腹部损伤救治.ppt

腹部损伤Abdominalinjury,上海第二医科大学附属新华医院普外科张生来,腹部损伤的发病率,和平时期0.4%2.0%战争年代50%,腹部损伤分类,开放性损伤锐器或火器损伤所致闭合性损伤直接或间接暴力所致医源性损伤穿刺、内镜、钡剂灌肠等所致,腹部损伤病因,和平时期交通事故、工伤意外、打架斗殴战争年代弹片伤、刀刺伤开放性损伤弹片、刀刺、枪弹所致闭合性损伤坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等所致,腹部损伤程度影响因素,暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用方向内脏解剖特点肝、脾、肾组织脆弱，易受损肠道固定部分易受损充盈空腔脏器易受损,腹部损伤临床表现,轻微的腹部损伤无明显症状和体征严重的腹部损伤重度休克,症状和体征腹内脏器伤单纯腹壁伤腹痛多为持续性全腹剧烈疼痛局限性休克多见，尤以实质脏器破裂多见无或少见恶心呕吐早期多见无或少见压痛、反跳痛广泛，尤以空腔脏器伤多见表浅、局限腹肌紧张明显，多为全腹性局限肠鸣音减弱或消失正常肝浊音界缩小空肠脏器伤存在无移动性浊音有，实质器官伤明显无腹部局限性隆起无有时可见膈下游离气体空肠脏器伤有无腹腔穿刺阳性阴性腹腔灌洗阳性阴性,腹部损伤的诊断,主要依据病史和体格检查必要的救治措施ABC,腹部损伤诊断思路,有无内脏损伤何种内脏损伤是否有多发性损伤存在诊断有困难怎么办？,有无内脏损伤,详细询问受伤情况注意生命体征变化全面而有重点的体格检查,考虑内脏损伤,早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐有明显腹膜刺激征有气腹存在有便血、呕血或血尿直肠指检发现前壁有压痛或波动感或手指套染血,何种内脏损伤,左或右季肋部肋骨骨折可能有肝、脾等破裂排尿困难、血尿、会阴牵涉痛泌尿系脏器损伤膈面腹膜刺激症肝、脾等破裂可能肝浊音区在叩诊时消失，X线检查有膈下积气空肠脏器破裂可能,是否有多发性损伤存在,腹内某一脏器有多处破裂腹内有一个以上脏器受到损伤除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤腹部以外损伤累及腹内脏器,诊断有困难怎么办？,实验室检查血常规、尿常规、血尿淀粉酶测定B超检查确诊率90%以上，血肿、积液X线检查游离气体等CT检查对胰腺及后腹膜损伤灵敏放射性核素扫描对寻找出血部位较好,诊断有困难怎么办？,诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔灌洗腹腔镜检查,腹腔穿刺适应征,腹部疼痛和腹壁压迫敏感，难以肯定为腹壁伤或腹膜内损伤没有大量外出血，但血压下降下胸椎或腰椎骨折，难以排除腹膜内脏器伤多发伤，必要时也可作腹腔穿刺,腹腔穿刺禁忌征,腹部有手术史，腹内可能有广泛的粘连不可在手术或外伤瘢痕处穿刺高度腹胀或妊娠后期不宜穿刺诊断明确，无必要再作腹腔穿刺,腹腔穿刺操作方法,穿刺点：左下象限右下象限左上象限右上象限皮肤消毒，1%普鲁卡因依此浸润腹壁各层，直至腹膜用10ml注射器在腹直肌进针在进针同时，注射器轻轻抽吸,结果判断,腹膜腔内抽出0.1ml以上不凝固血液为阳性腹膜腔内抽出0.1ml以上胆汁颜色液体为阳性,腹腔灌洗操作方法,皮肤消毒后，在脐下35cm1%普鲁卡因依此浸润腹壁后作一小切口直至白线在白线右侧显露腹膜，插入腹膜透析管，指向盆腔抽吸出10ml以上鲜血，为阳性若为阴性，1025min内从透析管滴入1000ml等渗盐水将输液瓶放低，流出灌洗液500ml,结果判断,腹腔灌洗并发征,感染：切口或腹腔感染内脏脱出：由腹膜切口脱出灌洗管误插入膀胱前间隙，造成灌洗假阳性灌洗液回流不畅或不回流误伤肠壁、肠系膜、大网膜引起血