介入性超声诊断和治疗.ppt

介入性超声诊断与治疗,同济医院超声影像科李开艳,现代影像与穿刺活检技术的发展，能够在极其微创的条件下准确获取活检标本，实现过去只能通过创伤性手术或尸检才能达到的目的。实时超声显像所具有的独特的断面实时可视性，使其成为引导各种介入性操作的理想方法之一。,历史背景1880年Ehrich首次进行了经皮肝穿刺活检1961年Berlyne用A超对尸体肾脏进行定位和穿刺1967年Joyner用A型和M型超声仪对常规穿刺失败的胸腔积液进行穿刺1972年Goldberg、Holm分别独立研制出带有中心孔的穿刺探头，并用于腹部脏器的导向穿刺,仪器与设备,1、穿刺探头：形状各异，具代表性的是在线阵探头上制作一个“V”字形槽。,一、导向装置,专用穿刺探头,2、穿刺架固定部件：将导向部件与探头紧密固定导向部件：固定式、可调式针槽：备有数据不同内径的针槽或在导向部件上刻出一个槽沟，用一个夹具来调节针槽的口径。,穿刺架1：固定部件；2：导向部件；3：不同规格的针槽,小曲率半径凸阵探头（a）和相控阵探头（b）与穿刺适配器组合,大曲率半径探头与穿刺适配器组合,两种腔内探头与穿刺适配器组合,线阵探头导向徒手操作穿刺,二、针具1、针具的组成：针芯穿刺针针具针鞘附件,穿刺针尖端的各种形状,针芯前端的各种形状,针鞘前端的形状,2、穿刺针的规格：依据其外径标记如下表,穿刺针的直径规格,表中所列数字为国际通用穿刺针管的内径；国产针管壁稍厚，相应内径略小0.1mm,3、针具的分型：(1)依外径大小分粗针：外径1mm（19G，10号）细针：外径1mm(2)依临床用途分a.普通穿刺针：如PTC针。用于抽吸细胞学检查、含液病变的穿刺抽吸、药物注射等。b.导管针：用于含液病变的抽吸或留置引流、血管内或其他部位留置造影等。,导管针,c.多孔穿刺针：主要用于含液腔的抽吸。,d.组织活检针：为14-22G的两部件针，种类较多。,细胞抽吸针及其使用方法,Tru-cut针的结构及其操作示意图,Sure-cut活检针及其操作示意图,自动活检装置（自动活检枪）上方为活检长度固定式，下方为活检长度可调式,一次性活检枪,手动弹射活检针（a）及使用方法（b）,三、引流管1、引流管的种类胶管：橡胶、乳胶、硅胶；质软、壁厚、内腔小、不易塑型、强度高。塑料管：聚氧乙烯、聚乙烯等；柔韧、壁薄、内腔大、易塑型、强度差、不易高温消毒。,2、引流管的基本结构,管尖：壁薄而径细，紧贴于穿刺针或导丝上。管体：前端可制成不同形状或开侧孔。管尾：可连接注射器或引流装置。,3、引流管的规格,标准引流管规格（外径）,套管针,猪尾巴状引流管。A：引流管；B：套针；C：针蕊；D：引流管前端,球囊导管,扩张管和引流管。1：扩张管；2：引流管,Kerlan引流管。a.引流管；b.支撑管；c.真空导管,Ring-McLean引流管示意图。a.引流管；b.放大显示引流管前端结构,Hawkins引流管,Amplatz内涵管,胆道引流管。a.Mueller直胆道引流管；b.Ring胆道引流管,Cook-Cope胆系引流系统。a.引流管伸直状态；b.牵拉细丝后，引流管前段弯曲成袢；c.引导管,蕈状头引流管,Cook-Cope造瘘系统。1：扩张管；2：导丝；3：支撑管；4：引流管,4、引导钢丝,简称导丝，外层是由纤细不锈钢丝密卷绕成的弹性外鞘，其内包绕细钢丝芯，前端3-5cm无细钢丝芯。,四、器械的消毒灭菌,高温灭菌：金属器械液体浸泡：部分橡胶、塑料引流管等气体熏蒸：应用范围与浸泡法相似包裹隔离：主要用于不能多次熏蒸和浸泡的普通探头,五、引导装置、针具和引流管的临床选用原则,1、超声引导系统以能够显示清楚靶目标、穿刺径路和穿刺针为原则。