内科学胸部临床应用.ppt

第四节胸部病变影像诊断,CT检查适应证1肺内病变：CT密度分辨率高，无前后结构重叠，对小病变的发现及显示病变的细节方面优于X线胸片。2纵隔病变：可清楚显示病变的位置并根据密度初步定性。增强扫描可区分血管结构与肿大淋巴结及纵隔肿块。3大血管病变：CT诊断限度：1部分肺内结节性病变定性尚困难2除电子束CT外，一般不用于心脏病变的诊断,第四节胸部病变影像诊断,一；CT检查技术及方法（一）检查前准备（二）病人体位及呼吸控制（三）扫描条件及范围从肺尖至肋膈角，连续扫描层厚/层距=10mm。（四）局部薄层及放大扫描，高分辨率扫描在可疑部位或发现小病灶处改用35mm，薄层扫描，同时缩小FOV。,胸部病变影像诊断,一；CT检查技术及方法（五）造影增强扫描区分纵隔肿块与血管，复杂的大血管畸形或病变肿块合并肺不张时显示肿块的大小范围（六）窗宽与窗位肺窗：WW12001600WC-600-800纵隔窗：WW250500；WC3050,正常胸部肺窗：主动脉窗层面,支气管分叉层面,正常胸部肺窗：右主支气管分叉层面,左上叶舌段支气管层面,左中叶支气管开口层面,高分辨率CT扫描（HRCT）,正常胸部（纵隔窗）,正常胸部纵隔窗,正常胸部增强纵隔窗,正常胸部纵隔窗,第四节胸部病变影像诊断,MRI适应症1纵隔病变：2大血管病变：动脉瘤；夹层动脉瘤3心脏病变：先天性畸形；心肌病；缺血性心脏病4胸壁病变：5部分肺内病变：CT定性有困难者,胸部病变：肺癌,病理：按其发生的部位分中央型肺癌：发生于主支气管和叶支气管，占6070%。周围型肺癌：发生于段支气管开口以下，占3040%。,胸部病变：肺癌,CT诊断：中央型肺癌（原发灶及阻塞表现）1管壁增厚，管腔不规则（鼠尾状）狭窄或闭塞（管壁型）；管腔内见软组织肿块（管内型）2肺门或肺野内带软组织肿块，3管腔狭窄或闭塞，继发远端肺组织阻塞性肺炎、肺不张或局限性肺气肿。肺不张表现为呈肺段或肺叶分布的高密度阴影，边缘平直，肿块较大呈“反S”征,胸部病变：肺癌,CT诊断：共同CT表现1肺门纵隔淋巴结转移：呈软组织样等密度，单个或多个融合成分叶状，增强扫描轻中度强化2胸膜转移：胸腔积液，胸膜增厚、结节或肿块3骨转移：以肋骨最多见，其次是胸骨及椎体4远处转移：,中央型肺癌,中央型肺癌,左侧中央型肺癌并纵隔淋巴结转移,胸部病变：肺癌,CT诊断：周围型肺癌（结节灶）1肺内见不规则形高密度肿块影2软组织等密度均匀或不均匀（与肿瘤大小有关，有时可见空泡征），部分见钙化，增强后轻度强化。3肺窗上：短小毛刺胸膜凹陷征血管集束征4纵隔窗上：深分叶偏心空洞小棘状突起脐征,左上肺周围型鳞癌,左上肺腺癌（周围型）,左上肺小细胞肺癌并纵隔淋巴结转移,CT在肺癌诊断中的作用,优点：显示某些部位普通X线片难以显示的病灶，如肺尖，心后区，脊柱旁等显示胸膜受侵、纵隔淋巴结转移较直观肿瘤分期、手术方案制定及随诊显示血管与肿瘤的关系限度：CT值及CT密度不能鉴别肿瘤类型肺结节性病变