急腹症.ppt

,浙江中医药大学影像教研室喻迎星,腹部急腹症,X线检查方法,普通检查：包括腹部平片与透视造影检查：钡剂或空气灌肠、钡餐、诊断性气腹、经皮经肝穿剌胆管造影、泌尿系统造影、选择性或超选择性血管造影CTMRI,正常X线表现,腹壁与盆壁胁腹线（flankstripe）在两侧胁腹壁内分，可见腹膜外脂肪影，上起第10肋骨外下端，向下延伸到髂凹而逐渐消失。肾周脂肪线。腰大肌、腰方肌、闭孔内肌、提肛门肌腹腔及盆腔的骨性支持结构及胸膜壁软组织。实质器官空腔器官,基本病变X线表现,腹腔积气（pneumoperitoneum)腹腔积液(peritonealfluidcollection)实质器官增大空腔器官积气、积液并管腔扩大小肠移位肠曲排列形式及活动度的变化腹内肿块影腹内高密度影腹壁异常下胸部异常,胃肠道穿孔常发生于溃疡、外伤、炎症及肿瘤。以胃、十二指肠溃疡穿孔最常见。依穿孔穿入腹腔内或腹膜后间隙而有不同的X线表现。穿孔穿入腹腔内时，主要出现气腹、腹液、腹脂线异常和麻痹性肠胀气等X线表现。,胃肠道穿孔与急性腹膜炎（perforationofgastro-intestinaltract）,游离气腹：某种病因导致腹膜腔内积气，且随体位改变而游动，该气体则称游离气体。胃、十二指肠球部及结肠穿孔后大都有游离气腹征象。小肠及阑尾，穿孔后很少有气腹出现。胃后壁溃疡穿孔，胃内气体可进入网膜囊。没有游离气腹征象并不能排除胃肠穿孔胃肠穿孔后，胃肠内容物，包括食物及消化液进入腹腔引起化学性和细菌性腹膜炎，产生腹液征象，相邻的胁腹脂线变模糊，使相邻的肠曲产生反应性淤积，甚至肠麻痹。从发病到出现X线征象，需要一定时间。除游离气腹征象出现较早外，其他征象的显示一般需6小时以上。因此，诊断时应考虑这一因素,单侧膈下游离气体,双侧膈下游离气体,腹股沟斜疝嵌顿并发胃肠道穿孔,气液腹,肠梗阻（intestinalobstruction）,肠梗阻分型：机械性肠梗阻(mechanicalintestinalobstruction)单纯性只有肠道通畅障碍，而无血循环障碍绞窄性肠梗阻同时伴有血循环障碍动力性肠梗阻麻痹性肠梗阻痉挛性肠梗阻肠道本身并无器质性病变血运性肠梗阻肠系膜动脉血栓形成或栓塞，有血循环障碍和肠肌运动功能失调。X线检查的主要目的是明确肠阻的类型,不同类型肠梗阻的X线表现及诊断,单纯性小肠梗阻梗阻发生后36小时可出现X线表现。梗阻近段肠曲胀气扩大。立位X平片、CT均可见肠内高低不等液面，胀气肠曲呈弓形，多发的液面呈梯状排列。肠壁和肠粘膜皱襞除非是慢性梗阻，一般无明显增厚。梗阻远侧肠曲无气或仅见少许气体，因而可根据胀气扩大肠曲所涉及的范围来估计肠梗阻的位置。,小肠梗阻（手术病史）,单纯性肠梗阻立位片可见扩大肠腔及气液平面；仰卧位片显示肠管形态及粘膜，得以区别出空回肠,空肠,回肠,立位及仰卧位均显示环行空肠黏膜（高位小肠梗阻）,绞窄性小肠梗阻(strangulatedintestinalobstructiong)常见病因有：扭转、内疝、套叠和粘连等系膜受累，肠曲活动被牵制。伸展受限，肠曲向某一固定部位聚集肠壁循环障碍而导致肠壁增厚，粘膜皱襞增粗，肠内积液、液面较高等改变闭袢性肠梗阻，还可见“假肿瘤”征绞窄性小肠梗阻后期，可合并腹腔积液，由于合并动力性因素，结肠和直肠可以充气。假性肿块又称“假肿瘤”征。是两端闭锁的绞窄肠段，即闭袢内充满大量液体的表现，密度较高，致使仰卧正位片上，呈肿块影像，而侧卧水平位照片上则在该块影的上部显示出一短小的液面，可与直正的实体性肿块区别不同病因所致绞窄性肠梗阻还具有一定的X线表现特点。