围手术液体治疗.ppt

围术期液体治疗,北京大学第三医院蒋建渝,体液组成,体液男占体重60%女占体重50%,体液,细胞内液:K+Mg+有机磷酸根蛋白质细胞外液：Na+Cl-HCO3-蛋白质细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压改变将引起液体细胞内外的移动,组织间液和血管内液的离子组成相同血浆中蛋白质浓度明显高于组织间液,血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗透压中占比例很少，但对维持体液在血管内外分布、维持血管内容量起着举足轻重的作用。,血浆与组织间液的渗透平衡,液体在毛细血管壁两侧的移动主要取决于:毛细血管静水压capillaryhydrostaticpressure血浆胶体渗透压colloidoncoticpressure毛细血管通透性permeabilityofthecapillary,V=kf(PcapPISF)(PISF)V:静滤出量kf：毛细血管通透系数Pcap：毛细血管静水压PISF：组织间液静水压P：血浆胶体渗透压ISF：组织间液胶体渗透压正常时PISF和ISF数值很小，可省略不计,-=extPart_01C791AB.A,因此V=kfPcapP三个条件:毛细血管静水压血浆胶体渗透压毛细血管通透性正常时毛细血管动脉端Pcap4.5KpaP(血浆COP)3.3Kpa结果为正值，表明水分由毛细血管内流向组织间液,正常时毛细血管静脉端Pcap1.3Kpa前述结果为负值，表明水分由组织间液向毛细血管返流任何病理改变导致kf、Pcap、P变化都可影响血管内和组织间隙间体液的分布和流动,外科病人围术期液体丢失或转移的几个方面,术中液体的输注,术中所需输入的液体包含以下几个部分：术前的额外损失量(外科情况)术前生理缺失量(禁食禁水)术中生理需要量.术中继续损失量.(失血,第三间隙,蒸发,引流,尿液等)补偿性扩容量（compensatoryintravascularvolumeexpansion，CVE）,术中液体的输注,第一方面:术前的额外损失量(外科情况)不同外科情况,液体丢失或转移特点不同.,不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：,胃、肠穿孔、腹膜炎：渗出液电解质含量Na+138meq/LK+4.9meq/LCl和4%以上蛋白质肠梗阻：肠液电解质含量特点Na+110120meq/LK+Cl与血浆相似HCO3含量比血浆高2-3倍,不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：,急性胆道感染，急性胰腺炎：大量血管内也向组织间隙转移，微循环淤滞、腹膜水肿、有效循环量急剧组织灌注受损严重时使细胞膜通透性改变，细胞内钠、水潴留，细胞功能受损，病情更趋恶化。,消化道出血，肝脾破裂出血的病人:代偿：组织间液迅速向血管内转移，维持有效循环血容量。治疗：首要问题迅速补充功能性细胞外液；另外,血细胞大量丢失可影响组织器官的氧供，应予注意。,不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：,可见，外科疾病或创伤可导致大量功能性细胞外液的丢失或转移，功能性细胞外液急剧减少，有效血容量不足是其共同特点。因此,必须及时补充输入成分与细胞外液相近的晶体液和补充一定量的胶体液。,第二方面:术前生理缺失量(禁食禁水)：4-2-1法则：第一个10kg4ml/kg第二个10kg2ml/kg后每10kg1ml/kg例如：60kg的病人禁食8小时则为：（4x10+2x10+1x40）x8=800ml,术中液体的输注,第三方面:术中生理需要量：第一个10kg100ml/kg/日第二个10kg50ml/kg/日后每kg20ml/kg/日例如70kg病人需100 x10+50 x10+20 x50=2500ml即每天需水2500ml和能量2500Kcal每天需钾,钠各1.5mEq/kg.,术中液体的输注,第三间隙手术创伤产生非功能性细胞外液,第四方面:术中液体向第三间隙转移:手术创伤产生非功能性细胞外液上腹部手术1015ml/kgh胸、下腹、下肢510ml/kgh,术中液体的输注,第五方面:补偿性扩容量:指麻醉状态下(全身麻醉或椎管内麻醉),外周血管扩张导致有效循环血容量相对不足.,另外术中体液变化还包括:蒸发0.81.2ml/kgh失血急性中等量失血时，组织间液以每10min500ml的速度移至血管内。