从肾天癸冲任胞宫轴论排卵障碍中医诊治教育.ppt

,主讲人:罗颂平博士，广东省珠江学者特聘教授广州中医药大学第一附院妇产科主任，博士生导师全国著名中医妇科学家罗元恺教授的学术继承人国务院学位委员会第5、6届中医学学科组成员中华中医药学会妇科分会候任主委国家重点学科带头人，国家级教学团队带头人全国模范教师，全国首届杰出女中医师广东省中医药学会常务理事兼妇科专委会主任委员,概述,肾-天癸-冲任-胞宫轴是女性生殖调节的核心素问上古天真论：女子七岁，肾气盛二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。肾气充盛，天癸按期而至，冲任通盛，胞宫定期藏泻，则可正常孕育,罗元恺教授从中医古籍研究入手，建构了肾-天癸-冲任-子宫轴的学说。并以此为理论架构，形成了中医妇科调经、助孕、安胎的基本思路。,孕育以肾气盛、天癸至，冲任脉通盛为前提男精壯，女经调为外候以真机（的候）期两精相搏为重要条件子宮出纳精气则成胎孕,肾-天癸-冲任-胞宮軸,肾,天癸,冲脉任脉,胞宫,肝,脾,心,肺,带脉,督脉,肾起主导作用。主藏精，为先天之本，元阴、元阳之宅，冲任之本促使天癸成熟。天癸促进生长、发育和生殖的阴精，月经产生的动力。随肾气的盛衰而“至”或“竭”，通过调节冲任而司生殖。冲任冲为血海，任主一身之阴经，并主胞胎在天癸作用下，任脉所司之阴精充沛，冲脉聚脏腑之血，并下注于胞宫。胞宫主月经与孕育，藏泻有期受肾、肝的藏泄调控、冲任督脉的调节，带脉的约束，血海定期满盈，月经按时来潮。,其他脏腑、经络的作用肝主藏血、疏泄肝肾精血互补，共司子宫藏泻脾主运化、统血，为后天之本脾肾先后天互生，源泉不竭心主血，通过胞脉联系子宫肺主气，朝百脉，调节气血之运行督脉主阳经，与任脉共同维系阴阳脉气的平衡带脉络胞而过，约束诸经及子宫,排卵障碍,在不孕症中约占25%西医病因病理下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱PCOS中枢性精神紧张、运动、厌食等因素垂体性垂体腺瘤、高PRL血症、希恩综合征卵巢性卵巢储备能力低下、卵巢早衰,促排卵方案克罗米酚（C.C.）LUFS：C.C.+HCGHMG+HCGrFSH+HCG降调节+超排卵（长方案）并发症OHSS多胎妊娠,辅助生育技术技术进步与隐忧,ART技术在近40年发展迅速。1978年第一例IVF-ET婴儿出生，标志着生殖医学技术进入新的纪元。2010年RobertG.Edwards获诺贝尔奖。目前已有逾500万“试管婴儿”诞生,ART技术人工授精：IUI（AIH/AID）体外受精（试管婴儿）：IVF+ET胞浆内注射精子：ICSI着床前诊断：PGD冷冻保存：Cryo-preservation,面临伦理学挑战：生育与性行为的分离对配子及胚胎进行人为操作单身女性、绝经妇女及同性家庭生育问题亲子关系的合法性没有植入的胚胎如何处理？,面临技术挑战：配子来源、保存与选择如何提高优质卵率、着床率？多胎的处理对子代的近期与远期影响：是否增加“胎源性疾病”的风险？,存在技术滥用的问题：适应症的选择患者的知情与抉择多次超排卵对卵巢功能的损害对于ART的思考生育不是都能计划的！适度、适量、适时普及生殖健康知识，减少生殖障碍,中医药治疗在调经-助孕-安胎方面具有特色与优势排卵障碍PCOS、POF着床障碍ART失败,排卵障碍的中医病机,阳虚命門火衰，失于温煦，气化无力肾虚阴虚精血不足，天癸不充肝气郁結疏泄失常，气机不暢，冲任失調痰湿内阻脾肾不足，痰湿内生，壅阻冲任气滞血瘀阻滯冲任，气血运行不畅,肾-天癸-冲任-胞宮軸,肾,天癸,冲脉任脉,胞宫,肝,脾,心,肺,带脉,督脉,瘀血,痰湿,以POF和PCOS为例：,POF肾虚，阴精耗损，天癸早竭卵巢储备低下天癸不充，不能按期而至PCOS肾、肝、脾功能失调痰、瘀阻滞冲任,1.