消化系统症状学教学.ppt

1,Diagnostics诊断学,南方医院消化科龚伟主治医师,2,诊断学(diagnostics):是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科基本内容：问诊、症状和体征、体格检查、实验室检查、辅助检查,3,问诊（inquiry)：医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程症状（symptom)：患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感受体征（sign)：患者的体表或内部结构发生可察觉的改变,4,问诊（inquiry)：医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程症状（symptom)：患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感受体征（sign)：患者的体表或内部结构发生可察觉的改变,5,第一节恶心与呕吐第二节呕血第三节便血第四节腹痛第五节腹泻第六节便秘第七节黄疸,6,第一节恶心与呕吐,恶心（nausea）:上腹不适，紧迫欲呕的感觉，并伴迷走神经兴奋的症状（血压下降、心率过缓、流涎、出汗、皮肤苍白）呕吐（vomiting）:胃或部分小肠内容物，通过食管逆流经口腔而排出体外的现象,7,呕吐发生机制,呕吐中枢：延髓外侧网状结果背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动；化学感受器触发带：不能支配呕吐动作，能接受来自外来药物和化学物质以及内生带产物的刺激,8,一、病因1.反射性呕吐：内脏神经末梢冲动刺激呕吐中枢咽部刺激胃、十二指肠疾病：急性胃肠炎、消化性溃疡肠道疾病：急性阑尾炎、肠梗阻肝脏疾病：肝炎、肝硬化胆道疾病：急、慢性胆囊炎、胆石症胰腺疾病：急性胰腺炎、急性肝炎腹膜及肠系膜疾病：急性腹膜炎其他疾病：泌尿系统(肾绞痛）、生殖系统、心血管系统、眼科疾病,9,2.中枢性呕吐：化学感受器触发带刺激呕吐中枢兴奋、阀值1）颅内压增高喷射性呕吐恶心不明显剧烈头痛颅内感染脑血管疾病颅脑损伤癫痫2）化学感受器触发带受刺激明显恶心药物或化学毒物作用：洋地黄、抗生素、抗癌药全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、糖尿病3）第VIII对颅神经疾病：迷路炎，美尼尔综合症，晕车、晕船,10,胃潴留,幽门梗阻,胃镜操作过程,正常胃镜图片,11,三、伴随症状1.伴腹痛、腹泻2.呕吐大量隔宿食物3.伴右上腹痛、发热、寒战、黄疸4.伴头痛、喷射性呕吐5.伴眩晕、眼球震颤6.与治疗用药有关7.早孕、8.肾功能不全、糖尿病、电解质紊乱,12,四、小结1.呕吐的起病、时间、呕吐物性状2.发作的诱因3.伴随的症状,13,第二节呕血（hematemesis）,是指由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，经胃从口腔呕出,14,一、病因1.消化系统疾病食管疾病：食管V曲张破裂、食管癌、Mallory-Weiss综合症胃十二指肠病变：消化性溃疡、急性胃粘膜病变，Dieulafoy病变肝胆疾病：肝硬化门脉高压胰腺疾病：,15,急性胃粘膜病变,食管胃底静脉曲张,消化性溃疡,胃癌,引起消化道出血的疾病的内镜下表现,16,异物,Dieulafoy病变,异位胰腺,NSAIDs胃出血,引起消化道出血的疾病的内镜下表现,17,2.消化系统临近器官疾病：胸主动脉瘤、胆道3.全身性疾病：血液系统、感染性、结缔组织病,18,三大病因：消化性溃疡食管或胃底V曲张破裂急性胃粘膜病变常见病因：恶性肿瘤，血管畸形，血液病,19,372例青年人上消化道出血的病因,消化性溃疡2842181.89糜烂性胃炎2426.98食管贲门撕裂症2025.91慢性胃炎262.15食管炎601.61食管胃底静脉曲张401.08食管憩室100.27,MF%,上消化道出血常见疾病,20,212例老年人上消化道出血的病因,消化性溃疡14357.43食管胃底静脉曲张2813.21胃癌115.19糜烂性胃炎104.72食管癌83.77胰腺癌41.89其他恶性肿瘤83.77,n%,上消化道出血常见疾病,21,二、临床表现取决于出血部位、量、速度1.上腹不适恶心呕血：鲜红、暗红、咖啡色（酸化正铁Hb）；伴黑便（硫化亚铁）,22,2.急性失血症状:出血量15%：头昏、畏寒出血量20%：冷汗、四肢厥冷、心慌、心率出血量30%：心率、血压、呼吸、休克3.血液系统改变：血红蛋白，氮质血症4.发热,23,是否有持续出血的判断,（1）呕血反复不止，且呕血量多；（2）黑便1日数次，或从柏油样转为暗红色；（3）补充血容量以后，仍有头晕、心悸、冷汗等；（4）心率未减；（5）血压未升；（6）红细胞计数、HB,24,三、伴随症状1.伴上腹痛：中青年，慢性、节律性、周期性：消化性溃疡中老年，痛无规律，厌食、消瘦：胃Ca2.