围手术期血液保护北京大学第四临床医学院.ppt

围手术期血液保护,北京大学第四临床医学院北京积水潭医院孙晓雄,一、概况,输血100年历史回顾,1900年Landsteiner发现ABO血型七十年代起成分输血八十年代起自身输血九十年代血液保护,血源性传染病,丙肝感染率427.9%AIDS免疫抑制,中华人民共和国献血法(1998年10月1日起施行)卫生部临床输血技术规范(2000年10月1日起施行)规范和指导科学、合理用血的基本法规,中华人民共和国献血法,第十六条第三款“国家鼓励临床用血新技术的研究和推广。”,临床输血技术规范,临床医生和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血。,临床输血技术规范,术前自身储血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医生负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等溶性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。,医疗机构临床用血管理办法（试行）卫生部文件1999年1月5日,对平诊患者和择期手术患者经治医师应当动员患者自身储血、自体输血，或者动员患者亲友献血。医疗机构要把上述工作情况作为评价医生个人工作业绩的重要考核内容。,三甲医院自体输血率要达到年用血量的20%三甲医院成分输血率要达到年用血量的70%,每年用血量,全国1000吨（相当于500万人次献血）北京60吨,随着临床大量用血的需要，输血基础研究及技术的深入，以及输血传播性疾病及其他并发症的发现。科学用血、合理用血和“血液保护”，已到了刻不容缓的阶段。,2000年4月7日世界卫生日（WordHealthDay）的主题是“血液安全，从我做起！”,二、血液保护bloodconservation,血液保护的概念减少出血成分输血合理血液稀释血液代用品科学合理用血自家献血回输失血,BloodConservationABC,AautologoustransfutionpredonationAcutnormovolemichemodilution(ANH)intraoperativebloodrecoverypostoperativebloodrecoveryBbloodanesthesiaCcontrolledhypotensioncontrollingbleeding,1.自身输血,缓解血源紧张避免血液传播的疾病避免异体血的免疫反应避免同种输血的差错事故,自身输血的种类,贮存式自身输血急性等容血液稀释(ANH)扩容性血液稀释(HHD)回收式自身输血,1)贮存式自身输血,术前一定时间采集患者自身的血液进行保存。在手术期间输用。,方法,血红蛋白110g/L手术前3-7天采血每次500ml（或自身容量的10%）两次采血间隔不少于3天采血前后可给予生血药物（铁剂、VitC、叶酸、重组人红细胞生成素）,贮存式自身输血的适应症,一般情况好，择期大手术孕妇严重输血反应史稀有血型为家庭成员供血边远地区,贮存式自身输血的禁忌症,可能患菌血症的病人肝功能不良严重心脏病贫血、出血及血压偏低者采血可能诱发疾病发作或加重献血后迟发性晕厥史,重组人红细胞生成素EryThropoietin（EPO）,激发红细胞系祖代分裂和分化，阻止细胞的程序化死亡。,应用指征：,预期失血25单位术前Hb10，13g/L选择性手术，24周。,方法,600IU/KgEPO4,252015105Day,EPO常与铁剂合用,须发挥骨髓生血的最大效应，保证血浆游离铁及转铁蛋白的饱和度每日摄铁100mg,2)急性等容血液稀释(acutenormovolemichemodilution,ANH),麻醉后，抽取一定量自身血，同时输入胶体液或等渗晶体液使血液适度稀释、Hct、减少术中血液有形成份丢失。,血液稀释的目标,Hct降至2730%，一般不25%Hb降至90100g/L血小板60109/L血容量维持正常或偏高,ANH时计算采血量,成人一般采500ml，Hct可下降4%按1520ml/Kg采血按公式计算可采血量=CV（Hct1-Hct2）/Hct1,血液稀释后机体的变化,血粘度降低，流速加快，心输出量增加血液携氧能力增加，Hct25%30%氧离曲线右移，利于氧向组织释放末梢灌注增加，组织获氧量增加血浆蛋白代偿刺激红细胞生成，Hct30%，需24周凝血因子不低于正常值的1/3，凝血功能有保证,对比ANH和PABD在矫形(THA)手术中的应用ANH或PABD均采血3U。