支扩、肺脓肿、肺结核.ppt

第七章支气管扩张症,新医大一附院呼吸科吐汉.艾买提副主任医师副教授,教学目的:1、掌握支气管扩张的治疗原则。2、熟悉支气管扩张的胸片及临床表现。3、了解支气管扩张的病因。,支气管扩张症(bronchiectasis)简称支扩，指由支气管及周围肺组织的慢性炎症所致支气管壁组织破坏，管腔成不可逆扩张、变形。典型症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。,【病因】,由支气管-肺感染所致的支扩(感染后性支扩)和由支气管-肺结核所致的支扩(结核后性支扩)仍是各种原因中最多见的。,【发病机制】,支气管感染和支气管阻塞，两者相互影响，形成恶性循环，导致支气管扩张的发生和发展。支气管外部纤维的牵拉、先天性发育缺陷及遗传因素等也可引起支气管扩张。,（一）支气管-肺感染婴幼儿期严重的支气管-肺感染是引起支扩的主要原因之一，如病毒和细菌感染引起细支气管炎和支气管肺炎，造成支气管管壁的破坏和附近组织纤维收缩,使支气管引流不畅、分泌物潴留，导致阻塞，阻塞进一步诱发感染。,感染-阻塞-感染的过程反复进行，最终导致支气管扩张。支气管和肺部慢性感染如慢性肺脓肿等，使支气管管壁的弹性纤维和平滑肌破坏、断裂，支气管变薄、弹性下降、易于扩张。,肺结核伴有支气管肺组织纤维组织增生，牵拉支气管，造成局部支气管扭曲、变形，分泌物不易被清除;继发细菌感染使病变进入感染-阻塞-感染的恶性循环过程，最终形成支扩。,（二）支气管器质性阻塞支气管腔内肿瘤、异物或管外肿大淋巴结可造成支气管狭窄或部分阻塞，阻塞部位以下的支气管内压逐渐增高，造成管腔扩张。阻塞使引流不畅，引起继发感染而破坏管壁，形成本病。,（三）支气管外部的牵拉作用肺组织的慢性感染或结核病灶愈合后的纤维组织牵拉，也可形成支气管扩张。,（四）先天及遗传因素纤毛失动症患者的纤毛细胞发育不全，纤毛-黏液排送系统的功能明显降低，易发生支气管扩张、鼻窦炎、中耳炎、支气管炎和肺炎等。胚胎发育早期纤毛功能异常，内脏不能进行正常转位，形成右位心和其他内脏反位，发生卡特金纳综合征（Kartagenersyndrome)(包括右位心、鼻窦炎和支气管扩张3种病变)。男性患者常有不孕症。,囊性纤维化(cysticfibrosis)、先天性低丙种球蛋白血症、先天性肺血管发育畸形等疾病患者都可并发支扩。,【病理】,支气管弹力组织、肌层以及软骨等破坏，由纤维组织代替，管腔逐渐扩张。按形态分为柱状和囊状两种，常合并存在。柱状扩张的管壁破坏较轻。破坏严重，出现囊状扩张。管壁黏膜的纤毛上皮细胞被破坏，反复出现慢性和急性炎症，黏膜有炎性细胞浸润和溃疡形成，柱状上皮细胞鳞状化生。,扩张的支气管周围可见新生血管，支气管动脉和肺动脉的终末支常有扩张与吻合，有的毛细血管扩张形成血管瘤，患者常有咯血。受累肺叶或肺段多见肺容积缩小甚至肺不张。周围肺组织常见反复感染的病理改变。,感染后性支扩多见于下叶基底段支气管的分支。由于左下叶支气管较细长，且受心脏血管的压迫而引流不畅，易继发感染，故左下叶支扩多于右下叶。舌叶支气管开口接近下叶背段，易受下叶感染的影响，故左下叶与舌叶支扩常同时存在。,结核后性支扩多位于肺上叶，特别多见于上叶尖段与后段支气管。下叶背段的支扩多数是结核后性者。右中叶支气管较细长，周围有内、外、前3组淋巴结围绕，易引起肺不张及继发感染，可发生支扩。,【临床表现】,（一）症状部分患者童年曾有支气管肺炎的病史，以后常有反复发作的呼吸道感染。早期轻度支扩可无症状，病变扩大，出现咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血等典型的支扩症状。,部分患者无慢性咳嗽、脓痰，主要表现为反复咯血，称干性支扩，病变多位于上叶支气管，引流较好，故不易感染，常见于结核后性支扩患者。,1.慢性咳嗽、咳大量脓痰多为阵发性，每日痰量可达数百毫升,咳痰多在体位改变时,呈黄色脓样，若有厌氧菌混合感染则有臭味。收集全日痰液于玻璃瓶中，数小时后分层：上层为泡沫，中层为混浊黏液，下层为坏死组织沉淀物。,2.反复咯血多数患者有反复咯血，血量不等，亦可表现为大咯血，个别患者可因大量咯血导致呼吸道阻塞,危及生命。,3.反复肺部感染因炎症扩展至病变支气管周围的肺组织所致。出现发热、咳嗽加剧、痰量增多、胸闷、胸痛。常于同一肺段反复发生肺炎。,4.慢性感染中毒症状反复感染可引起全身中毒症状，如发热、盗汗、食欲下降、消瘦、贫血等，儿童可影响发育。,（二）体征早期支扩无异常体征。继发感染时可听到固定的局限性湿啰音，合并有肺炎可有叩诊浊音和呼吸音减弱。发生并发症可出现相应体征。病程较长者可有发绀、杵状指(趾)等体征，全身营养状况差。,杵状指,【实验室和辅助检査】,（一）影像学检查支扩的本质是不可逆的解剖学改变，影像学检查对于诊断具有决定性的价值。,后前位X线胸片。早期轻症者无特殊发现。后期，X线胸片显示不规则环状透光阴影，或呈蜂窝状(所谓卷发影)，有液平面，可确定囊性支气管扩张。有时可见肺段或肺叶不张。,CT,胸部高分辨率CT检查。对于支扩具有确诊价值，可明确支扩累及的部位、范围和病变性质，支扩患者如条件许可均应建议进行。柱状扩张管壁增厚，囊状扩张表现为支气管显著扩张，成串或成簇囊样病变，含气液面。扩张的支气管与伴行的支气管动脉在横截面上表现为印戒征，常见肺不张或肺容积缩小的表现。,印戒征,以往支气管碘油造影是确诊支扩的金标准。现在胸部多排CT扫描最小层厚可小于1mm，影像的空间分辨率和密度分辨率很高，对支扩的诊断准确性高，已取代支气管造影检查成为确诊支扩的金标准。