血栓与止血新.ppt

血栓与止血一般检查,中国医科大学附属盛京医院检验科吴丽娜,第四节血栓与止血一般检查,一、血栓与止血常用筛检试验二、血栓与止血常用筛检试验的临床医用,血液凝固：简称凝血，是凝血因子按一定顺序相继激活而生成凝血酶，最终使纤维蛋白原变为纤维蛋白的过程。生理情况下，凝血、抗凝血、纤溶系统相互作用、相互制约，并受神经-体液的调节，使血液在血管内流动。常用的血栓、止血、纤溶活性的筛查试验：BT、PLT、PT、APTT、Fg、TT、FDP、D-D。,概述,凝血分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶原激活物形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子。正常情况下，所有因子都处于无活性状态,激活纤溶系统,一、血栓与止血常用筛检试验,（一）出血时间（bleedingtime,BT）在特定条件下，皮肤小血管被刺破后，血液自行流出到自然停止的时间。【临床意义】1.BT延长：主要涉及血小板和血管壁的一期止血缺陷。（1）血小板数量异常：血小板减少症、原发性血小板增多症。（2）血小板功能缺陷：血小板无力症、巨大血小板综合征。（3）某些凝血因子缺乏。2.BT缩短：某些严重的血栓性疾病。,一、血栓与止血常用筛检试验,（二）凝血酶原时间（prothrombintime,PT）【定义】在体外模拟体内外源性凝血的全部条件，测定血液凝固所需的时间。PT是常用的外源性凝血途径和共同凝血途径的筛检指标之一。【检测原理】37条件下，在待检血浆中加入足量的组织凝血活酶（含组织因子、磷脂）和适量的钙离子，通过激活因子而启动外源性凝血途径，使乏血小板血浆凝固，从加钙离子到血浆开始凝固所需的时间,一、血栓与止血常用筛检试验,血液凝固仪PT测定方法与检测原理,一、血栓与止血常用筛检试验,【质量保证】1.检测前,一、血栓与止血常用筛检试验,【质量保证】2.检测中（1）组织凝血活酶的质量：a.来源：组织提取物（凝血活酶、组织因子和磷脂）重组组织因子+磷脂，对II、VII、X的灵敏度更高b.国际敏感指数（ISI）：ISI值越接近1.0，其灵敏度越高c.凝血活酶标准品：1976年：WHO人脑凝血活酶标准品（67/40）现在：（人脑或胎盘）组织提取物生理盐水制剂BCT/253（兔和兔-猴组织混合制剂）RBT/79复合凝血活酶国际参考品：组织提取物生理盐水制剂加入V、氯化钙、纤维蛋白原，如OBT/79,一、血栓与止血常用筛检试验,【质量保证】2.检测中（2）国际标准化比值（INR）：1985年，ICSH等发不了在口服抗凝剂监测中，推荐使用INR报告PT结果的文件，INR计算公式为：INR=（患者PT值/健康人平均PT值）ISI（3）正常对照值（4）室内质量控制3.检测后（1）PT的报告方式：PT：必须使用的方式，同时报告正常对照值INR：口服抗凝剂患者治疗监测时必须使用的报告方式（2）PT结果的审核与复查,一、血栓与止血常用筛检试验,【临床意义】1.PT延长：先天性因子、单独或联合缺乏和严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时）；获得性凝血因子缺乏，如严重肝病、Vitk缺乏症（影响、合成）；原发性纤溶亢进（如DIC后期）；血循环中存在抗凝物质，如口服抗凝剂等。2.PT缩短：先天性因子增多症；高凝状态和血栓性疾病；药物影响，如长期服用避孕药等。