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睡眠障碍相关知识介绍,临床工作中遇到的问题：,单纯性睡眠，药物治疗成了唯一的手段，可能再加上一点睡眠健康知识宣教。长期慢性睡眠障碍，睡眠药物很难减掉或者停掉，降低了病人的治疗依从性。因为担心长期服药的副作用以及减药不能，病人的治疗满意度不好，脱落度高。医生挫败感和无助,会议带给的全新的认识：,认识睡眠医学，对睡眠进行客观的判定与评价睡眠呼吸暂停综合征的识别与临床特点2012年中国成人失眠诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组）,认识睡眠医学,失眠症只是整个睡眠障碍之中的一种疾病，也是我们在临床上能够解决的一种疾病。睡眠呼吸暂停不安腿综合症发作性睡病睡行症梦魇等等,注意：以失眠为主要临床表现的睡眠呼吸暂停综合症,病例：女性，失眠若干年，反复在华西心理卫生中心服用助眠药物，效果均不理想，目前服用阿普唑仑4片每天到睡眠中心进行治疗时进行睡眠脑电图检查诊断为睡眠呼吸暂停综合症，予以呼吸机治疗，随访状态满意医生在诊断过程中注意询问的问题：是否打鼾，鼾声明显？日间是否嗜睡?,睡眠的客观评定标准与工具：,睡眠障碍病人的主观描述：睡不着觉医生询问中对整个睡眠过程的细化：夜间上床时间，入睡时间，睡眠整体持续时间，中间觉醒次数，觉醒后再次入睡时间，感觉梦的多少以及有无噩梦，早上醒来时间，起床时间，白天精力情况。,正常睡眠结构,1、分期：非快速眼动期和快速眼动期（NREM;REM)，每期持续90到110分钟，每夜有4-5个周期2、非快速眼动期：S1，S2，S3，S43、SI:入睡期，a波，频率慢，振幅小；S2：浅睡期，脑波不规律，频率与振幅忽大忽小；4、REM期：各种感觉功能进一步减退,睡眠的客观评定标准与工具：多导睡眠图,在不同部位获取生物电信号，放大通过数据进行记录脑电图，心电图，肌电图，眼动图，胸式和腹式呼吸张力图，血氧饱和度等十余个参数进行测定优势：是诊断睡眠障碍的金标准，特别是睡眠呼吸暂停综合症、发作性睡病等不足：需要到医院进行测试，时间较长,体动仪：记录躯体活动的电子装置,睡眠定量躯体活动形象化躯体活动的模式测量参数：睡眠量（在床时间，实际睡眠时间）和质（睡眠潜伏期，觉醒时间），活动量参数测量不足：不能够测量睡眠的分期；对活动能力受限的人准确性较差；目前尚未作为诊断任何睡眠障碍的金标准,睡眠呼吸暂停综合症,临床识别降低精神科处理的风险疾患定义：主要分型：临床表现：,睡眠呼吸暂停综合征,又称睡眠呼吸暂停低通气综合症，是指每晚7小时睡眠过程中呼吸暂停反复发作30次以上或者睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）5次/小时并伴有嗜睡等临床症状。呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止10秒以上；低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50%以上，并伴有血氧饱和度较基础水平下降4%。睡眠呼吸暂停低通气指数是指每小时睡眠时间内呼吸暂停加低通气的次数。四个概念：睡眠呼吸暂停综合征、呼吸暂停、低通气、低通气指数。,睡眠呼吸暂停综合征病因,.阻塞性睡眠呼吸暂停发病原因主要是睡眠时上呼吸道的阻塞或狭窄造成的，因此，从前鼻孔到气管上口，任何一个部位的狭窄或阻塞，都可能导致呼吸暂停，。.