肿穿破膀胱、髂总血管,腹腔镜检查,提供直接探查的可能性可知损伤的器官、位置、损伤类型、确定手术部位不会有假阳性可通过腹腔镜放置腹腔灌洗导管发现其他情况,腹部损伤的处理,非手术治疗手术治疗,非手术治疗,适应症无法明确有无内脏损伤单纯实质性脏器损伤注意事项密切观察生命体征和腹部体征重复辅助检查不随便搬动病员不注射止痛剂,治疗措施,扩容防治休克应用广谱抗生素禁食、胃肠减压营养支持,手术治疗,腹部损伤的术前处理,一般紧急处理对有威胁生命的合并伤应迅速优先给予处理维持呼吸道通畅保证有一条畅通的静脉输液通道快速输液扩容插胃管及留置导尿管伤员情况初步改善后再作进一步全面检查休克的处理,剖腹探查术的指征,1腹部检查有明显的腹膜炎体征者2肠鸣音逐渐减少，消失或出现明显腹胀者3全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者4膈下有游离气体表现者5红细胞计数进行性下降者,剖腹探查术的指征,6经积极治疗后血压不升7腹腔穿刺吸出气体，不凝血液、胆汁或胃肠道内容物者8腹腔有移动性浊音甚至有腹腔内出血者9胃肠道有出血或胃管内抽出血者10开放性损伤创口有血液、肠道内容物、胆汁流出者,手术治疗基本原则,腹部损伤病人麻醉的选择气管内插管复合麻醉切口宜大，以利于检查，亦易于处理受损之脏器探查顺序为：肝脾胃十二指肠空肠回肠结肠直肠先止血，后修补先处理出血性损伤，后处理穿孔性损伤若为火器伤，应分析弹道走向，反复探查关腹前应彻底清除腹内残留液体腹壁切口污染不重者，可以分层缝合，污染较重者，应在皮下留置引流物,肝损伤外科处理Injuryofliver,肝损伤病理分类,肝破裂包膜和实质均破裂，占15%包膜下血肿实质破裂但包膜完整,肝破裂手术处理,暂时控制出血肝单纯裂伤单纯缝合修补清创性肝切除纱布填塞法,肝损伤非手术处理,一般情况可血液动力学稳定B超或CT确定肝损伤为轻度无腹膜炎体征未发现其他内脏合并伤,脾损伤外科处理Injuryofspleen,脾损伤病理分类,中央型破裂实质深部被膜下破裂实质周边部分真性破裂实质破裂累及被膜，占85%,脾损伤手术处理,捏住脾蒂，控制出血脾切除术脾部分切除术裂口修补术自体脾移植术,胰腺损伤外科处理Injuryofpancreas,胰腺损伤特点,发生率12%死亡率1020%（并发胰瘘）有明显腹膜刺激症状腹腔液和血淀粉酶升高,胰腺损伤手术处理,胰体部分破裂而主胰管未断者缝合修补体尾部断裂者体尾部切除胰腺头部断裂者Roux-en-Y吻合或Wipple手术手术后应放置引流管营养支持,十二指肠损伤外科处理Injuryofduodenum,十二指肠损伤特点,受伤机会少，仅占3.75%多发生于第二部或第三部有明显的腹膜炎体征损伤在腹膜后，则无腹膜炎体征常合并胰腺损伤,十二指肠损伤手术处理,及时手术探查十二指肠壁间血肿保守治疗十二指肠破裂破裂小，缝合修补第二段损伤，加作胆总管T管引流合并胆总管损伤，作胆总管空肠或十二指肠吻合破裂大，Roux-en-Y吻合合并胰腺损伤，Wipple手术,小肠损伤外科处理Injuryofsmallintestine,小肠损伤特点,受伤机会多少数病人有气腹存在有明显的腹膜炎体征也可能无腹膜炎体征（裂口小或裂口堵塞）,小肠损伤手术处理,及时手术探查破裂小，缝合修补间断横向缝合小肠切除吻合破裂大或裂口周边组织挫伤严重小段肠管有多处破裂肠管大部分或完全断裂肠系膜损伤影响血供,结肠损伤外科处理Injuryofcolon,结肠损伤特点,受伤机会较小肠低腹膜炎体征出现晚但严重也可能无腹膜炎体征（腹膜后），导致严重的腹膜后感染,结肠损伤手术处理,破裂小，污染轻一期缝合修补（右半结肠）破裂大，污染重，左半结肠先行肠造口或肠外置术,直肠损伤外科处理Injuryofrectum,直肠损伤处理原则,上端直肠损伤修补后行乙结肠双筒造口术下端直肠损伤乙结肠