急性缺血性脑卒中治疗进.ppt

急性缺血性脑卒中治疗进展,卒中的分类,1、缺血性（“缺血性卒中”）（1）短暂性脑缺血发作（TIA）：24小时内症状、体征完全恢复正常（2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：1-3周后症状、体征完全恢复正常，也称小卒中（3）完全性卒中（completestroke，CS），症状、体征持续时间大于24小时，留有持久的后遗症2、出血性脑出血蛛网膜下腔出血,缺血性卒中定义与分类,定义：因为血液循环障碍（脑灌注不足或脑动脉梗阻）导致的神经功能突然受损。（1）短暂性脑缺血发作（TIA）：症状与体征持续时间小于24小时（2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：1-3周后，症状、体征恢复正常（3）完全性卒中（CS）：症状与体征持续时间大于24小时,重要性-流行病学,目前现状：缺血性卒中的发生率逐年上升（占卒中的85%），且有年轻化趋势危害大：高发病率、高患病率、高死亡率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆缺血性卒中防治的综合效益大：针对缺血性卒中危险因素，如高血压病、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟等的综合防治，为改善患者生活质量也大有益处,在我国，卒中是极其严重的问题,发病率:120180/10万人口每年新发病例:200万死亡率:80130/10万人口每年死亡病例:150万患病率:400700/10万人口全国脑卒中存活者:600700万无症状脑卒中是有症状的5倍,脑血管病造成的死亡日益攀升,脑卒中的三级预防,一级预防：主要在发病前控制脑卒中的病因和危险因素，又称根本性预防或病因预防。合理膳食，减少钠盐摄入，适当运动，控制体重，戒烟酒，防治高血压，预防心源性脑卒中，防治糖尿病，防治高脂血症。二级预防：又称“三早预防”，即早发现、早诊断、早治疗。是发病期所进行的防止或减缓疾病发展的主要措施。主要是针对已发生过短暂性脑缺血发作或发生轻型卒中在短期内（3周）完全恢复者，防止发生完全性卒中。以控制病情，预防并发症发生。,脑卒中的三级预防,三级预防：积极治疗，防止病情恶化，采取预防措施减少并发症，降低致残致死率，防止在复发。,缺血性卒中的治疗进展,脑卒中的规范化治疗,1.院前处理正确的识别脑卒中安全的转运病人2.急诊急救3.住院管理,院前处理,卒中的识别突然发作症状：既往少见的严重头痛、呕吐；老年人突然发生的头晕、眩晕神经功能缺损-高级皮层功能-运动功能-感觉功能,院前处理,缺血性卒中治疗时间窗静脉溶栓：3小时内，约11%到达动脉/静脉溶栓：6小时内，约21%到达院前处理的关键：缩短到院时间及时送至有条件的医院（有急诊CT、神经专业人员、DSA）,急诊处理,在循证医学的最高证据分析评价中目前有四种疗法对卒中有肯定的疗效,抗血小板治疗,抗凝治疗,卒中单元,溶栓治疗,目前认为对急性缺血性卒中最为有效的治疗方法，首先是卒中单元（StrokeUnit）其次是溶栓治疗。但是，绝大多数患者就诊时间已超过6h。因此，预防卒中比治疗更重要。,StrokeUnit,StrokeUnit工作人员包括：临床医生、专业护理、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。,住院期间治疗,溶栓治疗,溶栓治疗,溶栓治疗时间窗及用药美国及欧洲时间：3小时以内药物：重组组织型纤溶酶原激活物0.9mg/kg（r-tPA）中国时间:6小时以内(4.5小时)药物:UK100-150万单位r-tPA0.9mg/kg,溶栓治疗建议,对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗首选rtPA无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代发病36h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究,溶栓适应证,年龄1875岁发病在6h以内脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS722分）脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变患者或家属签署知情同意书,绝对禁忌症,TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者病史和体检符合蛛网膜下腔出血两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM在过去14天内有大手术和创伤活动性内出血7天内进行过动脉穿刺病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠,溶栓治疗时的注意事项,静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量50150mg/d不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管,基底动脉血栓形成溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗,溶栓引起脑出血的主要危险因素溶栓治疗距发病时间超过612小时溶栓治疗前CT已经明显大片脑梗塞未控制的高血压（BP180200/100mmHg）溶栓药剂量过大临床病情太重，NIH卒中评分37分（范围013分，正常0分）,溶栓治疗关键,1.时间窗的掌握可靠末次TIA发作时间或首次定位体征出现时间年龄？,溶栓治疗关键,2.血管条件的判断有无高血压，有多少年？有无糖尿病？年龄？,溶栓治疗关键,3.溶栓后再灌流组织条件的判断体征提示的阻塞血管大、小？有无TIA间期？两次发作间恢复是否完全？,溶栓治疗关键,4.栓子的结构判断有没有房颤？TCD和超声颈动脉情况有无肺栓塞或静脉血栓病史？有无高凝状态等。,溶栓治疗关键,5.药物剂量的选择年龄？体重和体形时间窗内的时间早晚UK、SK、tPA？,溶栓治疗关键-掌握适应症,时间窗：36小时内发病患者年龄：70岁以下(原则上)血压：收缩压180mmHg舒张压200mg/dl或10mmol/L时应使用胰岛素，但要防止发生低血糖控制体温在正常水平，体温38应给予物理或药物降温有吞咽困难患者应在病后23天插胃管，以维持营养和避免吸入性肺炎尽量用生理盐水来维持水和电解质平衡,缺血卒中不同时期治疗,正常人动脉压降低1.3Kpa(10mmHg)，则CBF减少2-7%。局部脑缺血后，缺血中心区的脑细胞在5-8分钟内发生不可逆性坏死。此时周边半暗带区尚有大量休眠神经元，这些神经细胞虽然丧失了功能，但他们的损伤是可逆性的，倘若能在3-6小时内获得再灌流，大部分神经元可获修复。,缺血卒中不同时期治疗,发病6-24h的治疗：由于组织破坏已达到细胞水平，血管再通会造成再灌流出血，因此不选择溶栓。用脱水药同时可应用神经保护剂（胞二磷胆碱、尼莫地平等）。,缺血卒中不同时期治疗,超过6小时，周边组织和侧枝循环仍需足够的血压来维持灌流，这样可以尽可能地使梗死面积达到最小限度。18小时后血栓开始自溶；,发病24-72h:此期脑水肿是主要矛盾，脱水应加强。甘露醇、甘油果糖交替使用。倘若患者在此期间来就医，建议暂时不用强扩容剂，防止出血。此期间是溶栓和抗凝后的出血好发时间，临床应该引起重视。,病人的体位平卧有助脑灌注。如无基底动脉