（产业经济学专业论文）公共财政框架下湖北省公共卫生支出的实证分析.pdf

武汉理工大学硕士学位论文 摘要 公共卫生支出是具有一定福利性质的公益性支出，它在促进经济增长、改 善人民健康状况、提高人力资本素质和促进社会公平等方面的作用举足轻重。 城乡公共卫生服务水平和覆盖面的差异、突发性公共卫生事件频繁爆发等现实 问题都与政府公共卫生支出的规模、结构和绩效等密切相关。 本文主要包括以下几个部分。第一章引言，通过介绍公共卫生及财政下公共 卫生支出的相关概念引出公共财政下公共卫生支出的相关理论，综述到目前为止 国内外专家学者对财政公共卫生支出的研究现状。第二章至第四章，分另i j 从湖北 省财政公共卫生支出的规模、结构和绩效三个方面进行实证分析，并对湖北省的 财政公共卫生支出在以上三方面的现状进行总结和评价。第五章，针对中间三章 所反映出的湖北省财政公共卫生支出存在的问题提出相应的对策和建议。 本文的主要研究思路是：在公共财政框架下通过对湖北省公共卫生支出的 规模、结构和绩效的实证分析，得出对湖北省公共卫生支出以上三个方面的基 本评价，并根据湖北省公共卫生支出存在的问题从公共财政和构建公共卫生支 出绩效评价体系等角度提出政策建议。 在本文的分析中，首先从绝对规模和相对规模两个方面分析湖北省财政公 共卫生支出的规模，总体来看，湖北省在卫生方面的投资虽然有所增加但财政 公共卫生支出并未同步增长。接下来研究湖北财政公共卫生支出的使用结构和 分配结构，可以发现湖北省公共卫生支出结构存在不合理的地方，主要是使用 结构不够合理，分配结构不科学。最后，引入公共卫生支出绩效评价的指标体 系，分别以湖北省医疗机构的资本使用率和孕产妇死亡率作为指标对湖北省财 政公共卫生支出的绩效进行分析，可以发现在1 9 9 1 2 0 0 7 年间，湖北省财政公 共卫生支出的总体绩效较高，但改善效果从整体上却不如部分发达地区的效果 明显，其公共卫生环境有待提高。 作者认为，今后应当明确政府在公共卫生领域的职责；合理确定公共卫生 支出的规模和结构，加强公共卫生投入，加大对农村公共卫生事业的投入力度， 加大转移支付力度，缩小城乡差距；合理构建公共卫生支出绩效评价指标休系， 以提高公共卫生支出的效率、增进公平性，力争为人民群众创造更好更便利的 公共卫生环境和医疗卫生服务。 关键词：公共财政，公共卫生支出，实证分析 武汉理工大学硕士学位论文 a b s t r a c t p u b l i ch e a l t he x p e n d i t u r eu n d e rf i n a n c e ，a sak i n do fp u b l i cw e l f a r ee x p e n d i t u r e ， h a sw e l f a r en a t u r ei nac e r t a i ns e n s ea n di ti so fm u c hs i g n i f i c a n c et oac o u n t r y s e c n o m i cg r o w t h ，p e o p l e ss t a t eo fh e a l t h ，t h eq u a l i t yo fh u m a nc a p i t a la n ds o c i a l e q u a l i t y s o m er e a l i s t i cp r o b l e ms u c ha st h ed i v e r g e n c eo ft h el e v e lo fp u l i ch e a l t h s e r v i c eb e t w e e nu r b a na n dr u r a la r e a , a n dt h ef r e q u e n te r u p to fp u b l i ch e a l t h e m e r g e n c i e s ，a r ea l lc l o s e l ya s s o c i a t e dw i t ht h es t r u c t u r e , s c a l ea n dp e r f o r m a n c e m yp a p e ri n c l u d e sn e x tf i v ep a r t s t h ef i r s tp a r ti si n t r o d u c t i o n ，b yi n t r o d u c i n g t h ed e f i n i t i o no fp u b l i ch e a l t ha n dp u b l i ch e a l t he x p e n d i t u r eu n d e rf i n a n c e st ol e a d i n t e r r e l a t e dt h e o r i e so fp u b l i ch e a l t he x p e n d i t u r eu n d e rf i n a n c e sa n dt h er e s e a r c h s i t u a t i o nf r o mf o r e i g na n dd o m e s t i cs c h o l