肝功能不全.ppt

第十六章肝功能不全,(Hepaticinsufficiency)中国医科大学病理生理教研室,目的要求,1掌握肝功能不全，肝功能衰竭，肝性脑病，肝肾综合征的概念及其英语词汇2掌握肝性脑病的发病机制3熟悉肝功能不全临床综合征的发生机制，熟悉肝性功能性肾功能衰竭的发病机制，熟悉肝性脑病的诱因4了解防治原则,第一节概述,一.肝脏疾病的常见病因和机制（一）生物学因素（二）理化性因素（三）遗传性因素（四）免疫性因素（五）营养性因素,二肝脏细胞与肝功能不全,肝功能不全(hepaticinsufficiency),肝实质细胞和枯否细胞损伤,肝功能衰竭(hepaticfailure),是指肝功能不全的晚期阶段，临床主要表现为肝性脑病与肾功能衰竭(肝肾综合征)。,（一）肝细胞损害与肝功能障碍,1.代谢障碍（1）糖代谢障碍,低血糖(hypoglycemia),肝内糖原储备减少肝细胞内质网葡萄糖-6-磷酸酶破坏高胰岛素血症(hyperglycemia),(2)蛋白质代谢障碍,低白蛋白血症(hypoalbuminemia)血浆胶体渗透压水肿运载蛋白功能障碍,Cirrhosis,（2）电解质代谢紊乱,低钾血症肝硬化腹水有效循环血量RAS激活肝细胞损伤醛固酮灭活,低钠血症,有效循环血量肝脏灭活,3.胆汁分泌和排泄障碍,未结合胆红素(血浆),高胆红素血症(hyperbilirubinemia),黄疸(jaundice),4.凝血功能障碍,凝血因子合成减少凝血因子消耗增多抗凝血物质增多原发性纤维蛋白溶解血小板量与功能异常,5.生物转化功能障碍,药物代谢障碍解毒功能障碍激素灭活功能减弱,（二）肝Kupffer细胞与肠原性内毒素血症,产生活性氧产生多种细胞因子TNF-.IL-1.IL-6.IL-10释放组织因子,肠原性内毒素血症,内毒素入血增加侧支循环建立肠壁水肿漏入腹腔肠粘膜屏障功能障碍内毒素清除减少Kupffer细胞功能抑制,（三）肝星形细胞与肝纤维化,失去脂肪滴，增殖表达肌动蛋白蛋白合成旺盛，收缩力增强型胶原MMPTIMP分泌细胞因子,（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍,正常：缺乏基底膜100nm小孔慢性肝病：基底膜形成小孔变小减少,（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍,肝脏相关淋巴细胞（Liver-associatedlymphocytes,LAL)有致密颗粒和杆状核心小泡含有穿孔素.蛋白聚糖分子,第二节肝性脑病,(Hepaticencephalopathy),一概念分类与分期,概念：,是继发于严重肝病的神经精神综合征。,肝性脑病,内源性肝性脑病,外源性肝性脑病,分类(Classification),分类,按发病时间：急性亚急性慢性,分期,一期（前驱期）：轻微神经精神症状，欣快，反应迟缓，睡眠节律变化。扑击样震颤（）二期（昏迷前期）：行为异常，嗜睡，定向理解力减退，精神错乱。扑击样震颤（）三期（昏睡期）：明显精神错乱，嗜睡。四期（昏迷期）：神志丧失，不能唤醒，扑击样震颤（）,二、发病机制(Mechanism),氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说GABA学说,(一)氨中毒学说(Theoryofammoniaintoxication),1.血氨水平升高的原因,(1)氨清除不足,肝受损,(2)氨的产生过多,75%的氨来源于肠道,蛋白质,尿素,肠道产氨增多,上消化道出血,血液蛋白质分解,氨产生增加,肠粘膜淤血、水肿,肾脏产氨增多,肝肾综合征,肌肉产氨增多,肌肉收缩加剧,2.氨对脑组织的毒性作用,(1)干扰脑组织的能量代谢,Glucose,Pyruvate,AcetylCoA,Oxaloacetat,Citrate,-ketoglutatrate,Succinate,Glutamate,Glutamine,Reductionofpyruvateoxygenating,DeminishedNADH,IncreaseofATPconsuming,(2)使脑内神经递质发生改变,兴奋性递质减少抑制性递质增多,1）兴奋性递质谷氨酸减少2）抑制性递质谷氨酰胺增多,3）兴奋性递质乙酰胆碱减少,NH3抑制丙酮酸氧化脱羧,4）抑制性递质-氨基丁酸增多,谷氨酸,(3)氨对神经细胞膜的抑制作用,与K+竞争，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布,干扰神经细胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性,(二)假性神经递质学说(falseneurotransmitterhypothsis),1.脑干网状结构与清醒状态的维持脑干网状结构上行激动系统：唤醒功能,外周感受器的神经冲动,2.假性神经递质与昏迷,苯丙氨酸,酪氨酸,Falseneurotransmitters,Trueneurotransmitters,假性神经递质增多,(三)血浆氨基酸失衡学说(plasmaaminoacidimbalancehypothsis),正常：BCAA/AAA33.5异常：0.61.2,血浆芳香族氨基酸(AAA)升高支链氨基酸(BCAA)减少,1.血浆氨基酸失衡的原因,肝功能障碍,胰高血糖素,增强组织蛋白分解代谢,芳香族氨基酸释放入血,血浆胰岛素增高,2.芳香族氨基酸与肝性昏迷,脑内酪氨酸、苯丙氨酸增多,酪氨酸,多巴,多巴胺,羟苯乙醇胺,苯丙氨酸,苯乙醇胺,多巴脱羧酶,图15-4脑内假性神经递质生成模式图,苯丙氨酸,酪氨酸,色氨酸,苯丙氨酸,酪氨酸,色氨酸,苯乙胺,多巴胺,5-羟色胺,酪胺,苯乙醇胺,去甲肾上腺素,5-羟色胺,鱆胺,血浆,血脑屏障,脑,中性氨基酸,苯丙氨酸,羟化酶,多巴,芳香族氨基酸脱羧酶,芳香族氨基酸脱羧酶,酪氨酸羟化酶,多巴胺-羟化酶,-羟化酶,色氨酸羟化酶,-羟化酶,FNT苯丙氨酸色氨酸,FNT中性氨基酸5-羟色胺,FNT,表示抑制,FNT代表假性神经递质,(四)GABA学说(GABAhypothsis),大脑皮层浅层和小脑皮层浦氏细胞层含量较高,谷氨酸,GABAsite,Benzodiazepinessite,Benzodiazepinessite,GABA,肝功能衰竭,（五）其他神经毒质,硫醇脂肪酸酚吲哚甲基吲哚,三肝性脑病的影响因素,氮的负荷增加血脑屏障通透性增强脑敏感性增高,(二)降低血氨,1.口服乳果糖控制肠道产氨2.应用谷氨酸或精氨酸3.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，纠正碱中毒4.口腹新霉素,肠道,血液,pH,NH3,NH3,H+,NH4+,经肠道排出,口服乳果糖控制肠道产氨,乳果糖,（三）其他治疗措施,矫正血浆氨基酸失衡给予支链氨基酸促进正常神经递质功能恢复给予左旋多巴,左旋多巴,第三节肝肾综合征,(Hepatorenalsyndrome),指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭。包括急性重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。,