2、针具和引流管的选择取决于穿刺或引流的目的、病变部位、深度、大小、组织特征等。(1)实性肿物细胞学检查尽量使用细针。(2)组织学活检粗、细针的选择应视组织性质而定,穿刺针可能通过空腔脏器时应选用细针。(3)用于引流目的时尽量选用粗引流管。,操作技术,一、超声引导穿刺的操作方法,1、间接方法：用于较大积液的抽吸或引流。2、徒手方法原则:a.有安全而距离较短的穿刺点和径路。b.有清晰的引导监视声窗，必须保持穿刺针在扫查断面内并与扫查断面平行。优点：操作中可分别移动穿刺针或探头。,徒手操作穿刺。.使用扇扫探头徒手导向穿刺；b.声像图显示穿刺针（箭头）准确进入靶目标,3、导向装置引导方法,原则：既能清楚显示靶目标，又能选择距离近而安全的径路。校准：应经常校准超声导向装置（包括穿刺探头或穿刺架）。,导向装置的校验。a.校验水槽；b.声像图显示引导线与穿刺针不重合；c.引导线与穿刺针重合。,二、彩色多普勒(CDFI)的应用,1、提高介入超声的安全性(1)在使用活检枪穿刺时，CDFI对准确估测射程内是否有大血管极有帮助。(2)各种炎性病变的穿刺诊断或治疗时，首先必须排除动脉瘤或动静脉瘘。,肾假性动脉瘤酷似肾囊肿。a.灰阶声像图显示为无回声区；b.彩色多普勒超声显示血流信号。,2、提高活检的敏感性和特异性病变血供丰富的区域，往往肿痛细胞生长旺盛，也是活检的最佳处。,3、有利针尖位置的准确判定CDFI可利用针具轻微抖动引起组织振动产生的伪彩信号来判断针尖的位置。,三、穿刺路径的选择,1、选择最短途径2、上腹部穿刺与胸膜腔3、胆管穿刺4、腹部穿刺与消化道5、腹膜后穿刺途径的选择,四、影响穿刺准确性的因素,1、穿刺针与导向器或引导针配置不当2、呼吸造成的移动3、穿刺造成的移动4、针尖形状的非对称性5、组织的阻力过大或不均衡,穿刺针潜行示意图。当穿刺针经过坚硬组织时，活检枪引发的高速进针可引起穿刺针弯曲和偏移。,五、穿刺针具的监视,1、尽可能增加穿刺途径与声束的夹角。2、徒手操作过程中可通过从正前方观察穿刺针与探头扫描平面是否平行，若二者不平行，应侧动探头以达平行。,确定穿刺针与扫查平面平行的方法。从探头扫查平面标记的正前上方看针体，使针体与探头正中线平行。,3、提高针尖位置显示率的方法,(1)轻弹针座，或以2-3mm的小幅度反复提插穿刺针。但切不可粗暴地推拉穿刺针，或企图在方向与角度不当的情况下在组织内强行移动穿刺针而指望对穿刺针进行校正。,(2)快速抽动针芯，但对多数活检针不能采用此方法。(2)使用彩色多普勒监视。(4)在允许的情况下，拔出针芯，向针内注入少量含微气泡的液体常能较清楚显示穿刺针的位置。,4、若显示穿刺针偏移，应将穿刺针退出到皮下，重新调整方向。,穿刺中校正穿刺方向的方法。1：声像图显示穿刺针偏离目标；2：将穿刺针退出到皮下，并校正进针角度；3：循预选路径进针,5、穿刺针与扫查平面不平行，会造成对针尖位置的错误判断，这种错觉可能使术者继续进针而造成其他部位的损伤。,穿刺针与扫查平面不平行造成对针尖位置的错误判断。由于针体AB段在声束内，声像图可以监视到针体ab段回声。BC段离开声束（潜行），声像图不能显示，而将b点误认为针尖回声；其特点为继续进针而声像图b点不动。,6、部分容积效应也常造成监视和引导失误。声像图所显示的组织图像，是厚度与声束宽度相等的一厚层组织回声的重叠图像。这可能造成声束内的针尖与其邻近组织在声像图上重叠显示，形成针尖在组织内的假象。,容积效应示意图。