,一、血栓与止血常用筛检试验,（三）活化部分凝血活酶时间（APTT）【定义】在体外模拟体内内源性凝血的全部条件，测定血液凝固所需的时间，以反映内源性凝血因子、共同途径是否异常和血液中是否存在抗凝血物质。APTT是常用的内源性凝血途径和共同凝血途径的筛检指标之一。【检测原理】37条件下，在待检血浆中加入足量的活化接触因子激活剂（如白陶土）和部分凝血活酶（代替血小板磷脂），再加入适量的钙离子，通过激活因子而启动内源性凝血途径，使乏血小板血浆凝固，从加钙离子到血浆开始凝固所需的时间,一、血栓与止血常用筛检试验,（三）活化部分凝血活酶时间（APTT）【方法学评价】同PT。【质量保证】1.检测前：同PT。2.检测中：（1）激活剂：激活剂的质量对检测结果有很大的影响，应用高质量激活剂激活作用迅速，在一定程度上可消除接触激活造成的误差。（2）部分凝血活酶（磷脂）：可来源于人、动物或植物，主要源于兔脑组织（脑磷脂）。3.检测后：与PT试验相同。,一、血栓与止血常用筛检试验,（三）活化部分凝血活酶时间（APTT）【临床意义】1.APTT延长：、水平降低的甲、乙型血友病；部分血管性血友病；、严重缺乏，如严重肝脏疾病、维生素K缺乏症等；原发性或继发性纤溶亢进；口服抗凝剂，应用肝素等；血液循环中存在病理性抗凝物质。2.APTT缩短：高凝状态和血栓性疾病，如DIC高凝期、心梗、深静脉血栓形成等。【注意事项】APTT是检测内源性凝血因子是否缺乏的比较灵敏的试验，对、因子的灵敏度很高，能检出：C25%的轻型血友病；单一的活性增高可使APTT缩短，其结果则可能掩盖其他凝血因子缺乏。,一、血栓与止血常用筛检试验,（四）纤维蛋白原（Fibrinogen，Fg）纤维蛋白原由肝脏合成，是血浆中浓度最高的凝血因子，其浓度或功能异常均可导致凝血障碍，故Fg是出血性疾病与血栓性疾病诊治中常用的的筛检指标之一。【检测原理】Clauss法：WHO推荐，操作简单，结果可靠。即凝血酶法，再被检血浆中加入足量的凝血酶，血浆即凝固，其凝固时间与Fg浓度呈负相关，从国际标准品Fg参比血浆测定的标准曲线中可获得Fg浓度。PT衍生法：操作简单，成本低，但其灵敏度高，在Fg浓度异常时测定结果往往偏高，主要适用于健康人群或Fg浓度正常的人群。基于PT反应曲线差值来确定Fg浓度的方法。,一、血栓与止血常用筛检试验,（四）纤维蛋白原（Fibrinogen，Fg）【质量保证】1.保证结果的可靠性和准确性：（1）Fg参比血浆必须与待检血浆平行检测；（2）当Clauss法测定结果超出其检测线性时，通过增加稀释倍数获得准确结果。2.注意异常结果的复查：（1）当标本中存在异常Fg、FDP、肝素和类肝素抗凝物质时，Clauss法测定的Fg浓度可假性减低或测不出，此时需用PT衍生法进行复查；（2）PT衍生法结果可疑时，则采用Clauss法复查。,一、血栓与止血常用筛检试验,（四）纤维蛋白原（Fibrinogen，Fg）【临床意义】1.Fg增高：Fg是一种急性时相反应蛋白，在感染、炎症、外伤、恶性肿瘤、妊娠等情况下可增高；血栓前状态和血栓性疾病。2.Fg减低：（1）原发性纤维蛋白原减少或结构异常：低或无纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症；（2）继发性纤维蛋白原减少：DIC晚期、纤溶亢进、重症肝炎和肝硬化等。,一、血栓与止血常用筛检试验,（五）凝血酶时间（Thrombintime，TT）【定义】TT是反映血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白的筛检指标之一，TT延长主要反映Fg浓度减少或功能异常以及血液中存在相关的抗凝物质（肝素、类肝素等）。