创伤患者院前急救.ppt

,创伤患者院前急救,2014年31昆明火车站暴恐袭击案,患者陈XX，男，44岁，因“高处坠下致伤全身多处30分钟”于2016年10月19日入院；患者30分钟前从高处坠下致伤全身多处，自觉疼痛，无昏迷、呕吐，无心悸、气促，无呕血、血便、血尿，呼我院出车接回；接诊时R34次/分，P130次/分，Bp85/46mmHg，神清，表情淡漠，查体不配合，头皮见血肿，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，胸廓无畸形压痛，双肺呼吸音对称，未闻湿啰音，心率130次/分，律齐，腹部未见伤口，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，骨盆无压痛，四肢未见畸形、异常活动、骨擦感。,病例资料,血常规：WBC15.34*109/L，HGB128g/L，PLT287*109/L；床边胸片：右下肺野少许渗出灶，双侧肋骨未见明显骨折征象；腹部B超：腹腔积液，双侧下腹部肠间絮状回声，考虑积血可能；入院后予吸氧、心电监护、深静脉穿刺、补液扩容抗休克、血管活性药物升压等治疗，腹腔穿刺抽出不凝血，患者血压持续下降，下降至50-70/30-40mmHg，予加强补液、输血，抢救过程中患者血氧下降，心跳减慢至停止，予气管插管呼吸机通气，心脏按压约1分钟心跳恢复，继续抢救并请相关科室会诊。,病例资料,病例资料,泌尿外科会诊记录：已停留尿管，尿管引流尿液清亮，腹腔穿刺出不凝血，超声提示肾挫裂伤，请示二值，指示意见如普外行剖腹探查，我科可上台协助探查后腹膜，请完善腹部CT检查；胸外科会诊记录：颈软，颈胸部未及皮下捻发感，左肺呼吸音清，右下肺呼吸音稍低，经右腋中线第8肋间穿刺抽出不凝血，经第6肋间置入胸管见少量暗红血性液流出，未见气泡溢出，水柱波动好，建议完善胸腹CT或B超检查，积极抗休克及手术探查；普外科会诊建议完善CTA检查，必要时剖腹手术探查。,怎么办？,四位主任决定立即行剖腹探查手术；手术名称：剖腹探查术+小肠部分切除术+肝破裂修补术+右胸腔闭式引流术；手术过程：术中探查发现小肠系膜破裂出血，肝S5段表面破裂出血，后腹膜血肿，腹腔大量积血，量4000ml。腹腔吸出血性液体，连续缝合破裂的肝脏，结扎并切除约120cm小肠及系膜，断端小肠行端端吻合，缝合小肠系膜裂孔，冲洗腹腔，彻底止血，关腹，手术过程顺利，术后转ICU治疗，后康复出院。,病例资料,相关概念,创伤：各种致伤因素作用下造成的人体组织损伤和功能障碍；多发伤：同一致伤因素作用下机体同时或相继遭受两种以上解剖部位或器官的较严重损伤；复合伤：是指两种或两种以上致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的伤害；基础创伤生命支持（BTLS）：针对创伤患者的现场急救或初期复苏处理，是专业或非专业人员进行的徒手抢救，包括通气、止血、包扎、固定、搬运、徒手心肺复苏等；高级创伤生命支持（ATLS）：由专门经过训练的人员在BTLS基础上，针对严重创伤患者，通过辅助设备、特殊技术和药物，进一步提供有效的呼吸循环支持，如气管插管、静脉输液、药物应用、胸腔穿刺引流等侵入性操作。,相关概念,创伤死亡3个高峰第1高峰伤后数秒至数分，现场死亡，占50%，严重的颅脑外伤、高位脊髓损伤、心脏主动脉或大血管破裂、呼吸道阻塞；第2高峰伤后数小时，早期死亡，占30%，脑、胸、腹内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折引起的大出血；第3高峰创伤24hr后，常伤后1-4周内，后期死亡，占10-20%，脏器并发症和感染并发症致死；急救关键时刻：白金10分钟、黄金1小时。