肺癌的诊治指南.ppt

肺癌的诊治指南,山东中医药大学二附院呼吸内科王珺,肺癌的诊治指南,肺癌的诊断肺癌的临床诊断肺癌的组织病理学诊断肺癌的病期诊断小细胞肺癌的病期诊断非小细胞肺癌的病期诊断肺癌的治疗小细胞肺癌的治疗方法和原则非小细胞肺癌的治疗方法和原则,肺癌的诊断-临床诊断,病史采集和完整体检肺癌肺内临床表现咳嗽（刺激性、持续性）咳痰（粘液痰、粘液性脓痰）咯血（痰中夹血、血痰、大咯血）胸闷气促（支气管狭窄、心胸腔积液、换气功能下降引起）哮鸣,专一性检查和组织细胞病理学检查初步筛查胸正侧位片血常规项痰细胞血检查,肺癌的诊断-临床诊断,肺癌局部侵润扩展的临床表现（1）胸疼（侵犯胸膜、肋骨、脊柱、大气管、食道）呼吸困难（上呼吸道狭窄-吸气性，呼吸面积减少-混合性，心包积液-心源性贫血，大咯血-血源性）胸腔积液（侵犯胸膜-周围型；淋巴引流受阻-中央型）,肺癌疑诊检查胸部螺旋CT增强扫描心包腔，胸腔积液超声定位（需要时）积液细胞血检查,肺癌的诊断-临床诊断,肺癌局部侵润扩展的临床表现（2）声音嘶哑：喉返神经受侵同侧膈肌麻痹：同侧膈神经受侵吞咽困难；食道受压心包填塞，心律失常：心包心脏受侵上腔静脉综合症：上纵隔淋巴结受侵Pancoast综合症：肺尖部肿瘤侵润肩背部剧疼：局部肌肉神经受侵腋窝肌肉萎缩：局部肌肉神经受侵同侧Horner症：侵犯颈交感神经和臂从神经,肺癌疑诊检查支气管镜检查，细胞学检查纵隔镜检查（需要时）组织学检查，免疫组化检查,肺癌的诊断-临床诊断,肺癌远处转移的临床表现体表淋巴结肿大（锁骨上淋巴结、前斜角肌区脂肪垫、腋下淋巴结、皮下结节）脑转移（颅高压-头疼、呕吐、视物不清；局灶性癫痫、偏瘫、失语、脑膜刺激症）腹腔脏器转移：肝：疼痛、厌食、黄疸、腹水、肝源性低血糖胰：胰腺炎表现、阻塞性黄疸、高血糖肾上腺、腹膜后淋巴结：一般无症状肾：肾积水，血尿骨；脊柱转移：疼痛，截瘫，大小便失禁肢体骨：疼痛，骨折,肺癌病期诊断浅表淋病结活检或穿刺腹部螺旋CT增强扫描或B超声波脊柱、MRI肢体骨、X摄片或CT、MRI肝肾功能、电解质骨髓细胞血或活检检查、腰椎穿刺ECT骨扫描，PET,肺癌的诊断-临床诊断,肺癌的副综合症（SCLC多见）内分泌系统Cushing综合征抗利尿激素分泌异常综合症高钙血症（肺鳞癌多见）男性乳腺发育类癌综合症神经肌肉系统小脑皮质变性周围神经病变癌性肌病等皮肤皮肌炎黑棘皮病等骨骼系统肺源性骨关节病（肺腺癌多见）,相应检查鉴别诊断24h17-羟皮质醇20mg24h尿钠200mg血钙波动在增高的20%左右尿5羟吲哚乙酸定性,同上病例，鳞癌,左肺门肿块,左中央鳞癌,右上前段鳞癌：多排CT,穿透管壁生长,阻塞性肺炎,阻塞性肺炎,阻塞性肺不张,阻塞性肺不张,右上腺癌,阻塞性肺不张,同前病例,左腺癌,阻塞性肺不张,周围型肺癌的影像表现,肿块的边缘特征1分叶征(Lobular)2毛刺征(Spicular)3胸膜凹陷征(Pleuralindentationsign)4周围结构集中征,肿块的内部结构1CT值与钙化2癌性空洞(Cavity)3支气管充气征(Aeratedbronchussign)4空泡征(VacuoleSign),在增强形态上，肺癌多表现为瘤体完全强化。,1分叶征(Lobular)系肿瘤在各个方向上生长不均匀或受支气管、血管阻挡所致，也可由多个致密结节融合形成。宜用纵隔窗观察。,Peripheraltypecarcinomaoflung,2毛刺征(Spicular)结节边缘可见毛刺，宜用肺窗观察。肺癌的毛刺表现为：短而直，呈放射状排列，为肺癌较特异性的征象。,1mm层厚的MPR图像,MPR,3胸膜凹陷征(Pleuralindentationsign)有胸膜尾征、兔耳征等同义词。肿瘤内的成纤维反应可引起胸膜内陷或邻近的叶间裂凹陷。CT能清楚地显示肺胸膜交界面，故比常规X线观察更具体。,Pleuralindentationsign,3D-SSD显示结节表面分叶状和胸膜凹陷征,Microscopicpulmonarycarcinoma:4Ddisplaysdepressedsignofpleura,Thesamepatient:4Ddisplayspleuraldepressedsign,4周围结构集中征周围结构指肿块邻近的支气管、动脉和静脉，集中征是指上述结构或其中的一、二种结构向结节方向移位或在结节周围截断。HRCT及3DCT可以从肺门向外周追踪血管和支气管，在显示病灶周围的肺动、静脉形态上明显优于常规CT。