中枢性睡眠呼吸暂停老年人或婴儿睡眠时观察到周期性低通气，可视为中枢的原因，正常成年人在快动眼睡眠时相或在高原，亦可见到中枢性睡眠呼吸暂停，病理性的中枢性睡眠呼吸暂停可见于多种疾患：(1)神经系统，运动系统的病变(2)自主神经的功能异常(3)肌肉疾病(4)脑脊髓的异常(5)发作性睡病和某些阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者行气管切开或腭垂腭咽成形术发病是一个渐进的过程，常常是几种病因共同起作用的结果，特别在体重增加、老年、上呼吸道感染、心脏病、仰卧位睡眠、饮酒及服用安眠药等诱因下病情会明显加重。,临床表现,1、打鼾：睡眠中打鼾是由于空气通过口咽部时使软腭振动引起。打鼾是OSAHS的特征性表现，这种打鼾音量大，十分响亮；鼾声不规则，时而间断，此时为呼吸暂停期。2.日间极度嗜睡。OSAHS患者表现为日间发生困倦或嗜睡感，患者可立即入睡，而无法控制，有时在开会时入睡，工作时也可入睡，相互交谈时入睡，进食时入睡，甚至骑自行车时可入睡而摔倒。3.睡眠中呼吸暂停发生异常行为和症状。患者常常惊醒，甚至突然坐起，大汗淋漓，有濒死感。在睡眠中常发生类似拍击样震颤样四肢运动以及梦游症等。4.夜间遗尿症。5.头痛。6.性格变化包括急躁、压抑、精神错乱、幻觉、极度敏感、敌视、好动，易发生行为失当、嫉妒、猜疑、焦虑沮丧、智力和记忆力减退以及性功能障碍等，严重者可伴发心血管系统和其他重要生命器官的疾病表现。由于颌骨畸形造成的OSAHS还有相应的口腔颌面部症状，如下颌后缩、下颌后移、下颌畸形、紊乱以及开口困难等。,相关危害：,患阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)时，由于反复发作的低血氧、高碳酸血症可致神经功能失调，儿茶酚胺、内皮素及肾素-血管紧张素系统失调，内分泌功能紊乱及血液动力学改变，造成全身多器官多系统损害，严重影响人体健康。其危害主要表现在以下几个方面。1.对心血管的影响(1)高血压病：（2）冠心病：（3）心力衰竭：主要原因为呼吸暂停造成心肌缺血、缺氧和胸腔内压力改变，使心脏负荷加重，心输出量下降OSAHS可引起或加重心脏病患者的心力衰竭。(4)心律失常：约80%的OSAHS患者有明显的心动过缓，57%74%的患者出现室性早搏，10%的患者发生二度房室传导阻滞。（5）卒中：呼吸暂停发作时血流降低（胸内负压和颅内压增高所致），高凝状态，动脉粥样硬化和高血压使OSAHS的发生率明显增加。2.对肾脏的损害OSAHS可以合并蛋白尿或肾病综合征，其临床表现为夜尿增多和浮肿，严重者可出现肾功能不全的一系列表现。,相关危害,3.对神经系统的影响可有入睡前幻觉、无意识行为，入睡后肢体抽搐、痉挛等。由于缺氧和循环障碍引起的脑损害可造成智力减退、记忆力下降和性格改变等。4.对精神系统的影响(1)认知功能障碍：病人的认知功能全面受到影响，其中以注意力、集中力、复杂问题的解决能力和短期记忆损害最为明显。OSAHS病人的警觉性降低，增加了机动车事故的发生率(2)精神障碍：其中以抑郁、焦虑、疑病等症状为著。也有个别病人表现有单纯型类偏执狂精神病、躁狂性精神病等。行为异常也不少见，如睡眠中不安稳，手脚乱动，有时还会出现梦游现象。,5.对血液系统的影响血氧过低可刺激肾脏，分泌红细胞生成素，引起继发性红细胞增多症，导致血黏度增加，血流缓慢，脑血栓的机会增多。6.对内分泌系统的影响患有阻塞性睡眠呼吸暂停的病儿，由于快速眼动睡眠的减少，生长激素的释放有不同程度减少，影响病儿生长发育缓慢。