定性诊断有时较难纵隔型肺癌与纵隔肿瘤鉴别较难,肺部病变：肺癌,MRI在肺癌的应用：表现特殊的肺癌：肺上沟瘤，纵隔型肺癌明确肿瘤与血管的关系，区分肿块与肺不张:MRCT显示纵隔、肺门淋巴结转移：MRCTMRI限度：对较肺内小结节的显示：MRCT显示气管的狭窄情况：MRCT显示周围型肺癌的特征：MRCT不作为肺癌常规的检查方法,肺部病变：肺癌,MR表现1肿块在T1WI呈等信号，与肌肉相仿；在T2WI呈高信号。2MR对显示肺门区肿块较清楚，易与血管相区别，并能区分肿块和远端不张肺组织，肺不张T1WI比肿块信号低；T2WI比肿块信号略高，内部常可见条索状低信号影（为血管或支气管）3MR显示管腔狭窄情况不如CT，4MR对短小毛刺胸膜凹陷征血管集束征等显示情况不如CT，可显示偏心空洞小棘状突起、脐征，深分叶等5MR显示纵隔、肺门淋巴结情况优于CT,右侧肺上沟癌,右下肺癌并阻塞性肺炎,右下肺癌并阻塞性肺炎,左侧周围型肺癌并双腋下淋巴结转移,周围型肺癌-横断T1WI,肺癌纵隔淋巴结转移并少量胸水,肺癌纵隔淋巴结转移并少量胸水,左侧支气管扩张,支气管扩张,肺炎CT诊断,右肺中叶肺炎呈片状不均匀高密度,双上肺浸润型肺结核,左上空洞型肺结核,右下肺结核球,陈旧性肺结核纤维化及结核球,播散型肺结核,结核性胸膜炎并积液,良恶性肺内结节的鉴别,四、纵隔病变,概述纵隔分区及各区常见肿瘤前纵隔：胸腺瘤，胸内甲状腺，畸胎瘤中纵隔：淋巴瘤，淋巴结转移，支气管囊肿后纵隔：神经源性肿瘤,纵隔病变：胸腺瘤,CT诊断：前纵隔最常见肿瘤，分为良性和恶性，50%病人出现重症肌无力1胸骨后大血管前方见类圆形或分叶状肿块，大小不等2肿瘤边界清楚，边缘规则，常偏于一侧生长3肿块呈软组织样等密度或略低密度，有时可见钙化或低密度囊变区4增强扫描肿瘤呈轻度强化,四、纵隔病变：胸腺瘤,CT诊断：侵袭性胸腺瘤（恶性胸腺瘤）1肿块边界极不规则，常见包绕血管生长，与血管间界限不清2肿瘤内部密度不均匀，常见不规则形低密度坏死区3增强扫描肿瘤强化较明显,胸腺瘤,胸腺瘤（恶性）,纵隔病变：胸腺瘤,MRI诊断1肿瘤内部MR信号多较均匀，T1WI呈中等或略低信号；T2WI呈中等略高信号2侵袭性胸腺瘤肿块边界极不规则，常见包绕血管生长，与血管间界限不清，MR显示肿瘤与血管之间关系要好于CT。肿瘤内部信号不均匀，T1WI肿瘤内常见不规则形低信号区，T2WI肿瘤呈混杂不均高信号3其余征象同CT,左前纵隔胸腺瘤,右前纵隔胸腺瘤,侵袭性胸腺瘤,四、纵隔病变：神经源性肿瘤,CT诊断1位于后纵隔脊柱两侧2形态规则，边界清楚，呈圆形/椭圆形或哑铃形3平扫多数为均匀等密度，有时可见囊变或坏死液化形成的低密度4增强扫描呈明显均匀强化，5部分可见椎间孔扩大（椎管内外），邻近骨质可见光滑压迹,纵隔病变：神经源性肿瘤,MRI诊断1位于后纵隔脊柱两侧,形态规则,边界清楚，呈圆形，椭圆形或哑铃形2平扫多数MR信号均匀,T1WI呈中等偏低信号,T2WI呈较高信号3增强扫描肿