周围结构集中征最多见于肺腺癌，并以肺静脉受累最为多见。,Convergenceofveinandpleuralindentation,容积重建(VR)显示表面形态、胸膜凹陷、血管等，并发现卫星灶(影像指导下手术病理证实),卫星灶的存在使T分期为T4,1.良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除。2.结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗（以下简称放疗）或化学药物治疗（以下简称化疗），但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。3.肺炎：大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。4.其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别。,肺癌的鉴别诊断,肺癌的诊断-组织病理学诊断,WHO肺癌组织学分类及临床病理特征,肺癌的诊断-组织病理学诊断,WHO肺癌组织学分类及临床病理特征,肺癌的诊断-组织病理学诊断,WHO肺癌组织学分类及临床病理特征,肺癌的诊断-组织病理学诊断,WHO肺癌组织学分类及临床病理特征,肺癌的诊断-组织病理学诊断,WHO肺癌组织学分类及临床病理特征,肺癌的诊断-组织病理学诊断,WHO肺癌组织学分类及临床病理特征,肺癌的诊断-组织病理学诊断,WHO肺癌组织学分类及临床病理特征,肺癌的诊断-组织病理学诊断,WHO肺癌组织学分类及临床病理特征,肺癌的诊断-组织病理学诊断,WHO肺癌组织学分类及临床病理特征,肺癌的病期诊断-小细胞肺癌,小细胞肺癌的分期VA分期：美国荣总医院肺癌研究组年制定,肺癌的病期诊断-非小细胞肺癌（1）,2009年非小细胞肺癌国际分期修订本中TNM的概念,肺癌的病期诊断-非小细胞肺癌（2）,2009年非小细胞肺癌国际分期修订本中TNM的概念,肺癌的病期诊断-非小细胞肺癌（3）,2009年非小细胞肺癌国际分期修订本中TNM的概念,肺癌的病期诊断-非小细胞肺癌(4),2009年非小细胞肺癌国际分期修订本中TNM的概念,肺癌的病期诊断-非小细胞肺癌(5),2009年非小细胞肺癌国际分期修订本中TNM的概念,肺癌的病期诊断-非小细胞肺癌(6),2019年非小细胞肺癌国际分期修订本中TNM的概念,肺癌的病期诊断-非小细胞肺癌(6),小细胞肺癌的治疗原则和方法（1）,小细胞肺癌的治疗方法,小细胞肺癌的治疗原则和方法（2）,小细胞肺癌的治疗原则和效果+同时；序贯；/选择其一,非小细胞肺癌的治疗原则和方法（1）,非小细胞肺癌的治疗方法,分子靶向治疗的概念,利用肿瘤细胞与正常细胞之间分子细胞生物学上的差异，采用封闭受体、抑制血管生成、阻断信号传导通路等方法作用于肿瘤细胞特定的靶点，特异性地抑制肿瘤细胞的生长，促使肿瘤细胞凋亡。特点：高选择性毒副反应小,EGFR家族抑制剂,血管生成抑制剂,多靶点抑制剂,信号传导抑制剂,靶向治疗药物,EGFR家族单克隆抗体,吉非替尼、厄罗替尼通过抑制胞膜内的酪氨酸激酶区激活而阻断信号传导通路,EGFR家族抑制剂,西妥昔单抗、曲妥珠单抗通过阻断膜外配体结合区而抑制EGFR活化,EGFR家族抑制剂,1.EGFR酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼（易瑞沙）机制：竞争性地结合于细胞表面EGFR-TK催化Mg-ATP结合位点上,截断EGFR生成信号传递到细胞内,使细胞周期停止在G0-G1交界期剂量：250mg/d，与其他化疗药物联合应用不增加疗效优势人群：亚洲女性、不吸烟、腺癌患者，尤其是肺泡细胞癌不良反应：皮疹和腹泻,多为可逆的级反应,EGFR家族抑制剂,1.EGFR酪氨酸激酶抑制剂,厄罗替尼（特罗凯）机制：通过抑制EGFR(HER1)自身磷酸化,从而抑制了下游信号转导与细胞增殖。剂量：150mg/d，与其他化疗药物联合应用不增加疗效优势人群：惟一被证实的对晚期NSCLC具有生存优势的HER1/EGFR酪氨酸激酶抑制剂,对各类别NSCLC患者均有效,且耐受性好。主要用于治疗至少接受过一种化疗方案失败的局部进展期或转移性NSCLC不良反应：皮疹、腹泻、皮肤干燥、瘙痒等。皮疹与疗效有显著相关关系,可以预示特罗凯有效性的持续时间。