尿液胃肠引流液等,术中液体的输注,抗利尿激素(ADH)ADH的水平变化可影响肾排尿中溶质浓度的变化，调节范围在50mOsm/L1400mOsm/L之间,术中液体的输注,抗利尿激素(ADH),非应激状态病人，每一毫渗克分子溶质从肾排出可带出10ml尿而应激状态的手术病人则每一毫渗克分子溶质的排出仅可带出1.21.6ml尿，亦即每排10ml尿约含68mOsm溶质。,手术病人糖代谢特点:创伤、手术刺激可使糖原分解、糖原异生作用增加，葡萄糖利用率下降，从而使血糖升高。机体应激反应使内源性儿茶酚胺水平上升，胰岛素分泌减少，葡萄糖利用降低，血糖升高。,目前一般认为：4小时以内中、小手术，术中可不输葡萄糖或仅输糖25克；超过4小时以上的手术给予葡萄糖50-100克，应缓慢滴注。,由此可见，外科疾病或创伤和手术均可导致大量功能性细胞外液的丢失或转移，功能性细胞外液急剧减少，有效血容量不足是其共同特点。必须及时补充输入成分与细胞外液相近的晶体液和补充一定量的胶体液。,小结:术中补液特点是补充功能性细胞外液维持有效循环血容量,术中补充的液体，最终都须排出体外，在无手术并发症的情况下，通常在第二五天排出。第三间隙的液体进入血管内，产生自主利尿。对于心、肾代偿功能差的病人，应注意避免发生充血性心力衰竭。,目前，围术期最初阶段补充晶体液，随后在需要扩展、维持容量时又应减少晶体液的用量，换用胶体液。一般晶：胶=13：1(1.4:1),液体治疗的历史变迁,许多液体治疗策略发展于l950sl960s。起初认为创伤引起的代谢和内分泌的变化仅仅导致水钠储留，所以需要限制液体的输入。围手术期补充葡萄糖液或葡萄糖盐水.后来推测手术后细胞外容量的减少，是由于体内液体再分布流向了“第三间隙”，所以需要增加液体的输注以补充这些“丢失”的体液。在对朝鲜和越南战争中积累的经验提示积极的液体复苏能改善生存。,液体治疗的历史变迁,7080年代Shoemaker主张:通过液体输注达到循环功能的“超常状态”(supranormal)来达到复苏的目的,目标导向液体治疗GoalDirectedFluidAdministration,氧供,氧耗,CI.(Shoemakeretal.Chest1988;94:1176)混合静脉血氧饱和度(SvO2)和乳酸.(ZieglerDWetal,Surgery2019;122:584)TEE监测CO.(GanTJ,etal.Anesthesiology2019;97:820ConwayDH,anesthesia2019;57:845),胶体液和晶体液的选择,ValanovichV.(2019)复习八篇文献，对应用晶体和胶体液复苏病人的死亡率进行分析：结果接受晶体液复苏死亡率较胶体液复苏的减少5.7%分成创伤/脓毒血症组择期手术组则前者晶体液组死亡率减少12.3%择期手术组晶体液死亡率增加7.8%,对于创伤和严重感染的病人可能有差异,严重创伤和脓毒血症的病人，毛细血管通透性增加，可使给予的胶体渗透到血管外，失去其扩张血管容量的作用，还可加剧组织间隙水中，并且消除水肿也较输注晶体液慢。,择期手术病人，毛细血管漏出量仅局限于手术创伤区，使用胶体液可有效增加血管内容量，组织灌注良好。,不同晶体液输注后的体内分布,5%葡萄糖液1000ml,细胞内水分666ml,总体内水分1000ml,细胞外水分333ml,血管外水分250ml,血管内水分83ml,血管内水分250ml,细胞外水分1000ml,血管外水分750ml,体内总水分1000ml,细胞内水分0ml,平衡盐液1000ml,血管内水分625ml,细胞外水分2500ml,血管外水分1875ml,体内总水分1000ml,细胞内水分-1500ml,3%Nacl1000ml,血管内水分1000ml,细胞外水分1000ml,血管外水分0ml,体内总水分1000ml,细胞内水分0ml,5%Albumin1000ml,小结:术中过度输注5%葡萄糖溶液不仅不能有效维持血管内容量，还可导致细胞水肿。