,（二）纤维支气管镜（纤支镜)检查纤支镜可发现出血部位及支气管阻塞的原因。经纤支镜取培养标本对明确病原菌有价值。,（三）肺功能检查病变局限者，肺功无改变。严重者表现为阻塞性通气障碍，第一秒钟用力呼气量和最大通气量减低，残气容积占肺总量百分比增高。病情发展，出现通气与血流比例失调以及弥散功能的障碍，致动脉血氧分压降低、动脉血氧饱和度下降，可并发肺源性心脏病、右心衰竭。,（四）血常规无感染时血白细胞计数多正常，继发感染时增高。,（五）痰微生物检查痰培养可检出致病菌，药敏试验结果对正确选用抗生素有指导意义。,（六）其他对怀疑由少见病因引起支扩者应进行相应的检查。如，对怀疑有免疫功能缺陷者应对体液免疫与细胞免疫功能进行检查，对怀疑有纤毛功能障碍者可以取呼吸道黏膜活检标本行电镜检查，对怀疑囊性纤维化者应测定汗液中的钠浓度，还可进行有关基因检测。,【诊断与鉴别诊断】,（)诊断根据慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血及肺部感染等病史，肺部听诊闻及固定而持久的局限性湿啰音，结合X线胸片发现符合支扩的影像改变，可作出诊断。临床怀疑支扩，但X线胸片无明显异常的者，胸部高分辨率CT扫描可作诊断。,明确支扩诊断还需了解基础疾病，我国以感染后性支扩和结核后性支扩多见，应注意其他少见的病因，必要时进行相应的实验室检查。,（二）鉴别诊断1.慢性支气管炎多见于40岁以上者，咳嗽、咳痰以冬、春季为主，为白色泡沫样黏痰，急性发作时可呈脓性，痰量较少，且无反复咯血史。CT无支扩的特征性改变。,2.肺脓肿有咳大量脓痰史,起病急，有寒战、高热症状，X线可见脓肿阴影或脓腔。慢性肺脓肿常并发支扩，支扩者易发生肺脓肿。应行CT以明确诊断。,3.肺结核有慢性咳嗽、咳痰，午后低热、盗汗、消瘦等全身结核中毒症状，痰量少。病变多位于上叶。X线检查可发现病灶。痰检或可查出抗酸杆菌。,4.支气管肺癌多发生于40岁以上男性吸烟者，有咳嗽、咯血等表现。行胸部X线检查、纤维支气管镜检查、痰细胞学检查等可作鉴别。,5.先天性支气管囊肿与支气管相通且合并感染时可有发热、咳嗽、咳痰及反复咯血。X线检查和胸部CT检查可助诊断，可见边缘整齐光滑、圆形或卵圆形的阴影，多位于上肺野或两肺弥漫性分布，有时可有液平，受累肺叶一般无明显的容积缩小或肺不张。先天性支气管囊肿与支扩在治疗上没有原则性差异。,【治疗】,（一）内科治疗1.一般治疗根据病情轻重,合理安排休息。合并感染及咯血时，应卧床。平时应避免受凉，劝导戒烟，预防呼吸道感染。反复长期感染、反复咯血、身体虚弱者，应加强营养。,2.控制感染有发热、脓痰时，可进行经验性抗菌素治疗，获得痰培养及药物敏感试验后进行调整。病情较轻者口服，重者静脉用药，有厌氧菌感染者使用甲硝唑。,全身中毒症状消失、痰量及脓性成分减少、肺部湿啰音减少或消失，可停药。对于感染不易控制者可考虑轮换使用不同的抗生素。对于长期痰培养铜绿假单胞菌阳性者，可试用经气道吸入妥布霉素或庆大霉素进行治疗。,3.祛除痰液(1)体位引流和理疗:可促进脓痰排出，减轻中毒症状。病变部位较气管和喉部为高，使病肺处于高位，引流支气管的开口向下。采用手拍或机械振动方法，松动分泌物，以利排除。,(2)祛痰剂:如氯化铵0.3g,溴己新(必漱平）16mg，盐酸氨溴索片30mg，鲜竹沥10ml，日服3次，可促进痰液排出。,(3)雾化吸入:可稀释分泌物，使其易排出，促进引流，利于控制感染。可用生理盐水、胰脱氧核糖核苷酸酶、-糜蛋白酶作超声雾化吸入，每天23次。,(4)补充水分:多饮水，补足机体水分，是有效的祛痰手段。,4.支气管扩张剂阻塞性通气功能障碍的患者可使用支气管扩张剂，减轻症状，提高生活质量。,5.咯血的处理大咯血可引起窒息死亡，必须积极治疗。（咯血防治见肺结核章节）,（二）外科治疗病灶局限而内科治疗无效应考虑手术治疗。手术适应证为:反复发作严重呼吸道急性感染或大量咯血患者;病变范围一般不超过两个肺叶;年龄在1040岁;全身情况良好、心肺功能无严重障碍者。,约10%40%的患者咯血及感染症状再发，是由于术前对一部分扩张支气管漏诊，也有一部分病例是术后残存支气管因扭曲、移位导致引流不畅而新产生支气管扩张。大咯血患者有时需急诊手术治疗。病变广泛或伴有严重肺气肿、肺功能严重损害者，为手术禁忌。,【预防】,积极防治呼吸道感染，尤其是幼年时的鼻窦炎、支气管肺炎、肺脓肿等，积极预防、治疗肺结核，对预防支气管扩张症有重要意义。,思考题：1、支气管扩张的常见病因有哪些？2、支气管扩张的临床表现有哪些？3、支气管扩张如何治疗？,第八章肺脓肿,新医大一附院吐汉.艾买提副主任医师副教授,教学目的:1、掌握肺脓肿的治疗。2、熟悉肺脓肿的症状和影像学特征。3、了解肺脓肿的病因和分型。,肺脓肿（lungabscess)是由多种病原菌引起的肺实质坏死的肺部化脓性感染。早期为感染性炎症，继而坏死液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。主要表现为高热、咳嗽、脓肿破溃进入支气管可咳出大量脓臭痰。,肺脓肿一般为单个病灶，X线显示肺实质呈圆形空腔并含气液平。青壮年多见，男多于女。,【病因和发病机制】,急性肺脓肿的为混合细菌感染，包括厌氧菌、需氧菌和兼性厌氧菌，厌氧菌占主要地位。需氧菌和兼性厌氧菌主要为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、复形杆菌、大肠杆菌等。,根据病因和感染途径分以下类型：（一)吸入性肺脓肿最常见，占60%，病原体经口腔、上呼吸道吸入致病，误吸是常见病因。