两组术前Hct无差异(39.7比41.8),两组手术中异体血的应用无差异。结论ANH是安全的，在减少异体用血方面与PABD同样有效GoodmoughCT,etal.Transfusion2000,40(9):1054,不同程度血液稀释治疗时的氧供变化,氧供,氧供,DO,DO,2,2,CaO,2,（血氧含量）,HR,SaO,2,前负荷,心肌收缩力,后负荷,CO,（心排血量）,SI,Hb,HCT,CO,CaO,2,DO,2,30%,最佳,25,%,正常,20%,下降,血液稀释的意义,减少术中出血避免或减少异体输血节约血源，防止并发症,全身麻醉下机体耗氧下降30-50%,麻醉使中枢神经系统耗氧量减少肌松药使骨骼肌耗氧量减少全麻和肌松条件下的浅低温使全身耗氧量减少全麻下血液稀释更安全,血液稀释的禁忌症,严重不稳定心脏病贫血Hb80g/L，Hct28%低血容量休克严重低蛋白血症或肝肾功能不全凝血功能障碍,3)扩容性血液稀释（Hypervolemichemodilusion,HHD）,麻醉后，输入晶或胶体液，不抽血，容量增加，血液稀释。,优点,不抽血,方法簡便缺点扩容效力有限可能容量负荷过重,4)术中自体血回输,术中自体血回输的开展可以追溯到1917年Lookwood用于Banti病手术。1970年研制出非洗涤式回收式自身输血器ATS-100的应用。1974年全自动自身血液回收系统Cell-Saver产生。,“血液保护”的重要内容之一，就是要将术中失去的血尽可能收回来，以减少异体血输入。什么是最好的血？“自体血”。,浓缩红细胞回输滤过贮存分离清洗凝块、异物破碎红细胞抗凝药血小板、游离Hb,术中自体血回输的流程：,术野血,负压吸引,肝素盐水,自体血回收机的性能要求,实用性：快速安装、快速运行安全性：无菌耗材，空气探测，报警自动：全自动有效：95%清除率（血浆，碎片，游离Hb,肝素等）高效：红细胞损失20%高质：红细胞形态、活力正常,术野回收率,采集时的回收率：5070%的失血量洗涤时的回收率：8085%总回收率=0.60.8=50%的红细胞,术中自体血回收的注意事项,最好使用40m的血液过滤器充分抗凝回收的血液（500mlN.S中肝素1.5万u）尽量回收术野血，少用纱布吸引器负压不-200mmHg,术中自体血回输的应用范围,外伤出血：如大血管损伤、肝脾破裂、脊柱外伤。心脏、大血管手术骨科：脊柱、髋关节、下肢、上肢手术宫外孕破裂肝脾手术、门脉高压分流术神经外科手术器官移植,髋和膝关节大手术1785例术中血液回收1429（80%）回收血(平均)290ml术后血液回收1744（97.7%）回收血(平均)421ml输异体血131(7.3%)术后失血(平均)703ml需要异体输血的临床因素：术前Hb低、预防性应用肝素抗凝，手术范围广，ASA记分较高，并发疾患如冠心病。BorghiB,etal.BrJAnaesth1997,79:662-664,用于严重腹部外伤199219971235例术中血液回收，其中22例严重腹部创伤,男17，女5。平均范围年龄(岁)321678异体血(ml)4330018500自体血(ml)2391012867机械通气(d)6.8034ICU(d)9136住院(d)21.5561创伤评分28.5966自体血占全体输血量的1/3。HughesLG,etal.Anaesthesia2001,56;217,异位妊娠破裂（REP）作者总结多篇报道，认为：术中自体血回收是简便、有效和安全的方法。异位妊娠破裂时应首先考虑自体血回收。Selo-OjemeDo.EastAfrMedJ2001,78(9):465,腹主动脉破裂1例47岁,女性,腹主动脉破裂。应用CellSaver行术中自体血回收，未用异体血抢救成功。术后维持镇静和低温14h。采用常规的方法治疗贫血：铁剂、叶酸等，其血红蛋白逐渐回复。尽管术后患者Hb曾减至2.8g/dl,其恢复是顺利的。NamuraO,etal.SurgToday2001,31(10):912,用于前列腺切除术62例术中自体血回收(组1)与术前贮血(组2)（13U）101例比较。Hct组1组2术前42.739.6术后31.327.9P0.001异体输血(例)314P=0.04结果较之术前贮血，术中自体血回收的围术期Hb水平较高，异体血的需要较少。GrayCL,etal.Urology2001,58(5):740,颅缝早闭矫正术术中自体血回输，降低异体血的用量，对照组平均413ml降至317ml。