,7.对性功能的影响：性功能障碍。,睡眠呼吸暂停综合征的诊断,1.详细的询问病史包括疾病发生的时间，尤其是打鼾、日间极度嗜睡和其他症状是否存在，持续时间，既往诊治情况，全身系统性病史等。2.临床检查除一般常规的全身检查外，应着重对上呼吸道和上消化道作全面检查，最好立位和卧位分别检查，以了解上呼吸道阻塞情况，其次是颅颌面发育是否异常的检查。如下颌形态和位置，咬合情况以及口咽部、鼻咽部的情况等。特别要注意排除鼻咽、口咽部、舌根部是否有肿块存在。3.多导睡眠图仪监测多导睡眠图仪（PSG）监测是诊断OSAHS最权威的方法，它不仅可判断其严重程度，还可全面定量评估患者的睡眠结构，睡眠中呼吸紊乱、低血氧情况，以及心电、血压的变化。特别是籍助食道压检测，还可与中枢性和混合性睡眠呼吸暂停相鉴别。PSG检查应在睡眠呼吸实验室中进行至少7h的数据监测。,睡眠呼吸暂停综合征的治疗：,手术治疗非手术治疗：呼吸机使用，长时间使用，治疗依从性较差。,2012年成人失眠症诊断和治疗指南特点解读,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组制定，相对于精神科而言，人群以单纯性失眠为主，与涵盖有精神科疾病的睡眠障碍有小部分的交叉。治疗中强调的是睡眠认知行为心理治疗针对特殊人群：如老年、妊娠、围绝经期、哺乳、呼吸系统疾病、合并有精神疾病、神经退行性疾病相关患者的失眠治疗用药，指南给出了相关建议。,2012年中国成人失眠诊断与治疗指南,对于睡眠的质或量不满，影响日间社会功能的一种主观体验。表现：入睡困难（入睡时间大于30分钟），睡眠维持障碍（觉醒次数大于或等于2次），早醒，总体睡眠时间减少(通常少于6小时）急性：小于1月，亚急性：1月-6月，慢性：大于6月原发性失眠：缺乏特异性原因，心因性生理性失眠，特发性失眠，主观性失眠继发性失眠：躯体疾病，精神障碍，药物滥用，睡眠呼吸紊乱，睡眠运动障碍等由于之间的相互关系，有时很难确定二者之间的关系,CCMD3关于失眠症的诊断标准：1、以失眠为唯一症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒，醒后不易再入睡，醒后不适感，疲倦。2、具有失眠和极度关注失眠的优势观念。3、对失眠数量、质量的明显不满引起明显的苦恼和社会功能受损。4、每周至少发生3次并持续6个月以上。5、排除躯体疾病或精神疾病导致的继发性失眠。,失眠的临床评估,病史采集：睡眠具体情况可能合并的精神疾病情况（精神症状、情绪表现）可能存在的躯体疾病情况（不要忽略皮肤瘙痒及慢性疼痛目前用药史及可能对睡眠产生的影响可能存在的物质依赖情况体格检查及精神心理状况评估睡觉鼾声是否明显、日间思睡是否明显睡眠日记,睡眠日记,上床时间、入睡时间（睡眠潜伏期）、夜间觉醒次数、每次觉醒时间、再次入睡时间、早晨醒来时间，计算睡眠效率：实际睡眠时间|卧床时间*100%,诊断,病人对于睡眠状态的主观描述体动睡眠仪多导睡眠图,治疗,对于治疗方案的推荐划分为4个等级一级推荐：如无禁忌症科直接运用于临床实践二级推荐：适应症充分时可运用三级推荐：在与患者讨论后运用四级推荐：需告知可能存在的风险，讨论后使用，不应用于无适应症的患者,治疗总体目标,改善睡眠质量，增加有效睡眠时间恢复社会功能，提高患者的生活质量减少与消除失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险避免药物干预带来的负面效应,治疗方法：心理行为治疗,睡眠卫生教育放松治疗，一级推荐，诱导放松，降低警觉性，逐渐进入睡眠状态。