意识障碍、咽部神经功能障碍和吞咽障碍者、正常机械性屏障受破坏(如鼻胃插管、气管切开或使用鼻胃饲管患者)易发生误吸。,意识障碍、全身麻醉、酗酒、癫痫发作、镇静剂过量，受寒、极度疲劳，全身抵抗力下降、咽喉反射减弱或消失、气道防御功能下降者易吸入病原菌致病。,扁桃体炎、鼻窦炎、牙槽脓液或龋齿分泌物、口腔和鼻腔手术后血块、呕吐物等，经气管吸入肺内造成细支气管阻塞、远端肺组织萎缩，病原菌迅速繁殖，引起化脓性炎症、组织坏死，形成脓肿。,吸入性肺脓肿常为单发，其发生部位与体位有关。由于右肺主支气管较左侧陡直且管径较粗大，吸入物易吸入右肺。仰卧位时，好发于上叶后段或下叶背段;坐位时，好发于下叶后基底段;右侧位时，好发于右上肺叶前段或后段。,（二）继发性肺脓肿多继发于肺部其他疾病,如细菌性肺炎或支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、空洞型肺结核继发感染等。由于病原菌毒力强、繁殖快，肺组织广泛化脓、坏死形成肺脓肿。,肺部邻近器官化脓性病变，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱旁脓肿和食管穿孔感染等，穿破至肺也可形成肺脓肿。阿米巴肝脓肿易穿破横膈至右肺下叶，形成阿米巴脓肿。支气管异物阻塞也是引起肺脓肿，特别是小儿肺脓肿的重要因素。,（三）血源性肺脓肿肺外感染病灶的细菌或脓栓经血路播散至肺部，导致小血管栓塞、肺组织化脓坏死，形成肺脓肿。病原菌以金黄色葡萄球菌多见，肺外病灶多为皮肤创伤感染、疖肿、化脓性骨髓炎等。泌尿道、腹腔或盆腔感染产生败血症所致肺脓肿的病原菌常为革兰阴性杆菌。病变常为多发性，常发生于两肺的外周边缘部。,【病理】,病变早期含致病菌的污染物阻塞细支气管，致病菌繁殖，引起组织炎症，继而形成小血管炎性栓塞，肺组织迅速化脓、坏死，形成肺脓肿。开始在局部形成脓肿，继而向周围扩展，甚至超过叶间裂侵犯邻近肺段，形成单个较大脓肿。液化的脓液积聚，脓腔内张力增高，破溃到支气管，脓液部分排出，形成有液平的脓腔。,镜检可见大量中性粒细胞浸润。若脓肿邻近胸膜可发生局限性纤维性胸膜炎，引起胸膜粘连;如位于肺边缘部的张力性脓肿破溃到胸膜腔，可形成脓气胸或脓胸。,急性肺脓肿经合理治疗，脓液经气道排出，脓腔逐渐消失，病变吸收或仅剩少量纤维瘢痕。若肺脓肿急性期未能及时控制或治疗不彻底，支气管引流不畅，病程迁延3个月以上不能愈合，称为慢性肺脓肿。,肺脓肿形成过程中，坏死组织残存的血管失去肺组织的支持，管壁损伤部分可形成血管瘤，造成反复咯血；脓腔壁的表面肉芽组织血管丰富，亦可引起脓血痰或小量咯血；肺脓肿的病理改变可累及周围细支气管，引起细支气管变形和扩张，引起咯血。,【临床表现】,()症状急性肺脓肿起病急，有畏寒、高热，体温可达3940，伴咳嗽、咳黏液脓痰。炎症累及胸膜可引起胸痛。病变范围较广泛时，可出现气急。同时伴有精神不振、全身乏力、食欲下降等症状。多数患者有牙齿、口咽喉部的感染灶或手术、劳累、受凉等病史。约有10%患者无易患因素可寻。,如感染不能及时控制，约12周后咳嗽加剧，咳出大量脓臭痰及坏死组织，每天可达300500ml。约有1/3患者有咯血。及时治疗，在咳出大量脓痰后体温明显下降，全身毒性症状随之减轻，一般情况逐渐恢复正常。如病变发展迅速，脓肿可破溃到胸膜腔,出现突发性胸痛、气急等脓气胸症状。,急性阶段如未能及时有效治疗，支气管引流不畅，抗菌治疗效果不佳、不充分、不彻底，病程迁延3个月以上即为慢性肺脓肿。患者常有慢性咳嗽、咳脓痰、不规则发热、反复咯血、消瘦、贫血等慢性毒性症状。,血源性肺脓肿多有肺外感染史，先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。经数日至两周后才出现咳嗽、咳痰、痰量不多，极少咯血。,（二）体征疾病早期病变较小或深部病变，肺部可无异常体征，病变继续发展、病变较大时，可出现肺炎实变体征，即叩诊浊音或实音，可闻及支气管呼吸音。病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或出现胸腔积液体征。慢性肺脓肿常伴有杵状指(趾)。血源性肺脓肿大多体征较少或无异常体征。,【实验室和辅助检查】,（一）周围血象急性肺脓肿血白细胞总数达(2030)xlO9/L，中性粒细胞在90%以上，核左移，有中毒颗粒。慢性肺脓肿者的白细胞可稍升高或正常，但红细胞和血红蛋白减少。,（二）痰和血细菌学检查痰液培养包括厌氧菌培养和药物敏感试验，有助于确定病原体和选择有效的抗生素治疗。血源性肺脓肿患者的血培养可发现致病菌。,（三）胸部X线检查肺脓肿的胸部X线表现可因类型、病期、支气管引流是否通畅以及有无胸膜并发症有所不同。吸入性肺脓肿在早期化脓性炎症阶段，典型胸部X线表现为大片浓密、边缘模糊的浸润阴影。脓肿形成后，若脓液经支气管咳出，可出现圆形透亮区或气-液平面的脓腔，四周为炎症浸润阴影。,经抗生素治疗和脓液引流，肺脓肿周围炎症吸收、脓腔缩小甚至消失，最后残留少许纤维条索阴影。慢性肺脓肿以厚壁空洞为主要表现，脓腔壁增厚、内壁不规则，周围炎症吸收不完全，伴有纤维组织增生、邻近胸膜增厚，有程度不等的肺叶萎缩，纵隔可向患侧移位。,血源性肺脓肿的胸部X线表现为:在一肺或双肺周边有多发的散在小片状炎性阴影，或边缘整齐的球形和椭圆形结节状致密阴影，大小不一，其中可见小脓腔及液平。炎症吸收后可呈现局灶性纤维化或小气囊。并发脓胸者，患侧胸部呈大片浓密阴影，伴发气胸可见气-液平面。,胸部CT检查能更准确地定位和发现积较小的脓肿，对肺脓肿的诊断、鉴别诊断有重要意义。