瘤明显呈均匀性强化4部分可见椎间孔扩大（椎管内外），邻近骨质可见光滑压迹,后纵隔神经源性肿瘤,T1WI,T2WI,后纵隔神经源性肿瘤,平扫,增强,椎管及后纵隔神经鞘瘤,T1WI,T2WI,椎管及后纵隔神经鞘瘤（增强）,纵隔病变：淋巴瘤,CT表现：1纵隔内单个或多组淋巴结肿大，部分融合成块，特点为常两侧对称，以气管旁和肺门区淋巴结肿大为主，2病灶呈圆形、椭圆形或不规则形，边缘清楚，软组织密度3增强后轻度强化4大血管受压、移位，气管受压变窄,淋巴瘤CT平扫与增强,纵隔病变：淋巴瘤,MRI诊断1两侧气管旁及肺门区淋巴结肿大，常两侧对称，特点为以两侧上纵隔气管旁淋巴结肿大为主，2肿大淋巴结边缘不清，部分融合呈“冰冻”状。3T1WI呈等信号，T2WI呈略高信号。增强扫描轻中度强化。4MRI有助于明确血管、气管受累及移位、狭窄情况,纵隔淋巴瘤MR,纵隔淋巴瘤T2WI男性，17岁,心脏大血管病变MR诊断,适应证：1先天性心血管畸形：能清楚显示其形态结构异常2缺血性心肌病：急慢性心肌梗死，心脏室外壁瘤等3心脏及心包肿瘤性疾病4心包病变：心包积液，缩窄性心包炎等5大血管病变：夹层动脉瘤，动脉瘤等6心脏瓣膜病变：二尖瓣/主动脉瓣狭窄或/关闭不全7心脏功能测定及心肌灌注情况研究,心脏大血管病变MR诊断,禁忌证：1带有心脏起搏器者为绝对禁忌证2做过心脏手术，局部有磁性金属异物或大血管手术有金属夹者3患有严重的心律失常者4严重心衰、心肺功能不全者5重症病人，需要进行心电监护者,心脏大血管病变：检查方法,一、心电门控技术消除心脏伪影获取不同时相的心脏影像，了解心脏功能在病人左前胸或左后背放置三个电极连接心电门控系统，利用心电图中的R波触发射频脉冲，保证信号采集与心脏运动同步。,心脏大血管病变：正常表现,1自旋回波序列：T1WI：心肌及大血管壁为等信号，腔内血流为无信号或低信号；T2WI对显示心肌缺血病变敏感2快速成像序列：正常流速和层流的血液：白色高信号静止的心壁或血管壁：中低信号二者形成强烈对比,正常心脏（横断面）,正常心脏MR表现（横断面）,正常心脏-垂直室间隔心室短轴像,正常心脏MR表现垂直室间隔左室长轴像,主动脉瘤,心脏大血管病变：主动脉瘤,MR诊断：夹层动脉瘤1主动脉增粗，其内可见线样影将动脉腔分成两个腔，多数真腔小，假腔宽大。2真腔血流较快，呈低信号；假腔血流较慢，呈不均匀高信号（血栓呈高信号，流动较快的血液仍呈低信号）3GRE，Cine-MRI真腔血流较快呈高信号，假腔血流较慢呈低等高混杂信号，有时可见内膜破口4假腔内血栓形成，SET1WI高信号，GRE/CineMRI较低信号,夹层动脉瘤(型）,夹层动脉瘤（型）,夹层动脉瘤,夹层动脉瘤,夹层动脉瘤,第五节消化系统CT、MRI诊断,（一）消化系统病变CT应用价值1CT适应征：腹腔内实质器官腹膜腔及腹膜后肿瘤性病变，血管性病变，其他（结石先天异常感染）2CT限度：粘膜及粘膜下部分炎症,消化系统CT诊断,（二）CT检查方法1检查前病