刺激控制疗法：一级推荐，可独立作用于失眠症的治疗睡眠限制疗法：二级推荐，适用于慢性心理性失眠，缩短卧床时间，增加对于睡眠的渴望，然后根据睡眠效率延长或者缩短睡眠时间。睡眠认知治疗：4-6W每期，治疗效果取决于患者的积极性和配合程度,失眠症的药物治疗,急性失眠：在去除诱因的同时，早起予以药物治疗，效果较好。亚急性失眠：药物治疗联合认知治疗。慢性失眠：进行专门的神经、心理及精神评估，针对病因进行治疗，积极治疗原发疾病。,治疗方法：药物治疗，苯二氮卓类药物,用药模式,提倡短期用药，间断用药，但目前缺乏间断用药模式唑吡坦：可按需用药（二级推荐）根据白天遭遇的生活事件用药根据夜间睡眠需求用药：超过30分钟无法入睡，或者相比于平时5小时前醒来次日有重要事情，以确保夜间有效睡眠,药物治疗：褪黑素相关药物,药物治疗：抗抑郁药物,小剂量多塞平片小剂量米氮平小剂量曲唑酮（50-100mg）其他抗抑郁及抗焦虑药物未提及抗精神病药物？,慢性失眠的治疗,与多种原因有关：高度心理紧张，高水平觉醒（警察的故事），睡眠模式发生变化，入睡刺激的控制因素，睡眠卫生与心理行为问题在慢性失眠中普遍存在，即是失眠的诱因，也是促进失眠慢性化的过程因素心理行为干预十分重要治疗全过程保持失眠认知治疗联合新型苯二氮唑类药物治疗，稳定后改为间断服药新型苯二氮唑类药物治疗无效，改用其他苯二氮唑类药物治疗，联合抗抑郁药物治疗用药帮助睡眠容易，但是期间出现的药物反应如头昏、口干、便秘、体重增加较为困难，以及停药困难？导致慢性化的因素：疾病本身的慢性化，到医生处治疗就已经是一个慢性失眠状态？,相关问题：,抗精神病药物未提及终止治疗：患者感觉能够自我控制睡眠时？,终止治疗原则：,逐渐减量减少夜间用量或间歇治疗是否可将苯二氮唑类药物改为非苯二氮唑类药物？指南中未提及？,当药物治疗无效时,对治疗反应有限，或仅能够获得一过性睡眠改善时将认知行为治疗作为添加治疗,特殊人群治疗推荐,老年患者首选非药物治疗，尤其强调睡眠认知治疗（一级推荐）选择新型药物或者褪黑素受体激动剂，必须使用苯二氮唑类药物时需要谨慎使用，呼吸抑制以及跌伤等,妊娠及哺乳期妇女用药,唑吡坦在动物实验中无致畸作用，必要时可以短期服用（四级推荐）哺乳期推荐采用非药物干预手段治疗失眠（一级推荐）,围绝经妇女用药,鉴别和处理抑郁焦虑障碍及睡眠呼吸暂停综合征等疾病予以必要的激素替代治疗其余处理原则和成年人相同,伴有呼吸系统疾病用药,慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停低通气综合征，苯二氮唑类药物慎用唑吡坦和佐匹克隆尚未发现有呼吸功能不良反应的报道扎来普隆对于伴有呼吸系统疾病的失眠患者的药物疗效尚未确定,与精神科疾病共病者,根据疾病进行治疗抗抑郁药物与催眠药物的联合使用可能加重睡眠呼吸暂停综合征和周期性腿动,睡眠健康教育,下午四点钟以后避免使用兴奋性物质（酒精、咖啡、吸烟等）规律的体育锻炼，睡前避免剧烈运动不宜过饥过饱睡前至少一小时不宜做引起兴奋的脑力劳动及观看容易引起兴奋的书籍及影视节目注意保持卧室环境的温度、光线、安静、舒适程度等、作息时间规律,睡眠认知行为治疗,一级推荐，通常是与睡眠限制与睡眠刺激控制方法相结合内容：保持合理的睡眠期望不要将所有的问题归结于失眠保持自然入睡，避免过度主观的入睡意图（强行要求自己入睡）不要过分关注睡眠不要因为一晚