,流行病学,全世界每年约120万人死于道路交通伤，即平均每天有近3300人死亡，受伤人数约为3000万-5000万，今后20年，道路交通伤死亡人数将增加65%左右，其中85%的死亡和90%的致残发生在中低收入国家；到2020年，道路交通伤害将成为全球疾病负担的第三位原因；,流行病学,1、下呼吸道感染2、腹泻病3、围产期疾病4、抑郁症5、缺血性心脏病6、脑血管疾病7、结核病8、麻疹9、道路交通伤害10、先天畸形,1、缺血性心脏病2、中风3、慢性阻塞性肺疾病4、下呼吸道感染5、肺癌6、艾滋病7、腹泻8、道路交通伤害9、糖尿病10、肺结核,1、缺血性心脏病2、抑郁症3、道路交通伤害4、脑血管疾病5、慢性阻塞性肺疾病6、下呼吸道感染7、结核病8、战争9、腹泻病10、艾滋病,2000年,2010年,2020年,创伤常见原因,交通伤,堕落伤,机械伤,锐器伤,跌伤,火器伤,交通伤；打架斗殴伤，包括钝器伤和锐器伤；坠落伤；工伤和其它。,我院创伤种类,创伤特点,现场条件艰苦，认为危重伤员院前处置没有实质意义，不如快点送入医院做手术，拉着就跑；急救距离、时间短，人手不够，没有检伤分类，来不及查体、做处理，更谈不上使用器械，一味快速后送；没有联络员，没有救护车调度员，病人都送到一个地方，交通混乱；每次事后均检讨，下次还是犯同样的错误；应急管理缺乏有效机制，没有固定队伍、先进装备，没有规范的训练计划，演习不能反应真实状况，管理欠缺。,现场创伤急救常见错误,抢救、延长伤者生命，为后续转运回医院进一步治疗赢得宝贵时机；减少出血，防治休克，是现场救护的基本任务；保护伤口，预防减少污染，减少出血，保护深部组织进一步损伤；固定骨折，减少神经、血管组织损伤，缓解疼痛；防止并发症；快速转运，最短时间将患者安全就近转运至有条件的医院。,创伤现场急救目的,确保急救人员和患者安全；评估现场情况，以确定是否需要其他部门协作，需要时电话求救；弄清损伤力学机制，树立整体意识，重点全面了解伤情，避免遗漏；运用初步评估路径确定威胁生命的损伤，先抢救生命；做好气道管理，通气支持；快速有效止血，抗休克治疗；优先包扎头部、胸部、腹部伤口，然后包扎四肢伤口；先固定颈部，维持脊柱制动直至固定在脊柱板上，然后固定四肢；严重创伤患者到达现场后10min内开始运转，就近转运至有诊治条件的医疗机构，转运途中保暖维持体温和静脉输液；危及生命的损伤得到控制排除后，询问病史、进行再次评估检查；整个操作迅速平稳，避免造成进一步损伤；佩戴个人防护用品，作好自我保护；先救命后治病，先重伤后轻伤，先分类再后送，先抢后救，抢中有救，相互配合，各司其责。,创伤现场急救原则,创伤现场急救流程,表明身份、现场评估,判断伤情，现场急救（心肺复苏、止血、包扎、固定、搬运）,电话呼救,选择救护场地，脱离危险环境,检伤分类,确定接收医院，患者转运交接,START检伤分类法,所有轻伤用绿色标记,START检伤分类法,按伤病员的临床症状和体征分为四类：（1）危重：危及生命者，如呼吸心跳骤停、窒息、严重中毒、严重外伤、大出血、休克等；（2）重症：伤情比危重轻，只要及时得到处理，一般不危及生命，如单纯性骨折、外伤出血、眼外伤等；（3）轻症：血压、呼吸、脉搏等基本生命体征正常，可步行，症状较轻，一般对症处理即可，如挫伤、擦伤等；（4）死亡：意识丧失、颈动脉搏动消失、心跳呼吸停止、瞳孔散大。