人准备：禁食，口服造影剂1%3%检查前半小时500800ml，上床前再服200300ml全腹：清洁灌肠和保留灌肠2病人体位：仰卧，特殊情况俯卧或侧卧3扫描条件：层厚/层距=10mm4增强扫描：动态、双期、延迟,消化系统CT诊断,（三）正常CT表现肝脏:实质均匀等密度，血管分布走行均匀，密度略低，肝内胆管不显示平扫：肝脾肾增强：肝脾、肾动态增强表现：动脉期：20s腹主动脉及主要分支增强显著，门腔静脉未显影，肝实质无强化静脉期：60s主动脉与腔静脉密度趋向一致，肝实质开始强化平衡期：2m左右，肝实质密度与静脉相当。,消化系统CT诊断,（三）正常CT表现胆囊：内部均匀低密度，壁薄，长条形或圆形大小：纵径710cm，横经24cm胆总管：位于门静脉前外方，直径小于10mm胰腺：界限清楚，形态规则，密度均匀，钩突呈三角形脾脏：低于肝脏密度，厚度小于4cm，长径小于5个肋单元腹膜后：血管周围间隙清晰,正常腹部平扫,正常腹部平扫,正常腹部平扫,正常肝脏CT表现,正常肝脏CT表现,消化系统MRI诊断,（四）、MRI检查方法1检查前准备：屏气成像，训练呼吸2线圈选择：体部线圈3扫描方法：多层连续扫描，层厚58mm，间隔12mm；横断面/冠状面4序列选择：TSE/FISP/T1WI/T2WI脂肪抑制5增强扫描：,消化系统MRI诊断,（五）正常腹部MRI表现1肝实质：T1WI均匀等信号，略高于脾脏、肾T2WI均匀低信号，明显低于脾脏、肾2肝内血管：条状或点状无信号，分布均匀，走行规则3胆管：正常不显示4胆囊：T2WI呈均匀高信号；T1WI信号强度与内部成分有关，可为低、等、高信号5胰腺:T1WI均匀中等信号，与肝脏相近T2WI均匀低信号，等于或略高于肝脏,正常肝脏MRI-T1WI,正常肝脏MRI-T2WI（FISP序列）,正常肝脏MRI-T2WI（FISP序列）,正常肝脏增强动态MRA,肝脏病变：肝硬化,CT诊断1肝脏体积缩小，肝裂增宽，各叶比例失调，肝脏表面不光滑，呈扇贝状或波浪状2肝脏密度降低，等于或低于脾脏，可见等或略高密度的小结节3脾大：是常见的CT间接征象（60）4腹水：肝外围低密度影5静脉曲张，门静脉高压：脾门胃底肝门区见迂曲扩张血管,肝硬化,肝硬化食道静脉曲张,肝脏病变：肝硬化,MRI诊断1肝脏体积缩小，肝裂增宽，各叶比例失调，肝脏表面不光滑，呈扇贝状或波浪状2肝脏MR信号不均，再生结节在T1WI呈等信号，亦可为略高信号或低信号；在T2WI呈较低信号,增强后肝脏实质信号趋于均匀；3脾大4门静脉高压：脾门胃底肝门区见迂曲扩张血管，以及门静脉增粗等、5腹水:T1WI上呈低信号；T2WI呈高信号,肝硬化MRI表现:腹水及门静脉高压,肝脏病变：原发性肝癌,病理分型：巨块型：单个或多个融合而成，直径大5cm，周围常有子灶结节型：癌灶直径在3-5cm以内，可为单个或多个弥漫型：整个肝脏弥漫分布细小癌结节混合型：两种以上类型同时存在小肝癌：单个癌结直径小于cm，或多个癌结数目不超过个，其最大直径之和小于cm,肝脏病变：原发性肝癌,诊断肝脏体积增大变形，或局限性隆起，肝门变形移位肝内局限性或弥漫性低密度肿块，形态呈类圆形或不规则形肿块内部密度多数不均匀，中央液化坏死呈裂隙状更低密度区。