a r t h es e c o n dt ot h ef o u r t hp a nw i l lm a k e d e m o n s t r a t i o nf o rs c a l e ，s t r u c t u r ea n dp e r f o r m a n c eo fp u b l i ch e a l t he x p e n d i t u r e u n d e rf i n a n c e s ，t h e nt os u m m a r i z ea n de v a l u a t et h e m t h ef i f t hp a r t ，a c c o r d i n gt ot h e p r o b l e m sf r o ma b o v et h r e ep a r t s ，ir a i s es o m ec o u n t e r m e a s u r ea n dp r o p o s a lf o rp u b l i c h e a l t he x p e n d i t u r eu n d e rf i n a n c e s t h em a i nw a yo fm yp a p e ri s ：b yd e m o n s t r a t i n gt h es c a l e ，t h es t r u c t u r ea n dt h e p e r f o r m a n c eu n d e rt h ep u b l i cf i n a n c e st om a k et h eb a s i ce v a l u a t i o nt oh u b e ip u b l i c h e a l t he x p e n d i t u r e ，a n db r i n gc o u n t e r m e a s u r ea n ds u g g e s t i o nf r o m s o m ea s p e c t s ： p u b l i cf i n a n c e ，e s t a b l i s ht h ep e - r f o r m a n c ee v a l u a t i o ns y s t e ma n ds oo n h r s t l y , ia n a l y z et h es c a l eo fh u b e if m a n c i a lp u b l i ch e a l t he x p e n d i t u r ef r o mt w o a s p e c t s ：a b s o l u t es c a l ea n do p p o s i t es c a l e g e n e r a l l ys p e a k i n g , a l t h o u g hh u b e ib r i n g m o r ei n v e s t m e n tt ot h eh e a l t h ，t h ef - i n a n c i a lp u b l i ch e a l t he x p e n d i t u r ed on o ti n c r e a s e p a r a l l e l y s e c o n d - l y , b yr e s e a r c h i n gt h eu s i n g s t r u c t u r ea n dt h ed i s t r i b u t i o ns t r u c t u r ei c a i lf i n d s o m e t h i n gu n r e a s o n a b l e a n du n s c i e n t i f i c f i n a l l y , t od r a wi n t ot h e p e r f o r m a n c ee v a l u a t i o ns y s t e mo ft h ep u b l i ch e a l t he x p e n d i t u r e ，im a k eh u b e im e d i c a l i n s t i t u t i o n sc a p i t a lo c c u p a t i n gc o e f f i c i e n ta n dm a t e r n a lm o r t a l i t yr a t ea st h ei n d e xa n d f i n dt h a td u r i n g1 9 9 7 2 0 0 7 ，h u b e if i n a n c i a lp u b l i ch e a l t he x p e n d i t u r eh a sah i g h p e r f o r m a n c e ，b u tt h ei m p r o v e m e n te f f e c tc a nn o tc o m p a r et os o m ed e v e l o p e da r e a s t o t a l l y , i t sp u b l i ch e a l t he n