【检测原理】37条件下，在待检血浆中加入标准化凝血酶后，直接将血浆纤维蛋白原转变为纤维蛋白，使乏血小板血浆凝固，其凝固时间即为TT。,一、血栓与止血常用筛检试验,（五）凝血酶时间（Thrombintime，TT）【临床意义】1.TT延长：（1）低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症，其中更多见于获得性低纤维蛋白原血症。（2）肝素或类肝素抗凝物质，如肝素治疗、肿瘤和系统性红斑狼疮等。（3）原发性或继发性纤溶亢进时（如DIC），由于FDP增多对凝血酶有抑制作用，可导致TT延长。2.TT缩短：一般无临床意义。,一、血栓与止血常用筛检试验,（六）纤维蛋白（原）降解产物（FDP）FDP是Fg、可溶性纤维蛋白、纤维蛋白多聚体和交联纤维蛋白被纤溶酶降解的产物，血液中FDP浓度增高时体内纤溶亢进的标志，但是不能鉴别是原发性纤溶亢进还是继发性纤溶亢进。【检测原理】免疫比浊法：FDP与抗FDP抗体乳胶颗粒发生抗原抗体反应，产生凝集以致浊度增加，仪器通过测定浊度变化，并与标准曲线比较，求出FDP浓度。,一、血栓与止血常用筛检试验,（六）纤维蛋白（原）降解产物（FDP）【参考区间】阴性（5mg/L）【临床意义】FDP增高：见于原发性或继发性纤溶亢进，如DIC、肺栓塞、深静脉血栓形成、恶性肿瘤、肝脏疾病、器官移植排斥反应和溶栓治疗等。,一、血栓与止血常用筛检试验,（七）D-二聚体（D-dimer，D-D）D-D是交联纤维蛋白的降解产物之一，是继发性纤溶特有的代谢产物。【检测原理】免疫比浊法：D-D与抗D-D抗体乳胶颗粒发生抗原抗体反应，产生凝集以致浊度增加，仪器通过测定浊度变化，并与标准曲线比较，求出D-D浓度。,一、血栓与止血常用筛检试验,（七）D-二聚体（D-dimer，D-D）【参考区间】阴性（250g/L）【临床意义】健康人血液D-D浓度很低，而在血栓形成与继发性纤溶时D-D浓度显著增高，因此，D-D是DIC实验诊断中特异性较强的指标，并在排除血栓形成中有重要价值。1.DIC、深静脉血栓形成、肺栓塞、脑梗死、心肌梗死、严重肝脏疾病、慢性肾炎、急性白血病等D-D浓度增高；2.D-D是诊断深静脉血栓和肺栓塞的主要筛检指标之一，对临床上疑似深静脉血栓和肺栓塞，当D-D阴性时，可排除诊断；3.鉴别原发性和继发性纤溶亢进：继发性纤溶亢进D-D浓度增高，而原发性纤溶亢进D-D浓度正常。,二、血栓与止血常用筛检试验的临床应用,（一）止血缺陷筛检1.一期止血缺陷：是指血管壁和血小板缺陷所致的出血性疾病，常用的筛检试验有BT和PLT,二、血栓与止血常用筛检试验的临床应用,（一）止血缺陷筛检2.二期止血缺陷：是指凝血因子缺陷或存在病理性抗凝物质所致的出血性疾病，常用的筛检试验有PT和APTT。,二、血栓与止血常用筛检试验的临床应用,（一）止血缺陷筛检3.纤溶亢进性出血：是指纤维蛋白（原）等被纤溶酶降解所引起的出血，常用筛检指标有FDP、D-D。,二、血栓与止血常用筛检试验的临床应用,（二）DIC实验室诊断DIC是在许多疾病基础上，凝血及纤溶系统被激活，导致全身微血栓形成，凝血因子大量被消耗并继发纤溶亢进，引起全身性出血及微循环衰竭的临床综合征。,二、血栓与止血常用筛检试验的临床应用,（三）检测抗凝或溶栓治疗1.抗凝治疗监测：常用的监测指标为INR、APTT。INR