少数可均匀（小肝癌或结节型）,肝脏病变：原发性肝癌,诊断4增强扫描：肿瘤“快进快出”动脉期癌灶强化（呈高密度），正常肝组织不强化（等密度）静脉期癌灶呈不均匀低密度，正常肝组织强化（高密度）6肝门及腹膜后淋巴结转移，甚至远处转移门静脉或下腔静脉癌栓形成，表现为血管增粗，增强后低密度充盈缺损或不强化肝硬化，腹水,肝右叶原发性肝癌,平扫,增强早期,增强晚期,原发性肝癌,原发性肝癌,原发性肝癌,原发性肝癌伴有门静脉癌栓形成及肝内转移,弥漫型肝癌-,MRI诊断1病灶在T1WI呈等信号或略低信号；T2WI呈较高信号2信号均匀与否与病变大小有关，病变较大时常见裂隙状液化坏死及囊变等，T1WI呈更低信号；T2WI呈明亮高信号3部分病变形态较规则（结节型），呈球型或类圆型，边缘清楚(可见假包膜T1WI/T2WI均为低信号)；部分呈侵润生长，形态不规则，边界不清楚,肝脏病变：原发性肝癌,肝脏病变：原发性肝癌,MRI诊断4增强扫描病变实性部分动脉期中度强化；呈“快进快出”改变5病变局部呈无血管区，周围结构受挤压变形移位6门脉或下腔静脉癌栓形成，表现为管腔增粗，腔内可见软组织肿块，T1WI较高信号，T2WI较低信号7肝硬化，腹水，腹膜后淋巴结转移等,肝右叶结节型肝癌（平扫）,肝右叶结节型肝癌（增强）,巨块型肝癌,原发性肝癌（巨块型）T2WI,巨块型肝癌,巨块型肝癌（增强）,肝硬化合并肝癌,肝硬化合并肝癌,肝脏病变：肝海绵状血管瘤,CT诊断1平扫肝内圆形或类圆形略低密度影，2肿瘤较小时内部密度均匀，边缘较清楚；肿瘤较大时内部密度可不均匀3增强扫描：“两快一长，早出晚归”早期病灶边缘出现火焰样或结节状强化，随着时间延迟，强化范围逐渐扩大，低密度区缩小，最后整个病灶变成均匀等密度4较大病灶时中央可残留低密度区,肝海绵状血管瘤,肝多发性血管瘤,肝脏病变：肝海绵状血管瘤,MRI诊断1病灶呈圆形或类圆形，形态较规则，边缘较清楚2在T1WI上肿瘤呈等或略低信号，T2WI呈明显高信号（灯泡征）；3当肿瘤较大时内部信号可能不均匀，与纤维斑痕，钙化，出血或血栓形成有关4增强扫描早期病灶边缘出现火炬样或结节状强化，随着时间延迟，强化范围逐渐扩大，最后整个病灶变成均匀略高信号5较大病灶时中央可残留低信号不强化区，为纤维斑痕或钙化,肝海绵状血管瘤（平扫）,T1WI,T2WI,肝海绵状血管瘤增强早期,肝海绵状血管瘤-增强延迟,肝海绵状血管瘤,增强,T2WI,T1WI,肝脏病变：肝囊肿,CT、MRI表现：肝实质内圆形边界清楚壁薄而光滑的液性均匀低密度影，CT值520H。