老年医学第四讲代谢心血管综合征.ppt

代谢心血管综合症,DM与心血管疾病,高达75%2型DM合并动脉粥样硬化大约三分之二糖尿病患者最终因心血管疾病死亡,心血管疾病相关风险：,男女任何心血管事件2.312.47脑卒中1.511.82间歇性跛行5.272.60充血性心力衰竭2.554.92心肌梗死2.164.37冠心病死亡2.383.60心绞痛1.231.59空腹血浆胰岛素范围N=7028名男性;943名糖耐量异常或糖尿病,糖尿病对比非糖尿病（Framingham）,糖尿病病人的心血管疾病：流行病学,Framingham:-非糖尿病男性和女性冠心病的死亡率分别为4%和8%，但糖尿病二者的死亡率为16%Finmonica:11,000名心肌梗死病人随访1年的死亡率非糖尿病男性对比糖尿病男性38%：49%非糖尿病女性对比糖尿病女性26%：42%,巴黎前瞻性研究,冠心病死亡率和高胰岛素血症范围(U/ml)1=19,FontbonneAM,EschegeEM.DiabetesCare.1991:14;461-469.,0,1,2,3,1,2,3,4,5,每千人冠心病死亡率,魁北克心血管研究,不同空腹胰岛素水平发生缺血性心脏病的风险混合*混合+空腹胰岛素水平(U/L)*混合包括年龄,体重指数,吸烟和饮酒,收缩压,药物使用和缺血性心脏病家族史混合+甘油三酯,低密度脂蛋白,高密度脂蛋白和载脂蛋白BN=2103男性,DespresJ-P,etal.EurHeartJ.1996;17:1453-1454.,0,2,4,6,8,10,=11=13=16,P0.05,P150min/周,药物-胰岛素增敏剂,二甲双胍阿卡波糖文迪雅ACEI,干预IGT的临床验证,DPP：二甲双胍减少DM危险性31%STOP-NIDDM：阿卡波糖减少DM危险性32%TRIPOD：曲格列酮减少DM危险性56%曲格列酮能真正预防DM,行为治疗是首选,DPP行为治疗预防DM作用是二甲双胍的2倍（58%vs31%）二甲双胍在年轻人（24-44岁）、明显肥胖者（BMI35）作用明显（接近行为治疗）二甲双胍在60岁、BMI55岁ACEI（雷米普利）：10mg/天治疗减少心梗22%、中风33%、心血管死亡37%、总死亡率24%、血管再通17%、显性肾病24%除外血压影响(收缩压24mmHg、舒张压10mmHg),减少总的初发危险25%.,治疗原则,开始剂量要低，逐渐增加剂量，既可减少副作用，又可观察药物的降压效果合理的联合用药，增强降压效果并减产药物副作用对第一种药无效或不能忍受者，不宜采用增加剂量或加入第二种药物，而宜改换另一种药物较为合理一日一次长效药物，既可提高病人的顺从性，又可使血压保持平稳，减少靶器官损害和心血管事件的发生,ACEI,ACE抑制剂安全有效，在糖尿病高血压患者，尤其伴白蛋白尿者，可延缓肾小球功能减退，减低透析治疗的需要率，也可减慢视网膜病变的进展ACE抑制剂和钙拮抗剂对糖、脂代谢无明显影响，并不改变胰岛素敏感性，CAPPP研究显示高血压患者应用卡托普利治疗者较少发生糖尿病，HOPE研究也支持这点，ACE抑制实为首选,ACEI,ACE抑制剂可阻断血管紧张素生成，阻断缓激肽降解，促进前列环素和前列腺素E2产生，从而降低血压，ACE抑制剂的降压作用可为利尿剂所加强。可减低衰竭的左心室充盈压扩张细小动脉，故可降低前后负荷，可用于治疗左心衰竭。ACE抑制剂还可直接扩张肾小球的出球小动脉，降低小球内毛细血管压，但不降低肾小球滤过率，故可保护肾脏，减轻蛋白尿，防止肾小球硬化和进行性肾功能衰竭，,ACEI,ACEI可延缓肾衰和透析治疗，但在血清肌酐浓度3mg/dL时应谨慎，以防高血钾和肾功能恶化。干咳的发生率为5%10%，血管紧张素受体拮抗剂（Losartan,Valsartan）少见刺激性干咳，但其降压效果与ACE抑制剂相当,老年人降压,糖尿病多见于老年人，其高血压以收缩期为主，长效钙拮抗剂可保持稳定的降压作用，防止心脑血管事件发生，保