卵巢储备低下,临床特点：35岁，月经量少血清FSHLH，或卵泡早期FSH10IU/LB超提示子宫内膜不足8mm促排卵治疗提示卵泡数目少，或卵泡不成熟中医证候：肾阴虚，肝肾阴虚,治法：滋养肾阴，填补精血方药：归肾丸加鹿角胶、阿胶、黄精、仙灵脾熟地、山茱萸、菟丝子、茯苓、枸杞子、当归、淮山药、炒杜仲中成药：胎宝胶囊、复方阿胶浆、左归丸膏方：滋肾毓麟膏,2.卵巢早衰(prematureovaryfailure,POF),临床特点：40iu/L，E2下降子宫内膜菲薄，卵巢体积缩小中医证候：肾阴虚、肝肾阴虚、心肾不交,治法：滋养肝肾，养血宁心方药：左归饮合二至丸加当归、鸡血藤、仙灵脾、珍珠母、五味子、酸枣仁熟地黄山茱萸山药枸杞茯苓炙甘草女贞子旱莲草闭经日久，宜配合人工周期，提高内膜反应性辅以饮食调养、情志疏导与生活指导,体会,“经水出诸肾”，肾阴枯竭则天癸不充，冲任不盛，经水不行当从源头论治，滋补真阴“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”肾阴渐复，则促进阴阳转化肾气充盛，才能推动生殖轴运行水不涵木，肝郁与肾虚互为因果气阴不足，血脉不行，肾虚与血瘀亦往往相兼出现治法须兼顾疏肝、活血,案例一,向某，女，26岁，首诊时间：2010年12月29日。主诉：月经后期10年，停经1年。16岁月经初潮，周期欠规律，25-120+天不等，经期2-7天，经量少，色暗红，无血块，无痛经。近年常用人工周期治疗。LMP：2010年8月24日（人工周期），烦躁，夜寐多梦，四肢欠温，带下少，性欲淡漠，小便频，大便2-3日一行。舌红，苔白，边有齿印，脉细。2010年12月30日查FSH：62.67IU/L，LH：17.33IU/L，E2：59pg/ml孕产史：G0P0（有生育要求）妇检：外阴正常，阴毛偏少，阴道通畅，分泌物少；宫颈光滑，偏小；宫体后倾，偏小，质中，活动可，无压痛；双附件未扪及包块，无压痛诊断：卵巢早衰。辨证：肾阴不足型。,治法：补肾填精，益气活血。方药：当归、川芎、香附各10g，熟地黄、赤芍、丹参、路路通、牛膝、白扁豆、苍术、郁金各15g，鸡血藤30g每日一剂，水煎服，14剂中成药：胎宝胶囊、复方阿胶浆。2011年1月12日二诊：LMP2011年1月9日，量少，色暗红，舌红边有齿印，苔白，脉弦。方药：熟地黄、山萸肉、枸杞子、山药、杜仲、郁金、丹参各15g，菟丝子20g，石菖蒲、佛手、广藿香各10g，鸡血藤30g。膏方：党参150g黄芪150g菟丝子300g山萸肉150g白术150g山药150g云茯苓120g熟地黄150g白芍150g当归100g黄精200g淫羊藿100g鸡血藤300g何首乌150g续断150g杜仲150g狗脊150g桑寄生200g覆盆子150g石斛100g女贞子150g广藿香100g丹参120g香附100g肉苁蓉200g另加阿胶150g西洋参150g红参100g蜂蜜300g黑枣100g,2011年6月22复查FSH：40.38IU/L，LH：11.77IU/L，E2：20pg/ml烦躁稍减，睡眠好转继续治疗，方药:熟地黄15g山萸肉15g菟丝子20g枸杞子15g山药15g巴戟15g鸡血藤30g郁金15g石菖蒲10g丹参15g淫羊藿10g女贞子15g。2011年11月15日就诊时月经仍不规律，经量少，但带下增加，舌质红,苔薄，脉细数。