,START检伤分类法,呼吸道灼伤、呼吸障碍、气道阻塞急危重症：心脏病、中风、中暑、中毒、体温过低或高热、癫痫持续状态、哮喘持续状态、产科急症昏迷颈椎骨折股骨骨折或无远端脉搏的骨折控制不住的严重出血头部受伤腹部开放性受伤，肠管脱出骨盆骨折眼部开放性创伤,国际救助优先原则,TOPPRIORITY,(第一优先),严重烧伤颈椎以下的脊柱受创中度失血或失血量少于1000ml头部严重受创但仍然清醒多处骨折背部受伤服用药物过量但情况还稳定,国际救助优先原则,2ndPRIORITY,(第二优先),可以行走的伤员一般骨折轻微创伤,国际救助优先原则,3ndPRIORITY,(第三优先),迅速判断伤员有无威胁生命的征象：ABCDEF原则Airway：呼吸道情况，气道是否通畅；Breath:呼吸情况，是否有通气不良、胸廓是否对称、呼吸音是否减弱，有无张力性气胸、开放性气胸及连枷胸；Circulation:循环情况，心率是否正常，是否有休克；Disabi1ity：神经系统情况；Exposure：充分暴露；Fracture：骨折情况,病情判断,气道（A）判断要点：1、患者能否讲话？2、胸腹部呼吸动作是否存在？3、是否有呼吸道杂音或喘鸣音？4、是否有呕吐、误吸？5、是否需建立稳定的人工气道？在保护颈椎前提下建立维持人工气道,病情判断,呼吸（B）判断要点：1、患者的“换气”是否足够？2、患者的“氧合”是否充分？如何评估：1、胸壁运动2、听诊呼吸音是否一致3、脉氧4、动脉血气,病情判断,循环（C）判断要点：1、有无脉搏？2、心率/心律如何？3、有无活动性出血？如何评估：1、意识水平2、皮肤颜色和温度3、动脉搏动、心率4、心电监护注意事项1、老年人代偿能力有限2、儿童和运动员3、服用药物的患者,病情判断,神经系统（D）快速神经科查体：1、意识状况？2、对语言和疼痛反应？3、瞳孔对光反射？GCS评分量表持续再评估,病情判断,暴露（E）需将患者彻底暴露1、彻底查体2、观察伤口，有时需剃头检查后马上为患者盖上被子1、防止低体温，保暖2、保护隐私,病情判断,骨折（F）判断要点：1、有无骨折？2、如何固定？如何评估：1、畸形2、反常活动3、骨擦感或骨擦音4、弹性固定,病情判断,迅速全面检查，判明有无致命伤，特别是隐蔽的致命伤，急诊医师牢记“CRASHPLAN”，以指导检查。Ccardiac（心脏）Rrespiration（呼吸）Aabdomen（腹部）Sspine（脊柱）Hhead（头部）Ppelvis（骨盆）Llimb（四肢）Aarteries（动脉）Nnerves（神经）,病情判断,创伤伤情再审定，多发伤是变化多端的动态损伤过程，一些隐蔽的损伤早期体征不明显，因此必须进行动态观察和再审定。腹膜后脏器损伤隐性大出血继发颅、胸、腹内出血,病情判断,伤情严重程度评分,院前评分,创伤指数(TraumaIndex,TI)创伤评分(TraumaScore,TS)改良创伤评分法(RevisedTraumaScore,RTS)院前分类指数(PrehospitalIndex,PHI)CRAMS记分法(Circulation，Respiration,Abdomen,MotorandSpeechScale,CRAMSScale)病伤严重度指数(IllnessInjurySeverityIndex,IISI)类选对照表(TriageCheckList，TC)类选指数(triageindex)类选记分法(TriageScore)现场类选标准(FieldTriageCriteria)急救员判定法(ParamedicJudgement，呼吸、收缩压和运动反应(PSM)PJ)院前类选示意图(PrehospitalTriageDecisionScheme)脉搏、呼吸、运动反应(PRM),创伤指数评分,创伤指数（TI）,结果：59分为轻伤；1016分为中度伤；17分为重伤。