,（四）纤维支气管镜检查有助于明确病因、病原学诊断及治疗。如见异物可取出，以解除阻塞。如疑为肿瘤，可进行活检以明确诊断。经纤维支气管镜进行保护性防感染毛刷采样，做需氧及厌氧菌培养，可明确病原。可借助纤维支气管镜吸引脓液、病变部位注入抗生素，促进支气管引流和脓腔愈合。,【诊断与鉴别诊断】,()诊断1.急性吸入性肺脓肿诊断依据:有口腔手术、昏迷、呕吐、异物吸入等病史;急性发作畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰;周围血白细胞总数和中性粒细胞显著增;胸部X线检查显示肺部大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平。血、痰培养，有助于病原学诊断。,2.血源性肺脓肿诊断依据:有皮肤创伤感染、疖肿等化脓性病灶;发热不退、咳嗽、咳痰;胸部X线显示两肺多发小脓肿。,（二）鉴别诊断1.细菌性肺炎早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状和胸部X线表现上很相似，链球菌性肺炎常有口唇疱疹、铁锈色痰而无大量脓痰，胸部X线显示肺叶或肺段炎性病变或片状淡薄性阴影，边缘模糊不清，但无脓腔形成。,2.空洞型肺结核空洞型肺结核是一种慢性病，起病缓慢、病程长，常有午后低热、乏力、盗汗、长期咳嗽、食欲减退等症状，胸部X线检查示空洞较小，内无液平，其周围炎性病变少，可有不规则条索状斑点、结节状病灶和钙化点。结核痰中或可找到结核杆菌。,3.支气管肺癌肺癌阻塞支气管可引起阻塞性炎症及肺化脓性感染，形成肺脓肿，病程相对较长，脓痰少。阻塞性感染引起的炎症及发热多不易控制。可常规作纤维支气管镜检查以明确诊断。,肺鱗癌病变本身可发生坏死液化，形成空洞，即“癌性空洞”，但一般无急性感染症状，胸部X线片显示空洞壁较厚，呈偏心空洞，空洞内壁凹凸不平，空洞周围少有炎症浸润，可有肺门淋巴结肿大。经纤维支气管镜检或痰中找到癌细胞，可确定诊断。,4.肺囊肿继发感染肺囊肿继发感染时，其周围组织可有炎症浸润，囊肿内可见液平，但炎症反应相对较轻，肺囊肿呈圆形、囊壁较薄而光滑。患者无明显感染中毒症状，咳嗽较轻、咳脓痰较少。,【治疗】,（一）一般治疗肺脓肿患者多有消耗，应加强营养治疗，如补液、高营养、高维生素治疗。,（二）抗生素治疗在应用抗生素之前，应送痰、血和胸液等标本做需氧和厌氧菌培养、药物敏感试验，根据药敏结果选用和调整抗生素。,吸入性肺脓肿是以厌氧菌感染为主的混合性感染，经验治疗应首选青霉素。每天剂量为静脉滴注240万1000万单位，严重感染者可用2000万U/d。对厌氧菌感染除应用青霉素外，尚可选用或联合应用其他抗厌氧菌感染治疗，如林可霉素1.82.4g/d静脉滴注，克林霉素0.61.8g/d，分23次肌注或静脉滴注；甲硝唑1.01.5g/d，分23次静脉滴注。当疗效不佳时，应注意根据细菌培养的药物敏感试验结果选用合适的抗菌素。,血源性肺脓肿多为金黄色葡萄球菌感染，可选用耐青霉素酶的半合成青霉素如苯唑西林钠612g/d，分次静脉滴注，亦可加用氨基糖苷类或第二代头孢菌素;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)应首选万古霉素;革兰阴性杆菌感染时,常用第二、三代头孢菌素加氨基糖苷类抗生素。,抗菌素疗程一般为812周，直到临床症状完全消失，胸部X线片显示脓腔及炎性病变完全消失，仅残留少量条索状纤维阴影。在有效抗菌素治疗下，约37天时体温可下降，714天可降至正常;310天内痰恶臭味消失。临床症状改善后，抗菌素静脉滴注可改为肌注或口服。,在全身用药基础上，可加用抗菌素局部治疗，如经鼻导管气道内或经纤维支气管镜滴药，常用青霉素40万80万单位，510ml生理盐水稀释。滴药后采取适当体位静卧1小时。,（三）痰液引流可选用祛痰药鲜竹沥1015ml或氨溴索3060mg，每天3次口服，使痰液易咳出;痰液浓、黏稠者，可用气道湿化，如声雾化吸入生理盐水等，以利痰液的引流;,身体状况较好、发热不高的患者，可采取体位引流排脓液，使脓肿部位处于最高位置，轻拍患部，每天23次，每次1015分钟;痰液引流不畅者，可经纤维支气管镜冲洗及吸引，并可将抗菌素直接滴注到病变部位，每周12次。,（四）外科治疗手术适应证为:慢性肺脓肿经内科治疗3个月以上脓腔仍不缩小，感染不能控制或反复发作;并发支气管胸膜瘘或脓胸，经抽吸冲洗脓液疗效不佳;大咯血经内科治疗无效或危及生命;支气管阻塞疑为肺癌所致。,【预后】,肺脓肿的病死率约为5%10%。下述情况提示预后较差:肺脓肿脓腔较大，特别是脓腔直径大于6cm者;以相邻肺段内多发性小脓肿为特征的坏死性肺炎;年龄较大、免疫功能受损和衰弱者;伴有支气管阻塞性的肺脓肿;金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌所致的肺脓肿;治疗耽误，症状超过6周者。早期、及时、有效的治疗，可以提高治愈率，降低病死率。,思考题：1、肺脓肿常见病因有哪些？如何分型？2、肺脓肿X线表现如何？临床表现如何？3、肺脓肿如何诊断？如何治疗？,第九章肺结核病,新医大一附院呼吸科吐汉.艾买提副主任医师副教授,教学目的:1、掌握肺结核病的药物治疗原则；掌握OT、PPD试验的结果判断。2、熟悉肺结核的传染源及传播途径；熟悉肺结核病的检查手段：熟悉肺结核病各型的特点及X线表现；3、了解抗结核药的常见毒副作用。,肺结核病(pulmonarytuberculosis)是结核分枝杆菌(mycobacteriumtuberculosis)(简称结核杆菌或结核菌)引起的慢性肺部传染性疾病，占各器官结核病总数的80%90%，其中痰中排菌者为传染源。