v i r o m e n th a st ob ui m p r o v e d 武汉理工大学硕士学位论文 a st h ew r i t e r , is u g g e s tt h a tt h eg o v e r n m e n ts h o u l de n s u r et h e i rr e s p o n s i b i l i t yo n t h ep u b l i ch e a l t h ；t h es c a l ea n dt h es t r u c t u r eo fp u b l i ch e a l t he x p e n d i t u r es h o u l db e f i x e d ，a d dm o r ec a p i t a lt ot h ep u b l i ch e a l t h ，e s p e c i a l l yt ot h er u r a la r e a s ；i n c r e a s et h e t r a n s f e r p a y m e n t t od r e d u c et h eg a pb e t w e e nt h eu r b a na n dt h er u r a l ；m a k ea r e a s o n a b l ep e r f o r m a n c ee v a l u a t i o ns y s t e mo ft h ep u b l i ch e a l t he x p e n d i t u r et oi n c r e a s e t h ee f f i c i e n c ya n d t h ee q u l i t y , t ob r i n ga b o u tb e t t e rp u b l i ch e a l t he n v i r o m e n ta n dm o r e c o n v i n i e n tm e d i c a lt r e a m e n t k e y w o r d s p u b l i cf i n a n c e ，p u b l i ch e a l t he x p e n d i t u r e ，d e m o n s t r a t i o n 独创性声明 本人声明，所呈交的论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研 究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其 他入已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得武汉理工大学或其它教育 机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何 贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。 期：塑鱼：! ! 二j 少 关于论文使用授权的说明 本人完全了解武汉理工大学有关保留、使用学位论文的规定，即学校有权 保留、送交论文的复印件，允许论文被查阅和借阅：学校可以公布论文的全部 或部分内容，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。 ( 保密的论文在解密后应遵守此规定) 签名：导师签名：日期：j 删l o ，) 彦 武汉理工大学硕士学位论文 1 1 相关概念界定 第1 章引言 1 1 1 公共卫生 按照w i n s o l w l 9 2 0 年的经典定义，“公共卫生是防治疾病、延长寿命、改 善身体健康和机能的科学和实践。公共卫生通过有组织的社会努力改善环境卫 生，控制地区性的疾病，教育人们关于个人卫生的知识，组织医护力量对疾病 做出早期诊断和预防治疗，并建立一套社会体制，保障社会中的每一个成员都 能够享有维持身体健康的生活水准。”1 本文采用这一定义，公共卫生包括三个 层次的内容：一是预防体系，二是医疗体系，三是保健体系，这三个体系分别反 映了人们对公共卫生服务不同的需求。同时，公共卫生不仅是一项公共政策， 需要国家介入和社会参与，它还是一个社会问题。一个社会可以用于健康的资 源是有限的，我们应当根据社会福利最大化的标准，寻求一个最优的分配比例。 1 1 2 财政公共卫生支出 由于国内还没有关于“公共卫生”的统一明确的定义，根据国际上的一般概 念并综合国内的研究结论，公共财政提供公共卫生物品( 服务) 的内容主要包 括：对社会民众和医疗卫生机构执行公共卫生法律实施监督检查，维护公共卫 生秩序；教育民众养成良好的卫生习惯和健康文明的生活方式；通过制定相关 法律、法规和政策，促进公共卫生事业的发展；组织社会各界和广大人民群众 共同应对突发性公共卫生事件和传染疾病流行；培养高素质的公共卫生管理和 技术人才等。与此相对应，财政需要在这些方面安排合理规模的支出，保障社 会公众获得必需的公共卫生物品( 服务) 。在此基础上，我们引出了财政公共卫 生支出的概念。所谓“财政公共卫生支出”，是指一国( 或一个地区) 政府在一 定时期内通过财政手段对公共卫生物品( 服务) 提供的资金总和。 