TI10分的伤员送往创伤中心或大医院。,2呼吸频率,4收缩血压,上述5项相加低于12分者生存率很低,GCS评分1415为5分1113为4分810为3分57为2分34为1分,2024为4分2535为3分35为2分10为1分无为0分,无为1分有为0分,90mmHg为4分7089mmHg为3分5069mmHg为2分049mmHg为1分无脉搏为0分,正常为2分延迟2秒以上为1分无为0分,创伤院前评分,创伤评分（TS）,5.毛细血管充盈,3呼吸困难,1昏迷评分,院前指数评分,PHI评分,结果：03分为轻伤；420分为重伤；若有胸腹穿透性损伤则在总分内另加4分。,CRMAS评分法,CRMAS评分,结果：总分910为轻伤，78为重伤，6分为极重度伤。,先救命，后辨病，病情紧急，缺乏临床资料，无法细致辨病，先处理威胁生命的情况，稳定生命体征；“四最”最大可能地稳定生命体征（救命），最大限度地保护脏器功能（保护器官），最全面地恢复肢体功能（恢复功能），最快速地获得辅助检查结果（获得证据）；先开枪，后瞄准判断、但不诊断，对症、但不对因，救命、但不治病；先“救人”，再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规。,创伤急救处理原则,识别对患者生命最具威胁的创伤气道梗阻：头部位置、出血、呕吐物、异物、外力压迫；呼吸停止：气胸、血胸、肺部损伤、颅脑损伤；循环障碍：大出血（体内/体外）、心脏损伤、心律失常；进行性颅内压增高：出血、肿块等。,创伤院前急救处理,治疗分类需要立即复苏的伤员：呼吸道阻塞，心搏骤停、中重度休克伤员应立即进行复苏；需要立即手术的伤员：有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏损伤（开放性气胸、张力性气胸、大量血胸、心包积血等），严重的内出血（腹腔内出血、进行性颅内血肿等）；第二批手术的伤员：包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤、胆道系统伤、泌尿系统伤，没窒息威胁的胸部伤，有进行性意识障碍的闭合颅脑损伤，四肢血管伤，上过止血带的肢体伤，需要清创的伤员。,创伤院前急救处理,紧急救治措施呼吸困难的伤员，立即清除口鼻腔分泌物和异物，气管内插管，或作气管切开术；未停止的活动性出血，根据情况采用填塞、钳夹或结扎止血；进行性意识障碍的颅脑穿透伤，用咬骨钳扩大颅骨孔排血，记录伤员的意识、瞳孔大小、对光反射等情况；开放性气胸作密封包扎，张力性气胸穿刺排气或闭式引流，大量血胸或心包积血穿刺排血或闭式引流，浮动胸壁包扎固定，严重纵隔气肿作切开排气；高度膀胱胀满不能自行排尿的伤员，导尿或作耻骨上膀胱穿刺排尿；给予适当的止痛剂。,创伤院前急救处理,止血包扎固定搬运变开放为闭合开放性气胸腹部开放性损伤,创伤院前急救处理,头部损伤处理要点病人平卧休息，解开领扣、裤带以利呼吸；全面检查头皮、眼、耳、鼻、口、面颌骨和颅内结构损伤，警惕颈椎骨折；畅通气道，昏迷者颈后仰，头偏向一侧或侧卧，防止窒息；呼吸心跳停止行心肺复苏紧急抢救；耳、鼻有溢液不要现场堵塞，以防颅内感染；迅速包扎伤口；迅速转运。