心律失常的院前急救处理.ppt

心律失常的院前急救处理,太原市中心医院心内科陈小平,处理原则,首先根据血流动力学不稳定-电复律稳定,对心律失常进行鉴别诊断针对性用药,阵发性心动过速的类型,房性心律失常阵发性房性心动过速心房扑动心房颤动房室结折返性心动过速房室折返性心动过速室性心动过速,心动过速与房室结无关,心动过速与房室结有关,心动过速与房室结无关,折返性心动过速的基础,房速,房颤,房扑,予激综合症,予激综合症,隐匿旁道,予激综合症,房室结折返,室早、室速,房性心动过速的心电图特点,心房扑动典型房扑心房率240-350次/分房波形态规整，II、III、avF导联P波倒置或直立非典型房扑心房率大于360次/分房波形态不规整，II、III、avF导联P波倒置或直立,房性心动过速的心电图特点,阵发性房性心动过速可以看到明显的P波P波的频率240次/分P-R间期大于或等于窦性心率下的P-R间期房室关系可呈文氏传导，但PP间期不变P-R间期小于窦性心率下的P-R间期时，需要与其它室上速鉴别,逆P,AVNRT,总结,房性心动过速的发生与维持不需要房室结的参与，心动过速时可出现文氏现象、2：1阻止、应用阻断或减慢房室结传导的药物或手法，可明确诊断房性心动过速的发生与维持不需要心室的参与，以比心动过速稍快的频率起搏心室，发现室房分离，有助于诊断,总结,由于房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速的前传支均沿房室结下传，因此QRS波的形态及时限无鉴别价值心动过速的频率、电交替现象无鉴别价值,总结,房室折返性心动过速的发生与维持需心房、心室、房室结的共同参与。逆行P波总在心室波之后，与QRS波之间有等电位线。逆行P波的识别：与窦性心率相比较，在ST段或T波上寻找高频电信号，因左侧旁道逆传激动首先激动左房，逆行P波在I、avL导联倒置，V1导联直立（或表现为高尖T波）。右侧旁道逆传激动首先激动右房，逆行P波在I、avL导联直立，V1导联倒置。,QRS波时限0.12秒QRS波频率140次/分,宽QRS心动过速的鉴别诊断,分类,室性心动过速-占80%经AVN前传伴束支传导阻滞或差异性传导的SVT-占15%经旁路(Kent或Mahaim)前传的SVT-占5%,利用心电图进行鉴别诊断的理论基础,首先根据心动过速时QRS波的宽度、方向对心动过速做出室上性及室性心动过速的鉴别，鉴别要点的根据：鉴别要点的根据是室速起源于心室肌，传导速度较慢，表现为QRS波的起始向量时限较长，室上性心动过速时限正常室上性心动过速电轴正常，室性心动过速多不正常无论是那一侧旁道，显性预激时V4-V6主波向上，不应有Q波,宽QRS心动过速的鉴别诊断BRUGADA流程图,VTVSSVT并差传或束支阻滞胸导无RS形VTR-S100msVT房室脱节VT符合图形特征VTSVT并差传或束支阻滞,VTVSSVT经旁道前传V4-V6负向波为主VTV2-V6有qR形VT房室脱节VT旁道前传,注：实线为“是”虚线为“否”,RS间期的测量方法,用快于心动过速的刺激频率（S1S1）夺获心室心动过速图形变窄正常化或变化较大室速心动过速图形无变化室上速伴束支阻滞,食道心电图的价值起搏左心房,室房1:1传导,S1S1刺激QRS无变化AVRT,宽QRS房室1:1关系,食道心电图的价值起搏左心房,宽QRS房室1:1关系,心房S1S1刺激QRS变窄正常化-室速,食道心电图的价值起搏左心房,心律失常治疗的目的,延长病人的生存时间提高病人的生活质量,抗心律失常药物的分类,I类延迟快速Na+通道Ia抑制0相除极速度,减慢传导,延长复极作用明显，延长动作电位时程Ib轻度抑制0相除极速度,缩短动作电位时程Ic明显抑制0相除极速度,不影响动作电位时程II类抑制交感神经(阻断作用)III类延长复极时间(复极延长作用)IV类钙拮抗剂(钙拮抗作用),Ia类广谱抗心律失常药物致心律失常副作用大Ib类窄谱抗心律失常药物室性心律失常(室早、室速)Ic类广谱抗心律失常药物致心律失常的副作用小,阻滞剂减慢房室结传导：终止室上速治疗与交感神经兴奋相关的的室性心律失常先天性长QT综合征MI后频发室早、非持续性室速二尖瓣脱垂合并室性心律失常运动诱发右室流出道室速心脏正常良性室早,III类药物-广谱的抗心律失常药物,胺碘酮心外的毒副作用索他洛尔心脏的毒副作用-心律失常住院使用,钙拮抗剂,房室结参与的心律失常室上速(AVNRTAVRT)控制房颤心室率(无房室旁路前传)与Ca离子内流有关的心律失常左室特发性室速QT正常短联律间期RonT室早起始的多形性室速禁忌症器质性心脏病的室速旁路前传的室上速,洋地黄类药物,适应症终止室上速减慢房性心律失常的心室率禁忌症旁道前传的房颤,抗心律失常药物的毒副作用,致(促)心律失常作用负性变力性作用脏器毒副作用其他毒副作用,抗心律失常药物的适应症,心律失常导致与心律失常直接相关的临床症状影响病人生活质量、工作能力心律失常存在直接或潜在导致或增加猝死风险,室上速治疗的药物的选择,房室结慢径快径/房室旁路快、慢径/房室旁路/心房肌腺苷(ATP)IA类IC类(心律平)洋地黄类IB类III类阻断剂钙拮抗剂,各种药物转复室上速,总转复率平均起效时间副作用心律平92.9-97%7分钟10%ATP80-90%2.5-40秒89%异搏定70-89%8.4分钟1%双异丙吡胺1%氟卡尼1%心律平1%胺碘酮53-83%/年0.4%,WPW合并房颤的治疗,血液动力学不好,或尚