平衡盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而其扩容和维持血管内容量的效果是有限的。高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充。胶体液对维持血管内容量具有重要意义。,过度输注平衡盐液可致,不易维持有效血容量液体从血管内组织间隙血管内胶体渗透压下降易致血管外水分过度增加组织器官水肿血液过渡稀释，影响组织氧供,DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode,FrankelHL,JTrauma,2019,Normal,RingersLactate,MajorEdema,创伤、脓毒血症,值会有明显变化如ARDS时，肺更趋变小,约0.4手术创伤区域组织的形成“CapillaryLeak”,一旦胶体液进入组织间隙，罕见它可依据胶体膨胀压梯度（Oncoticpressuregradients)从间质区重新返回毛细血管，而只能通过淋巴系统引流来移除。肺组织淋巴引流丰富而骨骼肌等其他组织则没有。这时胶体液的移除要比晶体液慢很多，可出现持续水肿。,晶体液或胶体液输那种液体?,争议尚未解决葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞内水分和补充热量晶体液主要补充功能性细胞外液胶体液可保留在血管内,维持血管内容量根据特定的目的选择特定的液体!,Na+K+Ca+Cl-Mg+HCO3-PHGlucose血浆142551092277.40-晶体液crystalloids乳酸林格液13043109-286.0-8.5-复方乳酸钠葡萄糖13043109-283.5-6.550勃脉力A14059837.4其他醋酸根27葡萄糖酸根23,电解质组成mmol/L,胶体液,胶体液(colloids)是高分子物质的液体（分子量至少是10000道尔顿），不易透过毛细血管膜而弥散。常用的胶体液有5%白蛋白鲜冻血浆（FFP）羟乙基淀粉（HES）右旋糖苷40/70明胶制剂如血定安、血脉素等,白蛋白Albumin,548个氨基酸残基组成.分子量:6600069000D之间.PH7.4半衰期(循环血液)1820天.血浆70%的胶体渗透压由白旦白形成.5%生理盐水溶液与血浆胶体渗透压等张.,右旋糖苷40右旋糖苷70,右旋糖苷40(Dextran40)平均分子量40000D右旋糖苷70(Dextran70)平均分子量70000D高分子量D-葡萄糖多聚体右旋糖苷40输注后24小时内肾排出70%.,血定安Gelofusion,琥珀酸明胶制剂等张盐溶液平均分子量3500D血管内半壽期约三小时.,羟乙基淀粉（HydroxyethylStarchHES）,HES200/0.56%10%HES450/0.7NewHES130/0.46%平均分子量130000D多数成分70000D以上水结合力维持时间1224小时肾阈约为5000070000D,一般认为，分子量10万30万D的HES具有防止和堵塞毛细血管漏的作用因此HES200/0.5和130/0.4都可减少休克时血浆和白蛋白的渗漏，对减轻组织水肿和治疗休克均有好处。,一般认为，分子量10万30万D的HES具有防止和堵塞毛细血管漏的作用因此HES200/0.5和130/0.4都可减少休克时血浆和白蛋白的渗漏，对减轻组织水肿和治疗休克均有好处。,肾阈70,000D,70,000DHES颗粒,不断降解,HES分子的代谢及清除,平均分子量变化与扩容稳定性关系,200,000D,70,000D,4小时,适宜的输液策略,用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通常为1500-2000ml含营养液含给药液体用胶体液补充血浆容量的丢失关注动态的容量变化过程小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量充分评估容量输注后的循环反应,术中输液量的争论,关于术中输液量尚有不同观点:开放液体（“湿”）（代表人物TomShires)和限制输液（“干”）(代表人物FrancisMoore)的争论始终没有停止,围术期开放输液和限