这里需要解释的是，为什么不用“公共卫生支出”概念而用“财政公共卫生支 出”概念来定义财政对公共卫生物品( 服务) 的投入。这是因为后者能够更加确 切地表明财政对公共卫生支出的内涵，而且不易造成概念理解上的混淆。相反， 1 王彦锁、张淑先：公共卫生概念新思考中华i 临床与卫生，2 0 0 4 ，8 ，第2 9 6 页 武汉理工大学硕士学位论文 “公共卫生支出”从字面上可以有两个方面的理解：一是公共的卫生支出，也就 是政府在卫生领域的支出，即政府卫生支出；二是公共卫生的支出，也就是个 人或政府在公共卫生领域的支出。前者不仅包括财政对公共卫生的投入，也包 括政府用于卫生的其他支出( 如医疗保健方面的支出) ，它是各级政府用于卫生 事业的全部政府拨款，远大于财政对公共卫生的支出；后者不仅包括政府对公 共卫生的支出，也包括个人在公共卫生方面的支出，尽管个人对公共卫生的支 出相对于政府的投入要小得多，但“公共卫生的支出”显然无法明确表达财政对 公共卫生物品( 服务) 的投入。需要指出的是，“公共卫生支出”是现有国内文 献使用较多的一个概念，但很多研究并未理解或界定其所表示的准确含义，因 此常常出现误用，甚至得出一些错误的结论。因此，笔者建议财政部门规范财 政在卫生医疗领域支出的有关概念，如使用财政公共卫生支出、财政基本医疗 支出等较为明确的用语。从国外文献来看，早期研究多用“p u b l i ch e a l t hs p e n d i n g ” 作为政府在卫生领域全部投入的代名词，近期研究( 如f i l m e r 等，1 9 9 7 ， 1 9 9 9 a ，1 9 9 9 b ，2 0 0 0 ) 为了避免概念混淆，都做了相应的说明和处理，他们以“p u b l i c s p e n d i n go nh e a l t h ”表示政府卫生支出，以“g o v e r n m e n ts p e n d i n go np u b l i ch e a l t h ” 表示财政公共卫生支出。 1 2 公共财政下公共卫生支出的相关理论 1 2 1 政府介入卫生医疗领域提供公共物品( 服务) 的原因和范围 1 2 1 1 政府介入卫生医疗领域提供公共物品( 服务) 的原因 据有关数据显示，1 9 9 0 年全球用于卫生医疗的费用至少达到1 7 0 0 0 亿美元， 大约占全世界g d p 的8 ( m u r r a y , g o v i n d a r a ja n dm u s g r o v e ，1 9 9 4 ) ，卫生医疗是 全球经济中最大的产业。而政府在卫生医疗费用中所占的份额也相当大，据测 算，全国卫生总费用中平均有6 0 来源于公共支出，公共支出几乎涵盖了所有 卫生医疗支出项目。与此同时，政府还通过各种手段和机制干预着私人医疗市 场。 从现代经济学理论来看，政府介入卫生医疗领域主要基于以下几种理由： 保障具有公共物品或准公共物品特性的卫生服务、健康保护活动、健康信息 服务等的有效提供。纠正由于信息不对称造成的卫生市场缺陷，使卫生医疗 服务兼顾效率和公平。补助贫困者，使其能够获得一定的基本医疗服务。总 之，政府对卫生医疗领域有效介入的主要目的在于实现以下四个效果，即健康、 2 武汉理工大学硕士学位论文 低成本、满意度和公平。 此外，随着现代经济学的发展，出现了一些新的政府干预理由：一种观点 认为，政府的一个重要责任就是通过宏观经济政策来稳定经济，货币政策、财 政政策和赤字政策的变化对卫生医疗市场的影响非常重要；同时，税收和利率 的变化则会影响私人卫生医疗支出水平。另一种观点认为，政府干预能促进个 人对“有益物品”的消费。所谓“有益物品”，是指被认为对某人有益而不考虑个 人偏好的物品，如艺术、义务教育和其他强制性消费物品等，其特点是有时个 人并不清楚其最佳利益所在。例如，关于安全带、酒精、烟草的使用和其他个 人( 或公众) 健康公共政策的制定和实施，在某种程度上就反映了“有益物品” 的思想。 1 2 1 2 政府在医疗卫生领域中，提供公共物品( 服务) 的范围 如前所述，政府不把卫生医疗市场全部留给私人，而是选择干预卫生医疗 的主要依据有三个。基于上述观点，在卫生医疗领域中，政府需要提供的物品 ( 服务) 可以概括为以下两大类，既公共卫生服务和基本医疗服务。 一般意义上，公共卫生项目都具有公共物品的性质，因此提供公共卫生服 务项目属于政府的重要职责。关于公共卫生的概念，国际上也有狭义和广义之 分，狭义的公共卫生服务主要包括卫生监督执法、疾病控制和疫情监测、健康 教育、妇幼保健和计划免疫、计划生育和围产期保健、特种行业人员预防性健 康体检等一系列公共性质较强的卫生服务。广义的公共卫生服务涵盖全社会， 国际上普遍接受的概念是世界卫生组织给出的定义，即公共卫生就是通过有组 织的社区努力来预防疾病、延长寿命、促进健康缓和效益的科学和艺术。这些 有组织的社区通过努力改善环境卫生、控制传染病、改善个人卫生习惯、组织 医护人员进行疾病的早期诊断和预防性治疗、建立社会机构来确保居民健康的 生活标准，从而使得每个公民的健康水平和寿命得到提高和延长。目前，国内 对公共卫生还没有明确的定义。