,创伤院前急救处理,胸部损伤处理要点体检时注意是否存在气道梗阻、张力性气胸、开放性气胸、大量血胸、心脏压塞、连枷胸等威胁生命损伤；警惕主动脉破裂或夹层、气管支气管破裂、心脏挫伤、膈肌撕裂、食管穿孔、肺挫伤等隐匿性损伤；气道梗阻者清理畅通气道，保证氧供；胸壁伤口要立即包扎，开放性气胸用凡士林纱条或敷料封闭堵塞伤口，迅速送医院，张力性气胸立即穿刺减压；胸壁反常呼吸应加压包扎，临时固定。,创伤院前急救处理,腹部损伤处理要点患者平卧位，保持安静，避免不必要的搬动；禁食、禁水；无菌纱布或三角巾包扎伤口，有肠外露时用三角巾或纱布覆盖后加消毒换药碗扣在其上，然后包扎固定；迅速转送医院治疗。,创伤院前急救处理,特殊情况处理高空坠落伤通常头颅、胸、腹腔内脏组织器官发生广泛损伤，严重者当场死亡。对于耳鼻流液者，不要填塞止血，应伤侧向下侧卧以利引流，搬运时注意避免加重脊髓损伤；眼外伤化学烧伤予大量清水反复冲洗，眼球脱出不还纳，用大小合适的盖子消毒后，盖住伤眼并包扎，迅速送医院就诊，避免低头动作，防止眼内容物进一步脱出；异物插入伤不拔出或晃动异物，简单固定后立即送医院；完全离断的肢(指)体处理无需冲洗，使用无菌或清洁的布类包裹，放入塑料袋中，再放入保温桶等加盖的容器内，外围放置冰块保存。注意：断肢不能与冰块直接接触，以防冻伤，不要泡入酒精或盐水中，没条件低温保存时，仅用清洁物包裹速送即可；,创伤院前急救处理,现场急救一般要求在10分钟内完成，必须分秒必争；有大批伤员的事故现场，按先重后轻的顺序统一指挥后送至离事故现场最近且具有抢救条件的医院，保证合适的运送工具、合理的路线、畅通的通讯联络；对窒息、休克、心跳呼吸骤停等有生命危险的危重患者，应先予生命支持，病情相对稳定后再进行转运；暂无生命危险，但若不及时处理病情可能变化，可能出现严重并发症者，尽快现场处理后转运；后送途中，急救人员密切观察患者病情变化，随时给予相应治疗，与有关医院联系，报告伤情变化，以便医院做好抢救准备，到达医院后做好患者交接。,创伤院前急救转运,佛山市一急诊空中救援医疗队,创伤中心,创伤中心组成创伤中心医疗组急诊/创伤抢救室创伤手术室重症监护室创伤病房康复中心,创伤团队组成急诊科医师、护士创伤外科医师ICU医师、护士麻醉师放射科医生/技师安保人员,建立创伤现场急救急诊手术ICU监护创伤后康复一体化的创伤急救医疗模式；建立多学科合作，多团队参与，医、教、研全方位发展的创伤急救队伍；建立创伤院前急救院内绿色通道快速诊断快速急诊手术的急救流程；整合现有医疗、人力资源，建立区域大型创伤急救网络和创伤专业学术团体。,创伤中心,2014年2月，深圳35岁的IBM项目经理梁娅突然倒地，50分钟无人救助，最终去世；2016年6月，北京地铁6号线呼家楼站开往潞城方向站台上，34岁的天涯社区副主编金波突然晕倒，虽经现场旅客救治，但仍不幸逝世；2017年1月14日，广州地铁客村站一名男乘客突然倒地晕厥，心脏骤停，幸好现场广东省第二人民医院两名青年护士及时为他进行心肺复苏，救了他一命；2018年7月12日，佛山某麻醉科医生在厦门旅游救对心脏骤停老人进行施救，挽救了老人的生命。,案例,案例,2017年9月，沈阳的齐大妈因为眩晕不舒服到药店买药，药店值班的持有乡村医生执业证书的孙先生，帮齐大妈测量血压较高，并推荐硝酸甘油服用，其后齐大妈突然晕倒，孙先生随即上前以心脏骤停给予心肺复苏，不到2分钟，齐大妈就开始有反应，继之醒来；孙先生通知120和齐大妈的儿子到来，最终送到医院检查，齐大妈1.