制液体的争论,支持开放输液者（湿派）指出充沛的容量负荷的种种优点术中循环稳定术后恶心、呕吐发生率降低提早进食固体食物缩短住院时间,围术期开放输液和限制液体的争论,主张限制输液者（干派）则列举了过多的容量带来的问题术后循环和呼吸系统并发症增加肾脏负担增加影响伤口愈合有增加围术期死亡率的可能,支持开放输液者（湿派）的观点（1）,80例病人，用前瞻、双盲和随机对照研究方法比较麻醉诱导前限制（2ml/kg）和开放（15ml/kg）输液组的病人发生PONV的概率PONV的发生率分别为73%和23%（P500ml失血大于1500ml补6%HAES或依HCT给血制品.失血大于1500ml给血制品或依HCT,液体输注量AnnSurg.2019;238(5)641-648,结果:A(n=69)B(n=72)并发症2140大818小1536组织愈合1122心肺并发症517,液体输注量AnnSurg.2019;238(5)641-648,大并发症AB吻合口漏14DIC04出血15肺水肿(机械通气)04心动过缓04肾衰01伤口感染918,“干”“湿”之争的现状与未来,文献甚多，观点相互矛盾，各种观点均可找到临床证据未来的研究应该更加关注：在设计良好的外科手术中和具有相同并发症的高危病人中，研究围术期不同种类的液体输注对不同脏器功能的影响,外科手术围术期液体复苏的目标,维持水电解质平衡,维持一充足的血浆胶体渗透压,维持或达到正常血容量和血流动力学稳定.增加微循环血流,保证氧向组织细胞的递送和维持正常的细胞代谢.恢复不同液体腔隙间的液体平衡.预防凝血系统激活和血液凝集能力增强.保护肾功能.,液体治疗的主要目标：良好的组织灌注,大量证据表明适当的组织灌注可改善手术后的结局其中适当和足够的血容量必不可少,组织灌注的重要性,多年来证明，危及生命的疾病必然有组织灌注改变，此原则同样适合围手术期心脏外科手术病人CI2.4L/minm2无严重并发症，若CI低，则死亡率可高达67%非心脏外科大手术存活者均有高CI和VO2I，低SVR并认为HR,T,CVP和Hb对病人死亡的预示意义不大与灌注相关的指标CI、DO2I则与存活有关,危重病人增加灌注（DO2I）治疗目标,1979年Shoemaker建议超生理指标CI4.5L/min.m2DO2600ml/min.m2VO2170ml/min.m21988年Shoemaker对88例高危外科病人的前瞻性研究证明确实1994年Hages等在109例病人，结果反增加死亡率液体和多巴酚丁胺等提高CI和DO2以及增加VO2并不改善预后,小结:液体治疗的主要目标是维持足够的组织灌注补液策略的应用取决于外科手术类型和病人的基本情况传统晶体液和胶体液输注的观念需要更新扩充血容量：胶体液效率更高补充细胞外液：必须使用晶体溶液限制晶体液入量（避免超量输注）对择期手术的患者有益避免过度补液，就能避免很多不必要的并发症,组织灌注状态评估,神经活动尿量毛细血管充盈外周静脉充盈皮肤温度中心温度酸碱平衡状态,混合静脉血氧饱和度氧递送COCaO2血清乳酸胃粘膜内pH值,近来,出现了一些评价血流动力学的新方法,它们引起的创伤更小,包括多普勒技术、超声波心动描记术、脉搏波分析、锂稀释法测心排血量、改良Fick法和胸阻抗法等。另外有一些测量组织灌注更尖端的方法,包括微量透析技术、中心静脉血氧定量检测、组织pH和氧合测定，以及近红外线光谱诊断技术等。然而,它们的作用还待进一步的发掘和论证。,液体治疗时，应注意保持,Hb8-10gm%HCT25-30%CVP25gm/L血浆K+Na+Cl-Ca+Mg+正常防止负荷过度,谢谢!,指定教材,郭应禄祝学光:外科学北京大学医学出版社2019.,参考文献,RonaldD.Miller,etal:MillersAnesthesiasixtheditionElsevierInc.2019AliSZ,KurzA,etal:Effectofsupplementalpre-operativefluidonpostoperativenauseaandvomiting.Anesthesia,2019,58,775.GanTJ,GlassPSA,etal:Goal-directedIntraoperativeFluidAdministrationReducesLength