,【病原学】,结核菌在分类学上属于放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属，分人型、牛型、非洲型和鼠型4型。对人类致病的主要为人型结核菌。,结核菌细长而稍弯，无荚膜、鞭毛或芽胞;需氧;不易染色，染色后不能被酸性乙醇脱色，故称抗酸杆菌。,结核菌在阴湿处能生存5个月以上,干燥痰标本内可存活68个月，-6-8下能存活45个月。结核菌不耐热，对紫外线敏感，常采用加热或紫外线进行消毒。高压蒸汽(120)持续30分钟是最佳的灭菌方法。结核菌培养生长缓慢，人型菌的增殖周期约1520小时，至少需要24周才有可见菌落。,结核菌细胞壁富含脂质，具有介导肉芽肿形成和促进细菌在吞噬细胞内存活的作用。细胞壁中尚含脂多糖，具有广泛的免疫原性，生长中的结核菌能大量产生，是血清学诊断中应用较多的一类抗原物质。结核菌的菌体主要是蛋白质，被认为是变态反应的反应原。,【流行病学】,（一）流行环节1.传染源排菌的肺结核患者是结核传播的主要来源。带菌牛乳曾是重要传染源,现已少见。,2.传播途径经飞沫传播。排菌量愈多，接触时间愈长，危害愈大。讲话、咳嗽，打喷嚏所产生的飞沫传染。患者随地吐痰，痰液干燥后结核菌随尘埃飞扬，可造成吸入感染。,3.易感人群生活贫困、居住拥挤、营养不良等是结核病高发的原因。婴幼儿、青春期的女性以及老年人结核病发病率较高，可能与免疫功能不全有关。糖尿病、矽肺、胃大部分切除后、麻疹、百日咳等常易诱发结核病。免疫抑制者尤其好发结核病。,（二）流行现状和控制目标估计全球有20亿结核菌感染者，现患结核病例2000万人，年新发病例800万900万人，其中半数以上为传染性肺结核，每年约有300万人死于结核病，占各种原因死亡数的7%、各类传染病死亡数的19%。WH02019年发布全球结核病紧急状态宣言，要求各国政府予以重视。,WHO要求2019年达到全球结核病控制目标为发现70%的“涂阳”结核患者，85%的患者得到WHO正式推荐的直接督导下短程化疗(directlyobservedtreatmentshort-course,DOTS)。,2000年全国流行病学调查显示，活动性肺结核患病率为367/10万，菌阳患病率为160/10万，涂阳患病率为122/10万，估算全国活动性肺结核患者约500万人，传染性肺结核患者200万人，肺结核病死亡率为8.8/10万。,【发病机制】,（一)结核菌感染的宿主反应及其生物学过程结核菌感染引起的宿主反应分为4期。起始期:入侵呼吸道的结核菌被肺泡巨噬细胞吞噬，若结核菌被非特异性防御机制清除或杀灭，则不留任何痕迹或感染证据，如果细菌在肺泡巨噬细胞内存活和复制，便扩散至邻近非活化的肺泡巨噬细胞，形成早期感染灶;,T细胞反应期：由T细胞介导的细胞免疫（cellmediatedimmunity，CMI)和迟发型过敏反应（delaytypehypersensitivity，DTH)在此期形成。,共生期:多数感染者发展至T细胞反应期，仅少数发生原发性结核病，大部分感染者结核菌可以持续存活，细菌与宿主处于共生状态，细菌不能增殖。宿主的免疫机制抑制细菌增殖，倘若免疫受到损害便可引起受抑制结核菌的重新活动和增殖;,细胞外增殖和传播期:干酪灶中含具有生长能力但不繁殖的结核菌；干酪灶液化可释放大量结核杆菌突破局部免疫防御机制，引起播散。,（一）细胞免疫（CMI）和迟发型过敏反应（DTH）CMI是宿主获得性抗结核保护作用的最主要机制。结核杆菌被巨噬细胞吞噬，在细胞内酸性环境下抗原大部分被降解，一部分被溶酶体酶消化,转移至细胞膜，作为第一信号。伴随产生的淋巴细胞激活因子成为第二信号，两者共同启动T细胞应答反应。DTH是结核病免疫反应另一种形式。,DTH和CMI虽然有些过程和现象相似，但两者本质不同:刺激两种反应的抗原不同，结核菌核糖体RNA能激发CMI，但无DTH;结核蛋白及脂质仅引起DTH，而不产生CMI;,介导两种反应的T细胞亚群不同，DTH是由TDTH细胞介导的，而介导CMI的主要是Th细胞，Tc在两种反应都可以参与作用;,感染结核菌后机体同时产生Th1+Th2介导的免疫反应，在菌量少、毒力低或感染早期Th1型反应起主导作用，表现为CMI为主;而菌量大、毒力强或感染后期，则向Th2型反应方向偏移，出现以DTH为主的反应;,起调节作用的细胞因子(cytokines，CKs)不同，调节CMI效应的CKs很多，而DTH引起组织坏死的主要是TNF;,对结核菌的作用方式不同，CMI通过激活巨噬细胞来杀灭细胞内吞噬的结核菌，而DTH则通过杀死含菌的巨噬细胞及其邻近的细胞组织，以消除利于细菌生长的细胞内环境。,轻度DTH可以动员和活化免疫活性细胞，并能直接杀伤靶细胞，使感染有结核菌的宿主细胞死亡而达到杀菌功效。比较剧烈的DTH则造成组织溃烂、坏死液化和空洞形成，已被吞噬的结核菌释放至细胞外，进行复制和增殖，引起播散。总体上DTH的免疫损伤超过免疫保护作用。,【病理】,（一）渗出型病变表现为组织充血、水肿，中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润、纤维蛋白渗出，可有少量类上皮细胞和多核巨细胞。剧烈DTH可导致病变坏死，进而液化，若CMI强或经有效治疗，病变可完全吸收，不留痕迹或残留纤维化，或演变为增生型病变。,（二）增生型病变典型表现为结核结节,其中央为巨噬细胞衍生而来的朗罕巨细胞，周围由巨噬细胞转化来的类上皮细胞成层排列包绕。在类上皮细胞外围还有淋巴细胞和浆细胞散在分布与覆盖。