多侧多发肋骨骨折（12根肋骨骨折）；2.低钾血症；3.右肺挫伤。,案例,齐大妈觉得很受伤，将孙先生告上法庭，“因被告给药错在先，又在抢救过程中造成我受伤”，并造成经济损失，请求法院依法“判令被告承担全部赔偿责任”；齐大妈这个诉讼，引起网友谴责，有网友表示以后“真不能多事。”,案例,2015年1月1日杭州市院前医疗急救管理条例第三十条：公民发现急、危、重伤病员时可以拨打“120”电话呼救。鼓励经过培训取得合格证书、具备急救专业技能的公民对急、危、重伤病员按照操作规范实施紧急现场救护，其紧急现场救护行为受法律保护，不承担法律责任；2016年上海市人大常委会制定的上海市急救医疗服务条例正式实施。被称为“好人法”的这项法规率先提出社会急救免责，明确规定“紧急现场救护行为受法律保护，对患者造成损害的，不承担法律责任”。2017年3月1日北京市院前医疗急救服务条例第四十四条：单位和个人发现他人有医疗急救需要的，可以拨打急救呼叫电话，并提供必要帮助。鼓励具备医疗急救专业技能的个人在急救人员到达前，对急、危、重患者实施紧急现场救护，其紧急现场救护行为受法律保护。,地方条例,虽然多地鼓励社会力量参与急救，但明确提出施援者造成患者损害不需承担法律责任的仅上海一地。虽然“具备急救技能”在上海市急救医疗服务条例中多处出现，但并未明确何为“具备急救技能”。对此，上海市卫生和计划生育委员介绍，市民经过红十字会、院前急救机构及其他医疗机构培训后，一般可认定具备急救技能。培训主要包括心外按压、人工呼吸、止血、包扎等相关技能。条例目前对是否需要（急救资格）证书未作规定，不过实践中，市民经急救技能培训且考核合格后，相关培训机构会发放培训合格证书。,地方条例,2017年民革广东省委会提出了关于加强全省公众急救培训，出台“急救免责法”的建议的提案。提案指出，目前我省在应急救险方面存在着法律不健全、公众急救知识技能普及率低的问题，建议加强全省公众急救培训，出台“急救免责法”；至今佛山关于“急救免责”法规仍为空白。,地方条例,*民法总则草案四审稿第184条为：“因自愿实施紧急救助行为造成受助人损害的，救助人不承担民事责任，但是救助人因重大过失造成受助人不应有的重大损害的，承担适当的民事责任。”最终大会表决稿还是删除了审议稿中有关重大过失的条文，形成了我们如今看到的第184条。,中华人民共和国民法总则（2017）,国家法规,民法总则草案四审稿第184条修改原因：在危急情况下实施紧急救助行为本身就是一项存在巨大风险的行为，如对心搏骤停者进行心肺复苏，胸外按压很有可能造成患者胸骨骨折，而不进行急救又会贻误最佳抢救时机，4到6分钟后就可能造成患者脑和其他人体重要器官组织不可逆的损害、甚至死亡。对于这些危在旦夕的情形，再给救助者设置防止过失的门槛要求，过于苛刻。,国家法规,很多新闻报道常将民法总则第184条概括为“见义勇为不担责”其实第184条包含三层含义：第一，只有在紧急情况下自愿实施的见义勇为行为，不论救助者是否有过错、重大过失，如果造成了受助人损害的，一概不承担民事责任。第二，非紧急情况下的见义勇为行为，仍应受到民法正当防卫理论的约束，具体而言，在非紧急情况下，救助者仍可能基于过错或重大过失，对受助人承担相应的民事责任。第三，对受助人民事责任的免除，并不等于刑事责任的免除，如果救助超过了必要限度，甚至越过刑法的边界，造成了他人的损害伤亡，仍应受到刑法的规制。,国家法规,国家法规,我国每年突发心源性猝死人数