T1WI均匀低信号，T2WI明亮高信号增强扫描病灶无强化多发性囊性病灶几呼呈相互融合，或合并多囊肾时，为先天性多囊肝,多囊肝、多囊肾,单纯性肝囊肿MRI表现,T1WI,T2WI,单纯性肝囊肿MRI表现,脊柱和脊髓病变,一、适应证1椎管内肿瘤2椎骨肿瘤3脊椎退行性变和椎管狭窄症4脊椎及脊髓外伤5脊椎及脊髓炎症性病变6脊髓血管性病变7脊髓脱髓鞘疾病8脊椎及脊髓先天性畸形,正常腰椎CT横断面,正常腰椎CT横断面,正常腰椎MR表现,T2WI椎体皮质低信号松质中等偏高信号椎间盘周边纤维环低信号中央髓核呈高信号,正常腰椎MR表现,T1WI椎体：皮质低信号松质：中等偏高信号椎间盘：等信号髓核与纤维环分界不清,脊柱脊髓正常MR表现,正常颈椎MR表现,1脊椎序列2生理曲度3椎体信号T1WI等信号T2WI低信号,脊柱脊髓正常MR表现,4椎间盘T1WI等信号T2WI高信号5脊髓T1WI等信号T2WI低信号,脊椎病变：椎间盘突出,CT诊断1腰椎间盘向后局限性突出形成疝块，密度较高，有时可见钙化2硬膜外间隙两侧不对称，脂肪移位或消失3硬膜囊和神经根受压变形和移位4疝出髓核可在椎管内上下滑动，或形成游离碎片5同时可见真空现象及Schmorl结节,腰椎间盘突出,腰椎间盘突出,脊椎病变：椎间盘突出,（二）MRI诊断1腰椎间盘向后局限性突出形成疝块2T1WI突出椎间盘与邻近椎间盘信号相等T2WI信号较CSF及脂肪信号低3硬膜外间隙两侧不对称，脂肪移位或消失，硬膜囊和神经根受压变形和移位4疝出髓核可在椎管内上下滑动，或形成游离碎片5同时可见真空现象及Schmorl结节,颈椎间盘突出,腰椎间盘突出,腰椎间盘突出,椎管肿瘤MR诊断,椎管内肿瘤的分类髓内肿瘤室管膜瘤/星形细胞瘤髓外硬膜内肿瘤神经鞘瘤/脊膜瘤硬膜外肿瘤转移瘤/淋巴瘤,椎管肿瘤：髓内肿瘤,概述.占椎管内肿瘤的10-15%，以室管膜瘤和星形细胞瘤最多。.室管膜瘤为最常见，占髓内肿瘤的55-65%，常见于20-60岁，男性居多。发生于脊髓中央管以及脊髓终丝的室管膜细胞.星形细胞瘤占髓内肿瘤的30%，儿童比成人多见。起于脊髓星形细胞，呈膨胀性或浸润性生长，与正常脊髓无明显分界,椎管肿瘤：髓内肿瘤,（二）MRI诊断1病变脊髓均匀或梭形增粗，周围蛛网膜下腔变窄，可累及几个椎体节段2T1WI病变呈低信号，T2WI呈高信号，且信号不均匀，与正常脊髓分界不清3肿瘤由实性和囊性部分构成，囊性部分由肿瘤坏死液化和脊髓继发性空洞两部分组成，呈长T1及T2改变4增强扫描肿瘤实性部分有明显强化，囊性部分不强化，室管膜瘤常比星形细胞瘤强化明显,颈段脊髓内星形细胞瘤,颈段脊髓内星形细胞瘤,颈段脊髓内星形细胞瘤-增强扫描,脊髓内星形细胞瘤1,横断面,增强,髓内星形细胞瘤2,椎管肿瘤：髓外硬膜内肿瘤,概述为椎管内最常见的肿瘤，约占原发椎管内肿瘤的55%。以神经鞘瘤（又称雪旺氏细胞瘤）及脊膜瘤最常见，约占50%。神经鞘瘤为最常见的髓外硬膜内肿瘤，可发生于椎管内任何节段，以颈胸段最多。好发于20-50岁成年人。脊膜瘤的发病率为椎管内肿瘤的第二位，以30-70岁多发，女性明显多与男性。,椎管内肿瘤：髓外硬膜内肿瘤,病理：神经鞘瘤起源于神经