增生型病变另一种表现是结核性肉芽肿，多见于空洞壁、窦道及其周围以及干酷坏死灶周围，由类上皮细胞和新生毛细血管构成，其中散布有朗罕巨细胞、淋巴细胞及少量中性粒细胞。,（三）干酪样坏死为病变恶化的表现。干酪样坏死灶可以多年不变，坏死病变中结核菌很少。倘若局部组织过敏反应剧烈，干酪样坏死组织发生液化，经支气管排出即形成空洞，其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核菌，成为支气管播散的来源。在有效化疗作用下，空洞内结核菌的消灭和病灶的吸收使空洞壁变薄并逐渐缩小，最后空洞完全闭合。,有些空洞不能完全关闭，但结核的特异性病变消失，支气管上皮细胞向洞壁内伸展，成为净化空洞，亦是空洞愈合的良好形式。有时空洞引流支气管阻塞，其中坏死物浓缩，空气被吸收，周围逐渐为纤维组织所包绕，形成结核球，保持稳定，一旦支气管再通，空洞出现，病灶重新活动。三种基本病理改变可以互相转化。,【临床表现】,（一）发病过程和临床类型1.原发型肺结核指初次感染即发病的肺结核，又称初染结核。典型病变包括肺部原发灶、引流淋巴管和肺门或纵隔淋巴结，三者联合称为原发综合征。有时X线上仅显示肺门或纵隔淋巴结肿大，也称支气管淋巴结结核。,多见于儿童，偶见于未受感染的成年人。原发性病灶好发于上叶下部和下叶上部。此时机体尚未形成特异性免疫力，病菌沿所属淋巴管到肺门淋巴结，进而出现早期菌血症。约46周后免疫力形成，原发灶和肺门淋巴结炎消退，90%以上不治自愈。若原发感染机体不能建立足够免疫力或过敏反应强烈,则发展为临床原发性肺结核。早期菌血症或干酪性病变蚀及血管可发展为血行播散性结核病。,2.血行播散型肺结核大多伴随于原发性肺结核，儿童较多见。在成人，原发感染后隐潜性病灶中的结核菌破溃进入血行，偶尔由于肺或其他脏器继发性活动性结核病灶侵蚀邻近血道而引起。发生于免疫力极度低下者。急性血行播散型肺结核常伴有结核性脑膜炎和其他脏器结核。,3.继发型肺结核由于初染后体内潜伏病灶中的结核菌重新活动和释放而发病，少数为外源性再感染。是成人肺结核的最常见类型。,继发型肺结核在病理和X线形态上有渗出浸润型肺结核、增生型肺结核、纤维干酪型肺结核、干酪型肺炎、空洞型肺结核、结核球、慢性纤维空洞型肺结核。继发型肺结核好发于两肺上叶尖后段或下叶背段，肺门淋巴结很少肿大，病灶趋于局限，但易有干酪坏死和空洞形成，排菌多，具传染性。,（二）症状和体征1.全身症状发热多为长期低热，午后或傍晚开始，晨降至正常，伴有倦怠、乏力、夜间盗汗。病灶急剧进展扩散时出现高热，很少寒战。其他有食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、自主神经功能紊乱症状。,2.呼吸系统症状(1)咳嗽、咳痰:浸润性病灶咳嗽轻微，干咳或仅有少量黏液痰。空洞形成时痰量增加，伴继发感染痰呈脓性。支气管结核咳嗽加剧，出现刺激性呛咳。,(2)咯血:约1/31/2患者有咯血。病变损伤小血管血量增加，若空洞壁的动脉瘤破裂则引起大咯血，出血可以源自肺动脉，亦可来自支气管动脉。咯血易引起结核播散，持续高热常是提示。中大量咯血时容易导致窒息。,(3)胸痛:常是胸膜受累的缘故。(4)气急:气急见于广泛肺组织破坏、胸膜增厚、并发肺心病和心肺功能不全。,3.体征取决于病变性质、部位、范围或程度。肺实变且范围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。继发型肺结核好发于上叶尖后段，于肩胛间区闻及细湿啰音，有诊断价值。空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时，有支气管呼吸音或伴湿啰音。,慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔向患侧移位、叩诊浊音、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音。,4.特殊表现(1)过敏反应:多见于青少年女性。表现类似风湿热，有人称其为结核性风湿症。多发性关节痛或关节炎，以四肢大关节较常受累。皮肤损害表现为结节性红斑及环形红斑，好发于四肢尤其是四肢伸侧面及踝关节附近，间歇性出现，伴有长期低热。水杨酸制剂治疗无效。,(2)无反应性结核:是一种严重的单核-吞噬细胞系统结核病，亦称结核性败血症。肝、脾、淋巴结、骨髓、肺、肾等呈严重干酪样坏死，其中有大量结核菌，无类上皮细胞和巨细胞反应，渗出性反应极轻微，见于极度免疫抑制的患者。临床表现为持续高热、骨髓抑制或类白血病反应。呼吸道症状、胸部X线表现不明显或者缺如。无反应性结核病易误诊为败血症、白血病、伤寒、结缔组织疾病等。,【实验室和辅助检查】,（一）病原学检查1.痰涂片显微镜检查痰标本涂片简单易行，但抗酸染色直接镜检不能区分结核和非结核分枝杆菌(nontuberculousmycobacteria，NTM)，但我国非结核分枝杆菌病较少，涂片找到抗酸杆菌可以提示结核诊断。,2.结核菌培养准确，能用于结核病的诊断和治疗效果评估。培养后可进行药敏测试，指导用药。结核菌培养传统方法至少1个月，近来应用BactecTB系统进行培养和早期鉴定，可以缩短至两周左右，药敏通常在培养阳性后的46天即可完成。,3.分子生物学检测聚合酶链反应(PCR)技术可以将标本中微量的结核菌DNA加以扩增。但可以出现假阳性，而且PCR无法区别活菌和死菌，不能用于结核病的治疗效果评估。,4.结核菌抗原和抗体检测采用ELISA方法检测痰标本中结核菌抗原，结果差异大，可能与痰标本中结核菌抗原分布不均匀有关。