,EGFR家族抑制剂2.EGFR家族单克隆抗体,西妥昔单抗(爱必妥)机制：人源化人鼠嵌合性抗EGFR单克隆抗体,在EGFR胞外结合区,与自然配体竞争受体结合位点,阻断配体与EGFR结合,从而抑制配体诱导的酪氨酸激酶活化。还能抑制血管生成,从而抑制癌细胞增殖与转移。剂量：dl的负荷量是400mg/m2，之后的每周维持量是250mg/m2。联合化疗组（NP方案）优于化疗组，毒副反应没有增加。适用人群：联合化疗治疗EGFR表达阳性的晚期NSCLC不良反应：痤疮样皮疹、乏力、腹泻及寒战、发热,EGFR家族抑制剂2.EGFR家族单克隆抗体,曲妥珠单抗(赫赛汀)机制：与肿瘤细胞的HER2/neu高度特异性结合,阻断细胞内生长信号的转导,抑制肿瘤细胞生长,并诱导体内自然杀伤细胞和巨噬细胞攻击肿瘤细胞。剂量：dl的负荷量是8mg/kg，之后的每三周维持量是6mg/kg。赫赛汀+化疗组（TC/GP方案）优于化疗组,毒副反应没有增加。适用人群：针对HER2/neu(3+)的晚期NSCLC不良反应：心脏功能减退,机制：重组人源化抗血管内皮生长因子(VEGF)单克隆抗体,抑制肿瘤血管生成适应证：无脑转移、非鳞癌、既往无咯血及目前未合并抗凝治疗的NSCLC。联合化疗优于单药,机制：内源性抗血管生成因子适应证：联合NP/GP方案用于治疗初治或复治的/期非小细胞肺癌患者,贝伐单抗(抗VEGF单克隆抗体),内皮抑素(恩度,YH216),基质金属蛋白酶抑制剂(MMPIs),01,02,血管生成抑制剂,该药能降解细胞外基质,促进肿瘤生长和血管生成,03,多靶点抑制剂,多靶点,凡德他尼,索拉非尼,多靶点抑制剂,索拉非尼一种多激酶抑制剂。能同时抑制多种存在于细胞内和细胞表面的激酶，包括RAF激酶、血管内皮生长因子受体-2（VEGFR-2）、血管内皮生长因子受体-3（VEGFR-3）、血小板衍生生长因子受体（PDGFR）、KIT和FLT-3。具有双重抗肿瘤效应，即可以通过抑制RAF/MEK/ERK信号传导通路，直接抑制肿瘤生长；又可通过抑制VEGFR和PDGFR而阻断肿瘤新生血管的形成，间接抑制肿瘤细胞的生长。不良反应：皮疹、腹泻剂量：0.4g（2片），Bid。直至疾病进展,多靶点抑制剂,凡德他尼小分子多靶点酪酸激酶抑制剂(TKI),可同时作用于肿瘤细胞EGFR、VEGFR和RET酪氨酸激酶,还可选择性的抑制其他的酪氨酸激酶,以及丝氨酸/苏氨酸激酶,多靶点联合阻断信号传导,因此是一种多通道肿瘤信号传导抑制剂。不良反应：腹泻、皮疹剂量：单药用量为300mg/d,与化疗联合用量为100mg/d,Qd,直至疾病进展,有待进一步研究,Ras/MAPK通道抑制剂,蛋白激酶C,信号传导抑制剂,局限性,有效的人群很局限。易发生耐药药品价格昂贵相关检查价格高且不方便,非小细胞肺癌的治疗原则和方法（2）,非小细胞肺癌的治疗原则和疗效注：+同时；序贯；/选择其中之一,非小细胞肺癌的治疗原则和方法（3）,非小细胞肺癌的治疗原则和疗效注：+同时；序贯；/选择其中之一,非小细胞肺癌的治疗原则和方法（4）,非小细胞肺癌的治疗原则和疗效,注：+同时；序贯；/选择其中之一,对EGFR野生型或突变状况未知的期非小细胞肺癌，如果功能状态评分为PS=01，应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类治疗的患者，可考虑非铂类两药联合化疗。PS=2的晚期非小细胞肺癌患者应接受单药化疗，但没有证据支持对PS2的患者使用细胞毒类药化疗。,非小细胞肺癌的治疗原则和方法（5）,非小细胞肺癌的治疗原则和方法（6）,EGFR敏感突变的期非小细胞肺癌，推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。比较易瑞沙与标准化疗一线治疗EGFR突变晚期NSCLC的III期研究，表明易瑞沙的毒性低于化疗，易瑞沙组良好生活质量的维持时间更长。来自中国的第一项厄洛替尼个体化研究，比较厄洛替尼vs吉西他滨/卡铂的疗效，发现厄洛替尼组的缓解率、PFS与生活质量更好。ASCO和ESMO指南早已完成了更新，对于EGFR突变的病人，推荐EGFR-TKI一线治疗。,非小细胞肺癌的一线治疗,非小细胞肺癌的二线治疗,二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKI。随机临床研究证实力比泰、厄洛替尼或吉非替尼可用于NSC