中国副总理吴仪( 2 0 0 3 ) 提出：“按照一般定义， 公共卫生就是组织社会共同努力，改善卫生条件，预防、控制传染病和其他疾 病流行，培育良好卫生习惯和文明生活方式，提供医疗卫生服务，达到预防疾 病、促进人民身体健康的目的。”这是国内对公共卫生较为权威的提法。吴仪 ( 2 0 0 3 ) 的提法与世界卫生组织的定义基本上是一致的，都是从全社会的角度 来反映公共卫生的内涵。 从理论上看，基本医疗服务属于混合物品的范畴。这是因为，基本医疗服 务虽然不具有明显的非竞争性和非排他性，但却具有很强的正外部效应，消费 3 武汉理工大学硕士学位论文 者个人对此类项目的需求量总是小于社会的最佳需求量，如果单靠市场机制提 供此类项目，将会出现需求不足和供给不足等问题。同时，由于基本医疗服务 具有拥挤性的特点，政府在提供基本医疗服务时，有时会实行一定的收费制度。 根据世界银行标准，基本医疗服务至少应包括6 个方面的内容：保证怀孕方面 的治疗服务；计划生育服务：肺结核控制；传染病疾病控制；常见的婴幼儿严 重疾病治疗；轻微临床治疗、小手术以及不能用现有医疗技术彻底解决的健康 问题提供咨询等方面。 我国的基本医疗服务应包括哪些内容，目前尚无统一标准。我们认为，基 本医疗服务的内涵应包括以下内容：第一，它是基于政府为保障人民最基本的 人权一健康权而提供的服务；第二，它是个人最迫切和急需的卫生医疗服务； 第三，它是和一定的社会经济发展阶段相适应的、公共部门能够负担的服务； 第四，提供基本医疗服务的公共部门应遵循成本收益原则。 表1 - 1 中国卫生医疗领域中公共服务及其政府干预 公共 产品性服务项目经办及服务政府干预方式及经费提供方式 服务质机构 领域 卫生监督卫生监督所政府授权，并提供项目经费、基本 建设和发展经费，实行聘任制和岗 位管理 纯公 健康教育疾病预防与政府购买，并提供项目经费、基本 公共共物 控制中心建设和发展经费，实行聘任制和岗 卫生 口 位管理 口n 疾病控制( 检测与防疾病预防与同上 服务 控制中心 治) 妇幼保健妇幼保健所同上( 需剥离临床服务) 医学教育与科研教育与研究政府拨款 机构 准公共 疾病控制( 卫生检测)疾病预防与政府与受益者按项目购买服务，实 物品控制中心行聘任制和岗位管理 基本公立非赢利政府与受益者购买，签定服务合 医疗性医院 同；政府提供项目经费、基本建设 服务准公共和发展经费、贴息、免税 物品基本医疗服务 其他非赢利政府与受益者共同购买，签定定点 性医院服务合同；政府提供项目补助经 费，或免税、允许微利同报等。 医纯公共 特困医疗救助 民政与卫生 制度建设，对特困救助对象实行政 疗物品部门府为主、社会筹资为辅 保 准公共 基本医疗保险新型农制度建没，政府、集体、个人共同 险 物品村合作医疗保险购买 4 武汉理工大学硕士学位论文 1 2 2 公共财政提供公共卫生物品( 服务) 的内容 如前所述，政府干预卫生医疗领域应着重于公共卫生服务和基本医疗服务 两个方面。本文主要着眼于对公共卫生服务的研究。在此，首先需要确定一国 政府( 或地区) 财政部门提供公共卫生物品( 服务) 的内容。只有对公共卫生 物品( 服务) 的内容做出准确界定，才能确保政府合理干预公共卫生领域。 1 2 2 2 关于“财政公共卫生支出”的两种现有口径 由于在卫生医疗领域，公共卫生、基本医疗、医疗卫生、医疗保险等所包含 的内同是交叉重叠的，所以很难精确定义公共卫生物品( 服务) 的边界，这也 造成了确定财政公共卫生支出口径的困难。 由于我国在2 0 0 7 年之前的财政支出科目中未设“公共卫生支出”的金额与具体 项目，因而什么主要依据近年来由各级卫生部门提供的有关资料和统计数据， 对财政公共卫生支出的现行口径进行分析。 计量“财政公共卫生支出”可有两种不同的口径：一是按预算拨款的费用类别 计算，称为“宽口径”；二是按预算拨款的机构统计，称为“窄口径”。一般来说， 国内现有研究( 以杜乐勋和赵郁馨等组成的“中国卫生总费用课题小组”为主) 比较倾向于用宽口径测算“财政公共卫生支出”。它具体是指来自国家预算的财 政拨款，用于为社会全体成员提供公共卫生服务，不包括为部分人群提供的医 疗保障经费和其他特种部门提供的财政卫生支出。其主要费用支出包括卫生事 业费、中医事业费、食品和药品监督管理费、计划生育事业费、卫生预算内基 本建设经费、医学科研经费、卫生行政管理费等。表1 2 列出了2 0 0 1 2 0 0 4 年 宽口径下财政公共卫生支出的主要项目和总额。 表1 2 宽口径下中国财政公共卫生支出单位g 亿元 食品和药品监督管 年份卫生事业费中医事业费计划生育事业费 理费 2 0 0 13 1 3 5 22 7 8 27 7 68 1 7 9 2 23 5 0 4 43 l 2 21 7 9 51 1 4 7 5 2 0 0 34 3 9 2 83 4 5 12 2 4 31 4 1 8 2 2 0 0 44 7 4 1 93 7 5 22 6 8 81 8 1 3 6 预算内基本建设经卫生行政和医疗保宽口径下财政公 年份医学科研经费 费险管理费 其牮专出 2 0 0 14 8 3 57 2 33 2 9 65 1 9 4 3 2 0 0 24 6 4 23 7 64 4 6 96 0 9 2 3 2 0 0 3 6 5 6 0 4 1 35 1 5 7 7 5 9 3 4 2 0 0 41 0 1 6 34 8 06 0 9 08 8 7 2 8 数据来源：根据中国2 0 0 3 2 0 0 6 年中国卫生统计年鉴相关数据测算 武汉理工大学硕士学位论文 此外，还有一种小口径的测算方式，即根据卫生费用机构流向的构成，把 财政预算拨给防治防疫机构、妇幼保健机构、卫生监督机构、其他卫生机构的 资金总和看做是“财政公共卫生支出”。