再次予以膏方：党参150g黄芪150g菟丝子300g山萸肉150g白术150g山药150g茯苓120g熟地黄150g白芍150g当归100g黄精200g淫羊藿100g鸡血藤300g何首乌150g续断150g杜仲150g狗脊150g桑寄生200g金樱子150g覆盆子150g石斛100g女贞子150g陈皮60g广藿香100g佛手100g丹参120g香附100g另加阿胶150g鹿角霜100g西洋参100g红参100g饴糖200g蜂蜜300g黑枣100g,2011年12月27日就诊时已有规律月经，月经量中，有血快,月经期5天，诉经前乳房胀痛，舌质红，边有齿痕，苔黄腻，脉弦细。方药：熟地黄15g酒萸肉15g菟丝子20枸杞子15g山药15g巴戟天15g鸡血藤30g郁金15g石菖蒲10g丹参15g制远志10g盐牛膝10g共14剂中成药：逍遥丸，龟鹿补肾丸。2012月2月29日,月经第2天复查FSH16.89IU/LLH1.80IU/LE249pg/ml。2012年4月11日复诊时已停经44天，自测尿HCG（+），B超提示宫内早孕约5+周。血-HCG63597IU/L，孕酮22.12ng/ml，雌二醇：944ng/ml。近期随访：孕24周，产检未见异常。,3、PCOS（多囊卵巢综合征）,ESHRE/ASRM标准（鹿特丹标准）：偶发排卵/无排卵；临床/生化指标提示高雄激素血症。临床表现包括痤疮、多毛；生化指标强调游离睾酮的临床意义；排除先天性肾上腺增生、分泌雄激素肿瘤和库欣氏综合征等。双侧卵巢多囊性改变：卵巢体积增大，各有10个2-8mm的小卵泡。符合两项即可诊断,中医证候：痰湿肥胖，多毛，胸闷气短，舌苔厚腻血瘀烦躁或抑郁，失眠，舌黯，脉弦或涩肝火消瘦，痤疮，烦躁易怒，舌红，苔黄肾虚面色晦黯，形寒肢冷，舌淡黯，脉沉迟兼杂证肝郁肾虚痰瘀互结,治则：标本兼顾，攻补兼施使肾-天癸-冲任-胞宫轴之枢机畅顺针对郁、痰、瘀疏肝通调气机逍遥丸健脾祛湿化痰陈夏六君丸活血化瘀通经血府逐瘀汤针对肾、肝、脾温肾养肝健脾，周期治疗罗氏促排卵汤熟地菟丝子附子巴戟当归枸杞子党参炙甘草,体会,PCOS是临床常见病，青春期、育龄期均有较高的发生率。与社会、生活因素有密切关系。多有偏嗜辛辣或甘肥厚腻、经常熬夜、精神紧张、缺乏运动等问题防治应从青春期开始：饮食均衡、作息规律、适当运动素问上古天真论:“志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各得其欲，皆得所愿。故美其食，任其服，乐其俗，高下不相慕。嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心，不惧于物，故合乎道。”,PCOS的中医证候以实证多见，或虚实夹杂青春期以调经为主，逐步建立周期育龄期则调经促排卵以助孕，孕后积极安胎治疗期间，配合BBT、B超卵泡监测、内膜监测，注意盆腔血流情况，宏观辨证与微观辨证相结合如发生LUFS（滤泡黄素化），可配合针灸治疗如发生崩漏、经期延长，应注意内膜病变远期有代谢紊乱、心血管疾患的倾向,罗元恺医案,王某，女，32岁，1976年4月5日初诊。主诉：结婚4年多未孕。平素月经不调，周期3550天，量中，末次月经3月10日。经期少腹胀痛，腰酸。足毛较多。在北京某医院诊断为多囊性卵巢综合征，使用克罗米芬治疗，未效。经广州孙逸仙纪念医院专家推介，寻求中医治疗。舌嫩红少苔，脉沉细。妇检：外阴发育正常，未产式，阴毛较粗而密，阴道可容二指，宫颈光滑，子宫大小正常，平位，左侧可扪及卵巢增大如荔枝样。诊断：月经后期；不孕症。,治法：补肾养血，行气调经。处方：菟丝子30克熟地20克当归15克川芎10克党参15克枳壳12克淮牛膝15克淫羊藿10克肉苁蓉15克杞子15克。嘱每次月经净后配服，留渣再煎，连服十剂。以上方为基础，选用乌药、香附、首乌、川楝子、白芍等适当加减