穿透性胎盘.ppt

穿透性胎盘致子宫破裂病例分析,病史摘要,患者孙，女性，28岁，因“停经28+周，右下腹痛4天，加重1天”于2012-3-16日入院患者于5天前无明显诱因下出现下腹痛，以右下腹为主，去当地医院就诊，诊断为“阑尾炎”，予以抗炎解痉等对症支持治疗，症状未见明显缓解。昨日腹痛加剧，于3-16日凌晨急诊来我院就诊,病史摘要,入院查体：T：37.2，P：125次/分，R：19次/分，BP：114/64mmHg，神清，急性痛苦病容，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，心律齐，未及病理性杂音，腹膨隆，肝脾触诊不满意，右下腹有压痛，无反跳痛，无肌卫，宫底脐上2指，子宫张力较高，胎位横位，胎头浮，胎心：160次/分，无宫缩。移动性浊音阴性，双下肢无水肿,实验室检查-血常规,实验室检查,血生化：ALB:338/LGUC:7.67mmol/LGPT:41U/L血淀酶:48u/LK:3.91mmol/LTP:68.5g/L凝血功能：PT:12.7APTT:28.5纤维蛋白原：4.26D二聚体：892血型：A型，RH阴性,超声检查,B超：肝脏、脾脏未见明显异常，胰腺显示欠清，胆囊大小正常，肝肾隐窝、脾肾隐窝及子宫右下方均可见液性暗区，右下腹处较大深度约1.5cm胎儿子宫B超：胎动、胎心可见，胎盘以子宫右前壁及宫底处偏右为主，较厚处约4.5cm，回声欠均。右上宫区胎盘附着处局部未见明确子宫肌层。结论：宫内单活胎，腹腔积液，胎盘回声改变：子宫破裂待排,超声图,超声图,超声图,诊疗经过,患者在我院急诊抢救室诊治过程中，血常规检查提示血色素进行性下降（101g/L降至88g/L）B超提示腹腔积液（5-9cm），于超声引导下行腹腔穿刺术，穿刺抽出不凝血性腹水，常规检查：李凡他试验：痕迹；有核细胞计数：256/ul；淋巴细胞：17%；中性粒细胞：83%。急诊收治产科,入院诊断,孕3产1孕28+周横位待产穿透性胎盘植入？子宫不全破裂？RH阴性血,剖腹探查,进腹探查：腹腔内血性液体约1000ml，子宫如孕6+月大小，下段未形成，宫底右前壁可见直径约2cm破口，表面胎盘样组织。活动性出血行低颈子宫下段剖宫产术，切口下方见胎盘组织，胎儿横位，足牵引分娩一男性活婴，体重1240g，Apgar评分1分钟7分，5分钟8分，10分钟8分，转新生儿科进一步治疗探查见胎盘位于子宫前壁，下缘接近子宫内口，右侧胎盘植入、穿透子宫肌层，植入面积较大与家属商量后行子宫次切术,诊疗经过,行子宫次切术，留置腹腔引流管一根手术经过顺利，术时共出血约2000ml，输红细胞悬液700ml，血浆180ml，尿量300ml，尿色清术后一般生命体征平稳，BP：120/71mmHg，P：100次/分,呼吸20次/分术后予头孢曲松钠针（罗氏芬）2.0一/日+灭滴灵针0.5二/日静滴抗炎治疗术后6天痊愈出院，早产儿继续在新生儿科治疗,出院诊断,孕3产2孕28+周横位难产活婴穿透性胎盘植入子宫不全破裂边缘性前置胎盘RH阴性血早产早产儿,病理报告,次切子宫+胎盘切除标本胎盘大小约982cm，部分绒毛间质纤维蛋白沉积，个别钙化。局灶胎盘浸润至子宫肌层，小区至深肌层近浆膜层处,思考,妊娠期腹痛的鉴别腹腔积液的鉴别胎盘植入的诊断子宫破裂的诊断处理,穿透性胎盘植入的原因,子宫内膜发育不良：底蜕膜发育不全，使底蜕膜部分性或完全性缺失，为获取足够的血液供应胎盘组织，从底蜕膜发育不全处深入子宫肌层，甚至穿透肌层达浆膜层工流产及其他官腔操作可引起子宫肌层及内膜损伤，使血供减少，造成内膜发育缺陷，而使胎盘植入、穿透肌层达浆膜层发生于孕早期胎盘植入，胎盘植入处子宫肌层薄弱，宫内压力增加时，变薄的宫壁承受不了不断增加的压力而破裂，破口位于胎盘附着部最薄弱处,植入性胎盘危险因素,子宫内膜损伤:有子宫手术史(如剖宫产、子宫肌瘤剥出、刮宫次数多或过度刮宫等)，尤其伴有感染，则再次妊娠易发生胎盘植人胎盘附着部位异常:如胎盘附着于子宫下段，特别是有剖宫产史、此次妊娠时胎盘附着于切口，称为凶险型前置胎盘，更加容易发生胎盘植人高龄孕妇,年龄35岁者，发生胎盘植人的几率增高多产孕妇年龄办3岁和前置胎盘是胎盘植人的两个独立高危因素,穿透性胎盘在出现腹腔出血前均无明显的临床表现首发症状为腹痛，腹痛开始部位与子宫破裂部位相符病情发展不迅速，为持续性的腹部隐痛进行性加重，可伴有恶心呕吐等症状早期产科没有特异性体征，腹部有压痛,临床表现,胎盘后方子宫壁肌层低回声带变薄、消失和不规则的浆膜层彩色多普勒显示：超声隐窝内血流丰富，宫旁血管充血，子宫动脉阻力降低，正常胎盘后方子宫肌层内弓状动脉血流中断消失胎盘后间隙消失腹腔积液,超声表现,MRI能清晰显示胎盘结构及与子宫肌层的关系，对胎盘植入至肌层甚至穿透可以明确诊断，对后壁胎盘及前中下壁胎盘的胎盘粘连也有较好的诊断价值尽管T2序列能较好的显示出胎盘与子宫肌层的信号差别，可以分辨3级绒毛结构。但对胎盘位于子宫前上壁的患者，T2矢状位仍显示欠佳胎盘植入MRI征象：1子宫下端膨隆不齐2子宫肌层内信号不均3肌层内黑条带,MRI,其他辅助检查,MBI可以发现子宫壁变薄，诊断植入性胎盘及类型,预测近期发生出血可能母血清异常增高的甲胎蛋白（AFP）：排除胎儿畸形及胎盘内出血肌酸激酶有不能解释的升高：滋养细胞入侵子宫肌层并破坏肌细胞,鉴别诊断,肝、脾破裂出血妊娠期宫旁血管破裂出血妊娠合并阑尾炎胎盘早剥先兆早产,穿透性胎盘诊断与处理,由于穿透性胎盘一旦出现症状，