这是基于实践中公共卫生服务主要由公 共卫生机构提供这一客观事实。我国传统的公共卫生机构主要包括公共卫生项 目的管理和提供机构，如专科防治机构、卫生监督检验机构、妇幼保健机构、 采血供血机构、健康教育所、食品和药品监督管理机构。表1 3 列出了2 0 0 1 2 0 0 4 年窄口径下财政公共卫生支出的主要项目和总额。 表1 3窄口径下中国财政公共卫生支出单位：亿元 防治防疫 妇幼保健干部培调卫生监督其他卫生 窄口径下财政公共 年份 机构机构机构机构机构卫生支出 2 0 0 14 4 7 6 3 91 3 2 5 3 72 8 5 0 55 4 1 6 1 41 1 5 0 2 9 5 2 0 0 25 4 0 7 6 81 5 0 1 1 63 1 0 8 35 8 3 6 1 61 3 0 5 5 8 3 2 0 0 37 3 3 2 5 31 6 7 9 7 33 2 4 5 81 1 3 1 6 28 3 5 9 8 21 8 8 2 8 2 8 2 0 0 48 3 9 1 9 81 9 。0 2 5 73 。2 8 8 71 6 。3 9 8 38 5 1 4 0 92 0 7 7 7 3 4 数据来源：根据中国2 0 0 3 2 0 0 6 年中国卫生统计年鉴) 相关数据测算 无论是宽口径还是窄口径的财政公共卫生支出，如果作为测算口径，它们 都有一定的误差。首先，宽口径下的卫生事业费、中医事业费等项目，主要是 指各级政府对卫生部门所属医疗卫生机构的财政预算补助，包括医院经费、卫 生院补助、防治防疫事业费、妇幼保健费、药品检验机构经费、卫生部办中专 学校经费、干部培训费、合作医疗补助费、处理群众医疗欠费基金和其他卫生 事业费等内容。根据前述定义，从严格意义上讲。其中的一些项目并不属于公 共卫生物品( 服务) 的内容和范畴。例如，医院经费的大部分主要用于医疗保 健项目，而合作医疗补助费、处理群众医疗欠费基金则属于医疗保险的范畴。 因此，宽口径会高估财政公共卫生支出。其次，与宽口径不同，窄口径是从机 构的角度来确定财政公共卫生支出的，但事实上除了上述机构外，一些医疗机 构也提供一定的公共卫生服务，如医院、卫生院、社区卫生服务中心等，财政 对该类机构的补助部分也应纳入相应的测算口径中。 6 武汉理工大学硕士学位论文 1 3 国际和国内研究综述 1 3 1 国际研究综述 在国际上，从经济学、财政学角度研究“公共卫生”的文献，主要集中于卫 生经济学领域，它们一般涉及三个方面的主题：一是对健康与卫生支出( 包括 私人卫生支出和政府预算卫生支出，下同) 关系的讨论；二是对卫生服务需要 与卫生支出关系的讨论：三是对卫生资源产出与配置的讨论。 没有任何一个人在加深对这些关系的理解和研究方面超过迈克尔格罗斯 曼( m i c h a e lg r o s s m a n ) 。他的开创性著作g r o s s m a n ( 1 9 7 2 ) 深化了经济学家对 个人如何把他们的资源分配到与健康有关的活动中的理解，他的模型使我们彻 底理解了各种变量在个人对健康资金的需求中所产生的作用，这些变量包括年 龄、教育、健康状况和收入( 2 0 0 4 ) z 。此后，以g r o s s m a n 模型为基础对健康 需求进行深入分析的研究开始涌现，它们主要包括p h e l p s ( 1 9 7 3 ) 、n e w h o u s e ( 1 9 7 4 ) 、d o w i e ( 1 9 7 4 ) 、k e e l e r ( 1 9 7 7 ) 、m u u r i n e n ( 1 9 8 2 ) 、e h r l i c ha n dc h u m a ( 1 9 9 0 ) 、r e i d ( 1 9 9 8 ) 以及g r o s s m a n ( 2 0 0 0 ) 等。这些模型是建立在确定性 最优化模型的假设上，也就是说，当健康资本降低到某一期时就结束了。很多 卫生经济学家认为个人的健康水平是不确定的( a r r o w , 1 9 6 3 ) ，因此，他们对格 罗斯曼的健康资本需求模型进行了延伸，提出了一个健康、疾病和死亡的随机 过程模型。这种随机过程模型主要由c r o p p e r ( 1 9 7 7 ) 、d a r d a n o n ia n dw a g s t a f f ( 1 9 9 0 ) 、p i c o n e ( 1 9 9 8 ) 、c r o p p e r ( 1 9 9 7 ) 等文献进行了研究。c r o p p e r ( 1 9 9 7 ) 认为，健康资本的关键价值需要假设为一个特殊分配产生的随机变量；p i c o n e ( 1 9 9 8 ) 用一个不确定性的g r o s s m a n 模型，利用多倍医疗支出探讨了健康资本 的累进方程。但是，有的卫生经济学家f u c h s ( 2 0 0 4 ) 认为，随机模型并不是 一个完整的解决健康资本需求的途径，它仅是一个完全数量化的过程。 