DahmaniS,et.BJAnaesth2000;85(4):550-5,欧洲麻醉学会主席，法国巴黎大学贝隆教授,自身输血技术的完善和应用，可以减少医院至少三分之一以上的异体血用量。病人的术后并发症有效减少76%，住院时间缩短28%，术中和术后病人死亡率同比降低65%。此项数据是法国和德国十八个医疗中心三年的医院统计数据分析结果。,大量自体血回输的顾虑之一是凝血功能减退。对比观察发现，在一定范围内自体血回输是安全的，凝血功能未见明显改变与输异体血比较无显著差异。,我们曾对自体血回输的部分病例作了凝血功能和红细胞成分的检查，结果表明其质量是可靠的。,自体血为浓缩红细胞，血小板及凝血因子极少，故自体血回输在15002000ml以上，需要适当补充冻干血浆。,骨科手术，部分病例回收血中混有较多的脂肪。而目前的离心、清洗方法只能去除少部分。,将不急用的洗涤红细胞在输血袋内存放1020min，脂肪滴可在上面形成脂肪层而被弃除。也可在回输时通过白细胞过滤器将其大部清除。,自体血回输可能造成急性肾功能不全,可能与使用中游离血红蛋白的产生有关Klodell等调查了125名患者，其游离血红蛋白的浓度为19-304mg/dL（平均87.5mg/dL），发生急性肾功能不全患者的游离血红蛋白浓度,远高于未发生肾功不全者。,回收血禁忌症,血液流出血管外，超过6小时怀疑血液被细菌、粪便、羊水或消毒液污染怀疑血液含有癌细胞血液严重溶血,欧洲自体血液回输每年有300000例。-175000骨科手术(60%)-95000心血管手术(30%)-30000其它(10%),欧洲自体血液回输,美国自体血液回输每年约500000例。-300000例骨科(60%)-150000例心血管(30%)-50000例其它手术(10%),美国自体血液回输,我院自体血回收统计,(年)(例)(ml)19994432346272000611293989200170736028320028554514332003(9)71433594733301676279,1676279ml=8381人次献血,2001年自体血回收707例360283ml相当全院输血量19.1%相当骨科输血量26.5%,自开展以来，三千例的应用，至今没有一例因自体血回输导致病人严重不良反应的发生。,术中自体血回输必须严格掌握适应症。正确处理好临床需要和安全用血的关系。,节约用血的概念要普及到每一名医护人员。尤其是各手术科室的医生。,肿瘤患者输血的特殊性,输异体血，增加复发率Burrows总结122例结直肠癌围术期接受输血的患者，5年存活率复发率高。Lancet,1982.,输异体血，增加死亡率155例肿瘤患者回顾分析，接受输血的101例，死亡率64；未输血的54例，死亡率28。差异非常显著。MiliMed,1989.,输血导致肿瘤复发的机制,可能系特异性及非特异性免疫抑制作用单核巨噬细胞功能降低T淋巴细胞极其亚群受抑制NK细胞活性降低细胞因子IL-2减少,评价自体血回收和白细胞过滤器对去除肝癌细胞的作用。回收机为CobeBRAT2，SormSTAT-P，FreseniusCATS。洗后癌细胞浓度BRAT2较另二种较高。二倍洗液去除更多的肝癌细胞。但没有一种技术可以全部去除肝癌细胞。JonesCC,etal.JExtraCorporTechnol1999,31(4):169,Elias回顾了1968年2000年有关肿瘤患者术中采用血液回收方式的文献，并利用META方法分析指出回收血液中均发现肿瘤细胞统计学计算认为，这些患者的肿瘤播散与回收血无关,肿瘤患者的自体血回收是否安全目前仍有争议,肿瘤患者的自体血回收是否安全目前仍有争议,白细胞滤膜可大大减少回收血中肿瘤细胞的数量体外实验证实白细胞滤膜仅能除去75%的肝肿瘤细胞X射线的照射并不能杀死肿瘤细胞，但可以抑制其增殖活性,去白细胞输血技术,已知临床输血中，许多不良反应的原因是由异体白细胞引起。,去白细胞输血的临床意义,预防输血后非溶血性发热反应预防免疫性血小板功能抑制预防巨细胞病毒感染减轻免疫系统抑制减少移植体对宿主疾病降低手术后感染率降低肿瘤复发,术中自体血回输，仍有许多实际问题和研究工作需要开展。,自身输血的联合应用,术前自身贮血术中ANH术中血液回收术后自体血回收,2.血液麻醉,预防性应用抗纤溶药物（包括抑肽酶、止血芳酸和6-氨基己酸）凝血酶抑制剂（肝素）,抑制术中凝血。,抑制CPB凝血过程和“全身炎症反应”。保护血小板功能,减少术中、术后出血。,3.1控制性降压,在全身庥醉期间将病人的平均动脉压降低至5060mmHg。使手术野出血量相应减少保证重要脏器氧供,适应症,头颈