由于容积效应，尽管穿刺针未刺中靶目标（1）也会因重叠显示而造成与刺中靶目标（2）一样的声像图（3）造成穿刺导向失误,六、穿刺前的准备,1、操作者应清楚患者以前的超声、CT或其他影像学检查资料。2、介入医生必须明确施行介入性超声操作的临床原因和预期效果。3、在操作前一定要征得患者的同意，患者有知情权。4、患者凝血功能检查；有无麻药或其他相关药物过敏史。5、操作前超声检查。,临床应用及评价,一、细胞学检查,1、适应证与禁忌证超声检查能够显示的器官占位性病变，需要对其性质做出诊断者，原则上都是细针抽吸细胞学检查的适应症。主要禁忌是对凝血功能障碍的病人或可疑动脉瘤的病变穿刺。,2、器械的选择（1）导向装置：取决于使用的仪器条件。（2）穿刺针：20-23G带针芯的细针。,3、穿刺抽吸方法,（1）选用合适的体位，用普通探头选择进针部位和径路。（2）常规消毒、铺巾后，换用无菌的探头再次确定穿刺点、径路的深度。（3）局部麻醉。（4）必要时以尖刀片破皮或刺入引导针。（5）将穿刺针进入靶目标。（6）拔出针芯，保持负压下，将穿刺针急速小幅度上下提插。（7）减除负压，拔针推片。（8）95%酒精固定，甲苯胺蓝染色。,4、穿刺非抽吸技术与针吸细胞学检查相似，不同的是不连接注射器。,5、针吸细胞学检查的局限性标本量少，标本中组织学结构和细胞间基质大部分或完全丧失，对肿瘤的分类和分型不够准确。,二、组织学活检,1、适应证和禁忌证需要明确病变的组织病理学诊断，且其部位能被超声显示者，原则上均为超声引导穿刺组织学活检的适应证。,禁忌证：出血倾向、大量腹水、重度阻塞性黄疸、可疑动脉瘤、脏器表面的血管瘤。,特别注意（1）禁忌粗针穿过空腔脏器官。（2）对脾脏尽量避免粗针穿刺活检。（3）若射程内不能避开骨骼、大血管或空腔脏器，避免使用自动活检枪。（4）对因淤血而引起的明显的肝、脾肿大，应避免穿刺。,2、器械的选择一般的原则是在保证病理组织学检查需要的前提下，尽可能使用细针。,3、超声导向活检方法操作基本方法与针吸细胞学检查相似。目前所使用的活检针基本为前冲式的，首次进针至靶目标的边缘，而后在患者屏气状态下切取组织操作。整个活检动作应在数秒中连续快速完成，操作要求准确熟练。,4、注意事项：（1）对肝、脾穿刺时要经过一段正常组织，对胰腺穿刺要避免穿刺针经过正常组织和扩张的胰管。（2）肿块较大时,应选择其周边部分取材。（3）使用弹射活检枪时必须注意射程内的组织结构，并要留有余地。,5、并发症（1）出血：出血的原因主要是穿刺径路通过了较大的血管，其次是穿刺针的粗细选择不适当。（2）感染（3）肿瘤种植（4）其他：气胸、一过性迷走反射等。,三、腹部液性病变穿刺抽吸和置管引流,置管方法一步法：套管针法二步法：导丝导管法或称Seldinger技术,Seldinger技术。a.穿刺靶目标；b.拔出针芯；c.插入导丝；d.拔出针鞘；.扩张针道并插入鞘管；.插入导管或引流管,（一）盆腹部脓肿1、适应证：超声检查能够显示的盆腹部脓肿，抗生素治疗效果较差者，若有安全径路，均为适应证。小而多的脓肿可分次抽吸，较大的脓肿可置管引流。,2、禁忌证：有严重出血倾向、无安全径路、不能除外动脉瘤或血管瘤合并感染、脓肿早期尚未液化、恶性肿瘤合并感染。,3、术前准备：患者一般无需特殊准备，若经直肠穿刺者，手术前一天口服抗生素，穿刺前要清洁灌肠。据脓肿大小、部位及脓液粘稠度选择不同外径的穿刺针和引流管。,4、操作方法抽吸冲洗法：5%甲硝唑溶液或庆大霉素溶液冲洗。置管引流法：置管后冲洗引流，最后可靠固定引流管。,肝脓肿抽吸冲洗。a.超声导向下穿刺脓肿；b.