采用不同的抗原(如A60、LAM等)检测肺结核患者血标本中结核菌IgG的诊断价值尚不肯定。,5.-干扰素释放试验（interferon-gammareleaseassays，IGRA)采用结核杆菌比较特异性抗原(卡介苗和绝大多数非结核分枝杆菌不具有)，在体外刺激血液单核细胞释放干扰素-7，加以测定。操作过程很少受干扰，报告结果快(24小时)。敏感性70%，特异性在95%以上。,（二）影像学检查后前位X线胸片对了解病变部位、范围、性质及演变有帮助，典型X线改变有重要诊断参考价值。X线胸片诊断肺结核缺乏特异性，尤其病变在非好发部位及形态不典型时。胸部CT检查有助于微小或隐蔽性肺结核病灶的发现和结节性病灶的鉴别诊断。,（三）结核菌素（简称结素）皮肤试验（tuberculinskintest，TST)结素是结核菌的代谢产物，从长出结核菌的液体培养基提炼而成，主要成分为结核蛋白，目前国内采用国产结素纯蛋白衍生物(purifiedproteinderivative，PPD)。皮内注射（Mantoux法)，将PPD5IU(0.1ml)注入左前臂内侧上中1/3交界处皮内，使局部形成皮丘。4896小时(一般为72小时)观察局部硬结大小。,判断标准为:硬结直径5mm为阴性反应，5-9mm为一般阳性反应，1019mm为中度阳性反应，20mm或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应。,结素试验的主要用途有:社区结核菌感染的流行病学调查或接触者的随访;监测阳转者，适用于儿童和易感高危对象;协助诊断。,许多因素可以影响反应结果，如急性病毒感染或疫苗注射、免疫抑制性疾病或药物、营养不良、结节病、肿瘤、其他难治性感染、老年人迟发过敏反应衰退者，可以出现假阴性。少数患者已证明活动性结核病，但结素反应阴性，即“无反应性”(anergy)。,结素试验阳性反应表示感染，在3岁以下婴幼儿按活动性结核病论;成人强阳性反应提示活动性结核病可能，应进一步检查。,（四）纤维支气管镜检查经纤支镜对支气管或肺内病灶取活组织作病理学检査，同时采取刷检、冲洗或吸引标本用于结核菌涂片和培养，有利于提高肺结核的诊断敏感性和特异性，尤其适用于痰涂阴性等诊断困难患者。纤支镜对支气管结核的诊断和鉴别诊断尤其具有价值。,【诊断与鉴别诊断】,（一）病史和临床表现轻症肺结核可无症状而仅在X线检查时发现，凡遇下列情况者应高度警惕结核病的可能性:反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染经抗生素治疗34周仍无改善;痰中带血或咯血;长期低热或所谓“发热待查”;,体检肩胛间区有湿啰音或局限性哮鸣音;有结核病诱因或好发因素，尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病和接受激素或免疫抑制剂治疗者;有关节疼痛和皮肤结节性红斑、滤泡性结膜角膜炎等过敏反应性表现;有渗出性胸膜炎、长期淋巴结肿大既往史以及婴幼儿和儿童有家庭开放性肺结核密切接触史。,（二）诊断依据1.菌阳肺结核痰涂片和(或)培养阳性，并具有相应临床和X线表现，确诊肺结核。,2.菌阴肺结核符合以下4项中至少3项，临床诊断成立：典型肺结核临床症状和肺部X线表现;临床可排除其他非结核性肺部病患;PPD(5IU)阳性或血清抗结核抗体阳性;诊断性抗结核治疗有效。,（三）活动性判定确定肺结核有无活动性，是诊断的一个重要内容。活动性判断主要依据痰菌和X线。痰菌阳性肯定属活动性。X线胸片上凡渗出型和渗出增生型病灶、干酪型肺炎、干酪灶和空洞（除净化空洞外)都是活动性的征象;增生型病灶、纤维包裹紧密的干酪硬结灶和纤维钙化灶属非活动性病变。,（四）分类和记录程序我国中华医学会结核病学分会结核病新分类法将结核病分为原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核、结核性胸膜炎和其他肺外结核5型。在诊断时应按分类书写诊断，并注明范围(左侧、右侧、双侧)、痰菌和初治、复治情况。,（五）鉴别诊断1.肺癌中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦。,结核球X线胸片上周围可有卫星灶、钙化，而肺癌病灶边缘常有切迹、毛刺。胸部CT扫描对鉴别诊断常有帮助。结合痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤支镜检查与活检鉴别。肺癌与肺结核可以并存，需注意。,2.肺炎细菌性肺炎起病急、高热、寒战、胸痛，X线上病变常局限于一个肺叶或肺段，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效，可资鉴别。,3.肺脓肿肺脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内有液平。肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内很少有液平。肺脓肿起病较急、高热、大量脓痰，痰中无结核菌，有多种其他细菌，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。,4.支气管扩张有慢性咳嗽、脓痰及反复咯血史，需与继发型肺结核鉴别。X线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。化脓性支气管扩张可以并发结核感染，在细菌学检测时应注意。,5.慢性支气管炎症状似继发型肺结核。