一般来说，卫生经济学家用健康生产函数衡量政府预算卫生支出与健康的 关系，其中既可以用政府卫生支出( 或人均政府预算卫生支出) 作为自变量， 也可以用其他卫生资源作为自变量( 如卫生机构数、医生数、床位数等) 。前者 2 g r o s s m a n ，m ，2 0 0 4 ，吼ed e m a n df o rh e a l t h ，3 0y e a r sl a t e r ：av e r yp e r s o n a lr e t r o s p e c t i v e a n dp r o s p e c t i v er e f l e c t i o n ”j o u r n a lo fh e a l t he c o n o m i c s ，v o l u m e2 3 ，p p 4 3 3 4 6 7 3 f u c h s ，v i c t o rr ，2 0 0 4 ， t h ef u t u r eo fh e a l t he c o n o m i e s ”，j o u r n a lo fh e a l t h e c o n o m i c s ，v o l u m e1 9 ，i s s u e2 ，m a r c h2 0 0 4 ，p p l 4 1 - - - 1 5 7 7 武汉理工大学硕士学位论文 通常被认为是改善社会卫生条件最有效的因素( f a y i s sa n dg u t e m a ，2 0 0 5 ) ，同时， 一些学者倾向于采用前者而不是采用具体卫生设施或服务来对政府医疗投资的 效果进行研究，其理由在于使用不同地区的政府预算威慑功能支出作为变量能 够更好的反映地区间卫生医疗服务提供的差异，而具体设施和服务很难进行质 的比较。有很多文献发现了公共支出对健康改善有意义的影响a n a n da n d r a v a l l i o n ( 1 9 9 3 ) 用2 2 个国家的横截面数据说明了卫生公共支出对健康的影响： b i d a n ia n dr a v a l l i o n ( 1 9 9 7 ) 使用了一个特别个函数把穷国和富国的不同变量对 健康的影响进行了分解，他们发现政府预算卫生支出对穷国的影响是很明显的 ( 支出对死亡率变化的弹性为0 2 1 3 ) ，但是富国不明显( 支出对死亡率变化的 弹性为一0 0 5 6 ) ，同时合并计算的影响非常小且在统计上不显著，但是他们的发 现强调了支出对穷人和富人的影响并不是恒定的参数，它只要依赖于支出的组 成结构和支出的效率；j a m i s o n 等( 1 9 9 6 ) 使用了一个非一般均衡过程，利用 1 9 6 0 - 1 9 9 0 年的面板数据估计5 岁以下儿童的死亡率，发现政府预算卫生支出降 低了拉丁美洲国家的死亡率；g u p t a 等( 2 0 0 2 ) 对5 0 个发展中国家和转型国家 的截面数据分析也显示了政府预算卫生支出对婴儿和儿童死亡率的下降有影 响；m a y e ra n ds a t i n ( 2 0 0 5 ) 关于美国社会经济不平等和婴儿死亡率之间的联 系机制的最新研究发现，政府预算卫生支出与婴儿死亡率的下降有关系。 1 3 2 国内研究综述 李淑霞、马唯为( 2 0 0 2 ) q 认为我国公共医疗卫生支出总量不足，“我国的 卫生支出不仅低于发达国家，也低于发展中国家”。他们认为，当一个国家经济 发展了，其政府在健康保障方面的作用也应该逐步加强，表现为政府卫生支出 占卫生总费用的比重增加，但在我国，政府经费在卫生总费用中的比例却不断 下降。龚向光在文章加大公共卫生投入，改革公共卫生投资体制中，从公 共卫生投入体制和规模、公共卫生支出状况等方面着手研究中国的公共卫生投 入存在的主要问题，认为中国公共卫生投入存在投入不足、投入体制不合理、 城乡地区分配不合理等问题，并据此提出公共卫生投入改革的设想。赵郁馨、 万泉等( 2 0 0 4 ) 在( 2 0 0 2 年中国卫生总费用测算结果与分析中报告和概要描 述了2 0 0 2 年中国卫生费用测算结果，并从经济与社会协调发展的角度，重点分 析了中国公共卫生费用和农村卫生投入状况，反映出在中国社会经济持续高速 4 李淑霞，马唯为我国医疗卫生支出的公共政策研究。中国卫生经济，2 0 0 2 ( 2 ) 武汉理工大学硕士学位论文 发展的背后，公共卫生的比例相对减少、农村卫生投入不足以及中国公共卫生 和农民健康存在的潜在危机；杜乐勋在文章我国公共卫生投入及其绩效评价 中通过分析得出“我国以较少的卫生资源，维护了较高的国民健康水平”的结论， 他认为我国政府和社会对卫生的总投入严重不足，我国卫生总费用的数量规模 需要扩大。代英姿在医疗卫生需求与公共卫生支出中指出，“中国以往的公 共卫生支出明显地表现出总量不足和结构失衡”。周旭东和丛大桥在文章：政府 应重视公共卫生支出体制改革中指出，中国公共卫生支出体制存在着公共卫 生支出总量偏低的问题，他们通过纵向和横向的比较，得出中国公共卫生支出 占财政支出的比例较低以及在中等收入国家中，中国按照购买力平价计算的人 均公共卫生支出相对较低的结论。苗俊峰在 。 