,绞窄性肠梗阻-假肿瘤”征,“假肿瘤”征,腹壁疝绞窄性肠梗阻,肠套叠空气灌肠复位过程,结肠梗阻结肠梗阻导致近侧结肠积气扩大并积液。扩大的结肠位于腹部周围。乙状结肠扭转(volvulusofsigmoidcolon)是乙状结肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的梗阻。闭袢梗阻型即近端与远端各有一梗阻点。诊断大多可由平片作出，表现如下闭袢的乙状结肠曲明显扩大扩大的乙状结肠曲常呈马蹄铁状，其圆顶向上，两肢向下并拢而达盆腔，内含大量气体和液体乙状结肠曲的肠壁显影如三条纵行致密线，向下方梗阻点集中。钡灌肠，可见直肠乙状结肠交界处阻塞，上端逐渐尖削如鸟嘴状，这是乙状结肠扭转的特征性表现。,乙状结肠扭转,乙状结肠扭转,乙状结肠Ca致结肠梗阻,麻痹性梗阻(paralyticobstuction)常见病因包括急性腹膜炎、脓毒败血症、腹部术后、低血钾症、严重外伤或外伤性休克以及腹膜后间隙感染或血肿等。麻痹性肠梗阻，肠运动力减弱。透视下作短期间断观察，肠曲胀气程度及排列形式多无变化。肠曲胀气累及大肠与小肠，多呈中等度胀大，肠内气体多，液体少，致肠内液面较低，甚或肠内几乎全为气体。,麻痹性肠梗阻,肠系膜血管病变病理,【病理】肠系膜血管（上A、上V）血栓形成、栓塞和损伤肠系膜血管阻塞肠壁缺血缺氧引起肠管痉挛产生肠壁充血、水肿、出血、坏死、穿孔临床上表现为血运性肠梗阻肠腔内有气体和液体积留【临床】病人多主诉腹痛体征多不明显,肠系膜血管病变X线,【X线】发病开始缺少明显影像学征象X线表现与前述肠梗阻基本相同肠曲充气扩张：肠曲扩张范围与肠系膜上动脉的分布相一致；脾曲截断征受累肠管改变：受累肠曲管壁增厚、僵直、管腔变小肠壁坏死征象和门静脉积气：肠坏死后肠腔内气体可通过破口进入肠壁，并可进入血管顺流至门静脉内腹腔内积液,肠系膜血管病变CT,【CT】平扫具有一般肠梗阻的表现肠系膜上动脉充盈缺损肠系膜上静脉充盈缺损肠壁出现水肿增厚病变处肠壁不强化或强化明显减弱肠管扩张、积液肠系膜密度增高模糊发生急性小肠坏死时肠壁可见积气CTA：可直接显示肠系膜上动脉或上静脉主干较大分支内血栓，是诊断本病的最佳手段,肠系膜血管病变CT,肠系膜上动脉血栓形成继发绞窄性小肠梗阻X线腹部仰卧位平片（A）显示空肠扩张积气CT增强扫描（B，C）示右侧肠壁水肿增厚呈双层样改变（B，）,强化不明显，有腹水，肠系膜血管断面可见充盈缺损（C，）CTAMPR重建可见肠系膜上动脉起始段狭窄（D，）,肠系膜血管病变CT,肠系膜上动脉和腹腔干栓塞,肠系膜血管病变CT,肠系膜上静脉血栓形成,肠系膜血管病变CT,血运性肠梗阻肠系膜上动脉充盈缺损血运性肠梗阻肠系膜水肿（）及其分布区域肠壁水肿、增厚、僵直（,肠系膜血管病变CT,女，71岁，肠缺血A回肠末端环形肠壁增厚伴靶征(箭)B肠系膜上动脉充盈缺损（箭）,腹部外伤的影像学检查主要用于闭合性损伤。实质器官破裂腹部平片检查价值有限，仅有腹腔积液和脏器增大及周边界限不清等征象，诊断主要依靠超声和CT。空腔器官破裂，若累及腹腔内器官，胃肠内容物及出血进入腹腔，可出现腹腔积液及急性腹膜炎等征象。除空、回肠破裂外，一般均有游离气腹征象出现。若空腔器官破裂累及的是腹膜间器官并穿破入腹膜后间隙，肠内气体，肠内容物、出血进入腹膜后间隙，则可能显示腹膜后间