肌腱移位重建腕伸指功能.ppt

2019/12/6,1,2019/12/6,2,手术适应症,主要用于桡神经不可逆损伤，或神经损伤修复后其运动肌功能恢复不全，或前臂近段背侧有广泛的软组织损伤等病例。同时手的屈肌功能良好，被移位的肌肉肌力正常或接近正常（达4级）。,2019/12/6,3,桡神经解剖,桡神经来自后束，在腋动脉之后，于肩胛下肌大圆肌表面斜向后下，绕经肱骨后方桡神经沟至上臂外侧，沿肱三头肌外侧头下行，桡神经在腋部发出数支至肱三头肌，然后在肱肌与肱桡肌之间至肘前外侧，于肘上发出分支至肱桡肌和桡侧腕长伸肌，继之于肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间进入前臂，分成深浅两支，浅支与桡动脉伴行在肱桡肌深面，于桡骨茎突上5cm转向背侧，至手背桡侧及桡侧三个半手指皮肤，深支又称骨间背侧神经，在进入旋后肌之前发出分支至桡侧腕短伸肌，穿经旋后肌并于其下缘分成数支支配旋后肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、食指和小指固有伸肌、拇长展肌和拇长短伸肌。,2019/12/6,4,2019/12/6,5,损伤机制,桡神经在肱骨中下交界处紧贴肱骨，该处骨折所致的桡神经损伤最为常见，主要表现为伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍及手背桡侧和桡侧个半手指背面皮肤主要是手背虎口处皮肤麻木区，典型的畸形是垂腕；如为桡骨小头脱位或前臂背侧近端所致骨间背神经损伤，则桡侧腕长伸肌功能完好，伸腕功能基本正常，而仅有伸拇、伸指和手部感觉障碍。,2019/12/6,6,损伤原因,肱骨骨折；手术操作不慎；骨痂生长过多或桡骨头脱臼也可压迫桡神经。,2019/12/6,7,供肌的选择,移位肌腱的肌肉应具有适当的收缩力（4级）,移位后才能使肌腱滑动。移位肌腱本身的滑动范围则决定移位后肌腱的滑动范围。因此,肌力、肌肉的生物学特性决定移位后肌腱的功能。,2019/12/6,8,手及前臂常用肌肉的生物学指标,津下健哉报道：腕伸、屈肌的活动范围约是33mm，指伸肌约是50mm，指屈肌约为70mm。因此,将腕屈肌腱移位至指伸肌腱时,肯定不能使手指完全伸直。然而，在肌腱滑动的行程中，由于腕关节同时受到其它肌肉的控制作用，即由于腕关节位置变化所形成的腱固定效应作用于移位肌腱上的力，结果却能使手指完全伸直。,2019/12/6,9,手术方法,1960Boyes提出的肌腱移位组合方式：用旋前圆肌移位修复桡侧腕长、短伸肌，尺侧腕屈肌移位修复指总伸肌，掌长肌移位修复拇长伸肌。,2019/12/6,10,2019/12/6,11,2019/12/6,12,2019/12/6,13,2019/12/6,14,2019/12/6,15,2019/12/6,16,2019/12/6,17,2019/12/6,18,2019/12/6,19,2019/12/6,20,2019/12/6,21,2019/12/6,22,2019/12/6,23,2019/12/6,24,2019/12/6,25,本手术方法缺陷,尺侧腕屈肌是比桡侧腕屈肌更重要的腕屈肌，正常的腕关节功能运动轴是由桡背侧斜向尺掌侧，沿着使手背伸-桡偏至掌屈-尺偏的运动平面，尺侧腕屈肌施于手和前臂的作用力最强，移位后对屈腕的影响甚于桡侧腕屈肌。尺侧腕屈肌肌力过强，收缩滑程太短，难于充分的伸腕又伸指，尺侧腕伸肌为腕尺侧的主要稳定者，移位后失大于得，当桡神经损伤、尺侧腕伸肌瘫痪后，尺侧腕屈肌是唯一尺偏关节的肌肉，移位后可致腕桡偏畸形，尤其是当旋前圆肌移位于管桡偏运动的桡侧腕长、短伸肌腱后。,2019/12/6,26,其它手术方法,Boyes:旋前圆肌移位修复桡侧腕长、短伸肌，中指的指浅屈肌移位修复指总伸肌，小指的指浅屈肌移位修复拇长伸肌及示指伸肌，桡侧腕屈肌移位修复拇长展肌、拇短伸肌。,2019/12/6,27,其它手术方法,Starr,Brand和Tsuge:旋前圆肌移位修复桡侧腕短伸肌，桡侧腕屈肌移位指总伸肌，掌长肌移位修复拇长伸肌。,2019/12/6,28,2019/12/6,29,2019/12/6,30,2019/12/6,31,2019/12/6,32,2019/12/6,33,2019/12/6,34,疗效评定标准,积水潭医院手外科根据肌腱移位术的目的及原理,制定术后疗效的评定标准如下:(1)优:伸腕:可主动背伸4560度。伸屈指:腕关节背伸30度时各掌指关节主动伸直达0度位,腕关节在背伸010度位时,各指屈曲时指腹可触及远端掌横纹。(2)良:伸腕:主动背伸可达30度位。伸屈指:腕关节背伸10度位时各掌指关节主动伸直达0度位;腕关节在背伸1025度位时各指屈曲时指腹可触及远端掌横纹。(3)可:伸腕:主动背伸只能达到0度位。伸屈指:腕关节在0度位时各掌指关节可主动伸直达0度位;腕关节在背伸30度以上时,各指屈曲时指腹可触及远端掌横纹。(4)差:伸腕:主动背伸不能达到0度位。伸屈指:腕关节在屈曲10度位时才能使各掌指关节伸直到0度位;腕关节屈曲45度以上时各指才能充分屈曲。,2019/12/6,35,典型病例,患者，陆某某，男，32岁，一年半前因肱骨骨折钢板内固定术后在外院取内固定导致桡神经损伤，术后伸腕、伸指功能障碍。,2019/12/6,36,2019/12/6,37,2019/12/6,38,2019/12/6,39