抽吸和冲洗脓腔；c.1周后超声复查脓腔消失,肝脓肿穿刺置管引流。患者因外伤致肝破裂合并感染，形成肝脓肿。a.脓腔内置入猪尾引流管（箭头）；b.抽吸冲洗脓腔后留置引流管,5、注意事项:,a.膈下脓肿作穿刺要注意避免损伤横膈和肺。b.置管引流不能贯穿任何空腔脏器和实质性的非感染器官。c.对脓肿壁完整而一般冲洗治疗效果不佳者，可先行生理盐水冲洗抽净，最后注入无水乙醇，用量为原容量的1/4或1/3，保留5分钟后抽尽。d.留管期间应每天用生理盐水或抗生素冲洗脓腔2-3次。留置导管时间一般不超过半个月。,6、并发症：a.感染扩散；b.出血；c.气胸、脓胸；d.其他：肠穿孔、肠瘘等。,（二）囊肿介入性超声诊断与治疗,1、适应证诊断的适应证：(1)囊壁不规则、或有乳头状突起、或有囊腔内有异常回声，临床怀疑有恶性病变可能者。(2)超声及其他影像学方法无法判断其囊实质者。,治疗的适应证：,(1)直径大于5cm的单发或多发囊肿；(2)有明显临床症状；(3)囊肿合并感染；(4)有破裂或扭转危险的囊肿。,2、禁忌证:,(1)严重出血倾向；(2)无安全径路；(3)不能排除动脉瘤或血管瘤的囊性病变；(4)与胆道、泌尿道相通的囊肿；(5)多囊肾、多囊肝一般不做硬化治疗。,3、术前准备：,(1)对肝、肾囊肿穿刺前应查肝、肾功能；(2)胰腺囊肿穿刺前应禁食8-12小时；(3)选择18-20G针具；(4)硬化剂一般选用无水乙醇，用量为囊肿液容量的1/5-1/2，以1/4最佳。,4、操作方法及注意事项：,(1)穿刺胰腺时，禁忌经过正常胰腺组织；(2)穿刺比较深的囊肿，可通过胃肠道或肝脏进行；(3)注入硬化剂时，应确保穿刺针在囊内。不确定时可用少量生理盐水或利多卡因试验性注入；,(4)可疑囊腔与胆道、胰管或肾盂相通者，必要时可行线囊腔造影；(5)注意患者有无酒精过敏和注射量；(6)一般硬化治疗3-6个月后囊肿才会消失,6个月后不缩小者,可视为无效。,（三）经皮经肝胆管穿刺造影术（PTC）和置管引流术（PTCD）,、适应证PTC适应证：（）临床上已确定为梗阻性黄疸,但梗阻部位及原因不明,且胆管内径4mm以上者；（）肠道手术后无法施行ERCP或CRIP失败者。,PTCD适应证：,（）需要术前减压或姑息性胆道引流,胆管内径6mm以上；（）胆道梗阻合并化脓性胆管炎，须紧急胆道减压者。,、PTC或PTCD的禁忌证,（）严重的出血倾向及全身衰竭者；（）严重感染者只宜减压，不宜立即造影；（）肝前有腹水者；（）肝内胆管小于4mm，肝外胆管小于10mm者；（）不能配合穿刺者；（）碘过敏者不能经胆道造影。,、术前准备,（）黄疸严重者术前3天开始注射vitK；术前2天静脉滴注胆道排泄性抗生素；（）术前常规检查血常规、凝血功能；（）术前禁食8-12h；（）根据患者病情选择相应穿刺部位及径路。,、操作技术,（）穿刺点及径路的选择一般原则是:a.超声检查易显示该胆管,且距皮肤较近；b.切勿选择近肝门部的左右肝管或肝管，穿刺后很容易发生胆漏；c.穿刺径路无较大的血管和肿瘤；d.穿刺针与胆管长轴的夹角要适当，一般在60-70为宜。,（2）根据靶胆管所在位置和选择的穿刺点来确定病人体位，要尽量使穿刺点处于最高位置。,（3）超声导向经皮穿刺胆管的两种方法,a.使用引导针定向穿刺b.不使用引导针穿刺,（4）插管方法,a.套管针法b.Seldinger插管法,Seldinger法胆管穿刺置管引流并胆管造影示意图。a.穿刺成功后插入导丝；b.撤出穿刺针，留置导丝；c.循导丝插入引流管；d.撤出导丝留置引流管,穿刺针深度与胆管间角度对导丝插入影响示意图。a.穿刺进针时确认穿刺针尖斜面的