老年人肺结核的发病率高，需认真鉴别，及时X线检查和痰检有助确诊。,6.非结核分枝杆菌肺病非结核分枝杆菌(nontuberculousmycobacteria，NTM)指结核和麻风分枝杆菌以外的所有分枝杆菌，可引起各组织器官病变，NTM肺病临床和X线表现类似肺结核。鉴别诊断依据菌种鉴定。,7.其他发热性疾病伤寒、败血症、白血病、纵隔淋巴瘤等与结核病有诸多相似之处。伤寒有高热、血白细胞计数减少及肝脾大等临床表现，易与急性血行播散型肺结核混淆。但伤寒有相对缓脉、皮肤玫瑰疹,血清肥达试验阳性，血、粪便培养伤寒杆菌生长。,败血症起病急，有寒战及弛张热型，白细胞及中性粒细胞增多，常有近期皮肤感染，疖疮挤压史或尿路、胆道等感染史，皮肤常见瘀点,病程中出现迁徙病灶或感染性休克，血或骨髓培养可发现致病菌。,结核病偶见血象呈类白血病反应或单核细胞异常增多，需与白血病鉴别。后者多有明显出血倾向，骨髓涂片及动态X线胸片随访有助确立诊断。支气管淋巴结结核表现为发热及肺门淋巴结肿大，应与结节病、纵隔淋巴瘤等鉴别。结节病患者结素试验阴性，肺门淋巴结肿大常呈对称性，状如“土豆”;而淋巴瘤发展迅速，常有肝脾及浅表淋巴结肿大，确诊需组织活检。,【治疗】,(-)抗结核化学治疗1.化疗药物（1）异烟肼（isoniazid，INH):具有强杀菌作用、价格低、副反应少、可口服。,INH可渗入全身各组织，易通过血-脑屏障，胸腔积液、干酪样病灶中药物浓度高。成人剂量每天300mg，一次口服;儿童每天510mg/kg(每天不超过300mg)。急性血行播散型肺结核和结核性脑膜炎，剂量可以加倍。,主要不良反应有周围神经炎、中枢神经系统中毒，采用维生素B6能缓解或消除中毒症状。但维生素B6可影响INH疗效，常规剂量时无需服用维生素B6。肝脏损害(血清ALT升高等）与药物的代谢毒性有关，通常每月随访一次肝功能。,(2)利福平(rifampin，RFP):对胞内和胞外代谢旺盛、偶尔繁殖的结核菌均有杀菌作用，通过阻止RNA合成发挥杀菌活性。RFP主要在肝脏代谢，肾功能损害一般不需减量。RFP能穿透干酪样病灶和进入巨噬细胞内。在正常情况下不通过血-脑屏障，而脑膜炎症可增加其渗透能力。,RFP在组织中浓度高，在尿、泪、汗和其他体液中均可检测到。成人剂量空腹450600mg，每天1次。主要不良反应有胃肠道不适、肝功能损害(ALT升高、黄疸等)、皮疹和发热等。,(3)吡嗪酰胺(pymzinamide，PZA):能杀灭巨噬细胞内尤其酸性环境中的结核菌。胃肠道吸收好，全身各部位均可到达，包括中枢神经系统。常见的副反应为肝毒性反应(ALT升高和黄疸等)、高尿酸血症，皮疹和胃肠道症状少见。,(4)链霉素（streptomycin，SM)和其他氨基糖苷类:通过抑制蛋白质合成来杀灭结核菌。对于空洞内、胞外结核菌作用强。尽管链霉素具有很强的组织穿透力，而对于血-脑脊液屏障仅在脑膜炎时才能透入。主要不良反应为不可逆的第对脑神经损害，包括共济失调、眩晕、耳鸣、耳聋等。可引起肾脏毒性反应。,成人每天0.751.0g(50岁以上或肾功能减退者可用0.50.75g)，分12次肌注。目前已经少用，仅用于怀疑INH耐药者。其他氨基糖苷类如阿米卡星(AMK)、卡那霉素(KM)也有一定抗结核作用，但不用作一线药物。,(5)乙胺丁醇(ethambutol，EMB):通过抑制结核菌RNA合成发挥抗菌作用。成人与儿童剂量均为每天1525mg/kg，开始时可以每天25mg/kg，2个月后减至每天15mg/kg。可与INH、RFP同时一次顿服。常见不良反应有球后视神经炎、过敏反应、药物性皮疹、皮肤黏膜损伤等。球后视神经炎可用大剂量维生素B1和血管扩张药物治疗。,(6)对氨基水杨酸(para-aminosalicylicacid，PAS):通过影响叶酸合成达到抑菌作用。静脉给药一般用812g，溶于5%葡萄糖液500ml中滴注。本药需新鲜配制、避光静滴。肾功能不全患者慎用。主要不良反应有胃肠道刺激、肝功能损害、溶血性贫血及过敏反应(皮疹、剥脱性皮炎)等。,(7)其他:氨硫脲(thiosemicarbazone，TB1)，卷曲霉素（capreomycin，CPM)，环丝霉素（cycloserinum，CS),乙硫异烟胺（ethionamade，1314Th)和丙硫异烟胺(prothionamide，1321Th)为第二线抗结核药物，作用相对较弱，不良反应多，仅用于MDR-TB。氟喹诺酮类抗菌药物（FQs)对结核杆菌有良好的抑制作用。这些药物仅用于MDR-TB的治疗。,2.化疗的理论基础和基本原则化疗的目标不仅是杀菌和防止耐药性产生，而在于最终灭菌，防止和杜绝复发。结核菌的代谢状态及其同药物的相互作用是影响化疗的重要因素。,结核病灶中存在4种不同代谢状态菌群。A群(快速繁殖菌)细菌处于生长繁殖、代谢旺盛期，主要见于pH中性的结核空洞壁和空洞内。INH对快速生长的细菌作用最强，RFP其次。B群为酸性环境中半休眠状态的菌群，PZA能作用于此类菌群。C群是半休眠状态但偶有突发性或短期内旺盛生长的细菌，RFP对此最为有效。D群则为完全休眠菌，药物不起作用，须靠机体免疫机制加以消除。,联合用药不仅防止耐药，而且有希望达到灭菌和彻底治愈。长期处于代谢低落的静止或者半休眠状态的B、C组菌群，在一定条件下又重新生长繁殖。因此，药物治疗除联合外尚必须长时间维持相对稳定的血药浓度，使未被杀灭的静止菌在重新转为生长繁殖菌时即暴露在有效药物的控制下,这就需要规则用药并完成全疗程。用药不规则或未完成疗程是化疗失败的最重要原因。,以渗出为主的早期病变，血运丰富、病灶中细菌大多处于代谢活跃状