伴肝脾大：肝掌、蜘蛛痣、腹壁V曲张、腹水：肝硬化肝大、硬、不平、结节感、AFP：PHC,25,腹壁静脉曲张、腹水、黄疸,肝掌,26,3.伴黄疸：寒战、发热、右上腹绞痛：肝胆疾病发热、全身皮肤粘膜出血：败血症、钩体病4.其他：急性胃粘膜病变：非甾类药、烧伤、饮酒、手术Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐呕血,27,四、小结1.呕血的病因2.呕血量3.主要伴随症状4.确定是否呕血：呕血与咯血的区别,28,呕血与咯血的鉴别诊断,咯血呕血,病因肺结核、支扩、肺癌、肺炎消化性溃疡、肝硬化、胆道出血肺脓肿、心脏病等急性胃粘膜病变、胃癌等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状出血的颜色鲜红暗红色、棕色、有时为鲜红色血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液黑便无、若咽下血液量较多时可有有、可为柏油样便、呕血停止后仍可持续数日出血后痰的性状常有血痰数日无痰,29,第三节便血（hematochezia）,指消化道出血，血液由肛门排出颜色：50-70ml/日鲜红/暗红黑色（柏油便,Hb+硫化物硫化亚铁）隐血（occultblood)便：10次/日,粪便量多而稀薄慢性:数次/日,稀薄,可带粘液、脓、血细菌感染:水样便粘液/脓血便阿米巴痢疾:暗红色果酱样便IBS:粘液多,无病理成分,66,3.腹泻与腹痛的关系:小肠病:脐周痛,便后痛不缓解结肠病:下腹痛,便后痛可缓解,67,三、伴随症状1.伴发热:急菌痢、伤寒、结核、Ca、克罗恩病、败血症2.伴里急后重:急痢、直肠病变3.伴消瘦:Ca、小肠病变（吸收不良综合症）,68,4.伴皮疹、皮下出血:败血症、伤寒、过敏性紫癜5.伴关节痛、肿胀:克罗恩病、溃结、TB、SLE6.伴腹部包块:Ca、肠结核、克罗恩病7.伴重度失水:霍乱、食物中毒、尿毒症,69,克罗恩病：结肠见密集的纵行溃疡和炎性息肉，伴肠管狭窄。,70,第六节便秘（constipation）,指排便频率2-3次/周，节律性消失，粪质干硬、伴排便困难感,71,一、病因及临床表现（一）功能性便秘（多为原发性便秘）进食少排便习惯改变滥用药物IBS腹盆肌张力结肠冗长（二）器质性便秘（多为继发性便秘）肛门括约肌痉挛结肠肿瘤盆腔肿瘤压迫全身性疾病,直肠膨胀推动性收缩肛门内、外括约肌松驰腹压增高,72,二、临床表现1.急性：腹痛、腹胀、恶心、呕吐2.慢性：纳差口苦、下腹胀痛3.羊粪样便、肛裂、便血,73,三、伴随症状1.急性起病伴呕吐、肠绞痛：肠梗阻2.腹块：肿瘤、结核、克罗恩病3.便秘、腹泻交替：结核、溃结、IBS,74,第七节黄疸（jaundice）,黄疸：血中胆红素34.2mol/L巩膜、粘膜、皮肤、体液黄染隐性黄疸：血中胆红素（17.1-34.2mol/L）、临床上无肉眼可见的黄疸,75,一、胆红素的正常代谢正常血TB(总胆)：1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl)UCB(间胆)：1.7-13.68mol/L(0.1-0.8mg/dl)CB(直胆)：0-3.42mol/L(0-0.2mg/dl),76,胆红素正常代谢示意图,77,二、病因、发病机理及临床表现（一）溶血性黄疸.病因及发病机制：先天/后天性溶贫.临床表现黄疸：轻、浅柠檬色、皮肤无瘙痒急性溶血表现：发热、寒战、头痛、呕吐、贫血、血红蛋白尿、急性肾衰慢性溶血表现：脾大,78,溶血性黄疸发生机制示意图,79,.实验室检查血：TB,UCB，CB（-）尿：尿胆原、尿胆红素（-），血红蛋白尿，OB（）粪：粪胆素外周血网织红细胞骨髓红系增生旺盛,80,（二）肝细胞性黄疸.病因及发病机制.临床表现黄疸：金黄或桔黄色、可有瘙痒肝功减退的表现：疲乏、纳差、出血倾向,81,肝细胞性黄疸发生机制示意图,82,.实验室检查血：TB，UCB，CB尿：胆红素(+)粪：粪胆素轻度、正常或肝功减退表现：ALT，AST,83,(三)胆汁淤积性黄疸.病因及发病机制：肝内阻塞性胆汁淤积：泥沙样结石、Ca栓、寄生虫肝内胆汁淤积：肝炎、药物性淤胆、胆汁性肝硬化肝外性胆汁淤积：胆总管狭窄、结石、炎症水肿、蛔虫、肿瘤,84,胆汁淤积性黄疸发生机制示意图,85,2.临床表现黄疸：暗黄色、黄绿色，皮肤瘙痒，心动过缓尿：色深，呈红茶色粪便颜色变浅：白陶土色3.实验室检查血：TB、UCB（）、CB，AKP、胆固醇、胆酸盐尿：胆红素、尿胆原（）粪：粪胆素：（-）,86,（四）先天性非溶血性黄疸1.Gilbert综合征：UCB2.Crigler-Najjar综合征：UCB3.Rotor综合征：UCB、CB4.Dubin-Johnson综合征：CB,87,三、伴随症状1.伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性溶血2.伴上腹痛：胆道梗阻性疾病、急性化脓性胆管炎3.伴肝大：急性肝炎、肝Ca