武汉理l ，大学硕士学f t 论立 2 0 0 4 年湖北省的卫生总支| i j 为2 1 54 1 亿兀：2 0 0 5 年卫生总支出为2 1 05 8 亿元： 2 0 0 6 年卫生总支出为2 3 59 4 亿元：2 0 0 7 年卫生总支出为3 0 00 9 亿元。山圈 2 - 2 可以看出，湖北省伞省卫牛总支出稳步提高，但增长速度并不足很快。 数# 米：2 0 0 7 年湖北省i 生事n 简报湖北省n 月h n p ：帕m m h b g 。v 刮 从横向比较看，湖北省日前的卫生总费用和公共卫生费用的总量及人均指 标均低丁全国平均水平。襄2 一l 的数据表明，以中部地区进行比较，0 6 年湖北 省的医疗保健支出远远低于湖南及吉林的卫生保健支出总额；同时从整体观察 也可以看出中部地区的公共卫生投入与东部地区存在较大的差距总量指标甚 至低于西部地区的某些城d 】，如陕西和内蒙古等，人均指标则有待继续考量。 由于居民的可支配收入和其对医疗保健的支出倾向存在一定的正相关性， 所以表2 - 1 中笔者分别列出了全国部分城市城乡居民可支配收入和医疗保健支 出的数据进行更加直观的对照。从城镇可支配收入和农村纯收入这两个指标来 看，湖北省也是远低于我国平均水平。据统计，湖北省2 0 0 6 年的城镇可支配 收入为8 7 8 59 4 元，而农村纯收入仅为3 0 9 92 元。而同期，东部的福建和广东 的城镇可支配收入和农村纯收入分别为1 2 3 2 13 1 元、4 4 5 0 3 6 元和1 4 7 6 9 9 4 元、 4 6 9 04 9 元，与湖北省比邻的湖南省分别为9 5 2 39 7 元和3 1 1 77 4 元，甚至位于 西部经济水平相对落后的云南和两减的两项指标也均高于湖北省，这些现状都 值得我们深入研究和思考。 武汉理工大学硕士学位论文 表2 - 1我国各地区医疗保健支出与收入一览表 医疗保健支出( 元)收入( 元) 地区省，市 城市 农村城镇可支配收入 农村纯收入 辽宁 7 5 1 1 62 3 3 5 19 1 0 7 0 93 4 8 1 6 4 浙江 8 3 1 7 94 1 5 6 31 6 2 9 3 7 76 6 5 9 9 5 东部地区 福建4 7 8 4 l1 5 4 0 31 2 3 2 1 3 l4 4 5 0 3 6 广东7 0 4 92 0 3 8 51 4 7 6 9 9 44 6 9 0 4 9 吉林 圈s 1 - 11 9 3 5 7 8 6 9 0 6 2 3 2 6 3 9 9 山西 5 3 8 71 0 2 98 9 1 3 9 12 8 9 0 6 6 河南4 7 2 3 11 2 3 4 l8 6 6 7 9 73 1 1 7 7 4 中部地区湖北 4 9 9 3 4 1 3 5 3 7 8 7 8 5 9 4 3 0 9 9 2 湖南 6 0 1 3 41 6 8 1 9 9 5 2 3 9 73 1 1 7 7 4 江西 3 2 6 4 61 5 4 6 88 6 1 9 6 63 1 2 8 8 9 安徽 4 0 0 3 41 3 3 6 88 4 7 0 6 82 6 4 0 9 6 内蒙古5 3 3 3 61 7 6 4 49 1 3 6 7 92 9 8 8 8 7 重庆6 2 9 3 11 4 2 6 51 0 2 4 3 4 62 8 0 9 3 2 云南 6 6 3 0 11 2 2 3 39 2 6 5 92 。4 1 7 9 西部地区 西藏 3 3 8 5 74 4 4 49 4 3 1 1 82 0 7 7 9 陕西6 0 5 3 11 6 5 ，8 28 2 7 2 0 22 0 5 2 6 3 青海 5 3 4 1 11 5 2 3 38 0 5 7 8 52 1 5 1 4 6 数据来源：2 0 0 7 年中国卫生统计摘要。卫生部网页h h p ：x 删m o h g o v , g a 统计信息中心 2 3 湖北省财政公共卫生支出的相对规模 财政公共卫生支出的绝对规模反映了政府在公共卫生方面的投入程度，而 财政公共卫生支出的相对规模则反映了卫生支出在国民经济中的地位，财政公 共卫生支出相对于国民经济指标( 如g d p 、财政支出等) 的比例关系在一定程 武汉理工大学硕士学位论文 度上反映了对公共卫生的投入程度。 这里主要通过湖北省的财政公共卫生支出占卫生总费用和g d p 等的比重 来衡量财政公共卫生支出的相对规模。据改革开放以来的数据计算( 略) ，1 9 8 5 年湖北省卫生总费用占当年地区g d p 的3 6 7 ；在2 0 世纪9 0 年代，该比值逐 年上升，2 0 0 4 年达到6 0 5 。在卫生总费用大幅度增长的同时，财政公共卫生 支出的总量规模也呈增长趋势。但就财政公共卫生占卫生总费用的比例来看， 由1 9 8 5 年的2 1 3 0 下降到2 0 0 4 年的1 2 1 3 ，2 0 年闻下降近1 0 个百分点。 可见，政府用于公共卫生的投入处于停滞或萎缩状态。2 0 0 3 年，由于受非典的 影响，社会对公共卫生的关注空前高涨，湖北省政府对公共卫生的投入也随着 公众关注度的提高而有所增加，财政公共卫生支出占卫生总费用的比重上升至 1 1 5 3 。另一方面，财政公共卫生支出占湖北省地区g d p 的比重变化也较为 明显，最高年份达到