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热烈欢迎前来听课的考生朋友！预祝今天前来听课的所有考生顺利通过考试！,2017年医师资格考试技能考试培训,岳老第一考站（一）病史采集,病史采集万能公式简易记法,二史二因二症一全身一诊疗,病史采集万能公式,(一)现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别问诊(8分）病因、诱因（劳累、感冒、受凉）主要症状的特点三度（程度、频度、长度）；分泌物（色、量、味）伴随症状全身状态（饮食、大小便、睡眠、体重；“吃喝撒拉睡加体重”）2.诊疗经过（四个“有没有”）（2分）有没有去医院看过？有没有做过什么检查？有没有用什么药物？药物有没有什么效果？(二)相关病史（3分）1.药物过敏史、手术史、传染病接触史（必须写出，评分标准有此项）2.与该疾病相关的其他病史（可引起主诉的所有疾病）仅依靠公式能拿到至少11分，若时间充裕稍加发挥便拿满分。二史二因二症一全身一诊疗,系统回顾,呼吸系统咳嗽咳痰咯血喘息胸痛呼吸困难循环系统心悸活动后气促下肢水肿心前区痛血压增高晕厥消化系统食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸泌尿生殖系统腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿阴部瘙痒阴部溃烂造血系统乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛内分泌与代谢系统食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经肌肉骨骼系统关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经系统头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常,病史采集注意事项,主诉中心、条理性强、卷面整洁、要点全面、注意时间。,典型例题简要病史：男性，75岁，咳粉红色泡沫样痰2小时。既往高血压病史30年,初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性左心衰竭评分要点：（总分15分）,男性，75岁，咳粉红色泡沫样痰2小时。既往高血压病史30年,一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1根据主诉及相关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中3项得8分）病因：高血压病的程度及治疗情况1分诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等1分呼吸困难的特点：与呼吸、体位、活动的关系1分咯血痰的具体性状及量2分伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿，是否有身体其他部位的出血2分大便、饮食、睡眠、体重1分,男性，75岁，咳粉红色泡沫样痰2小时。既往高血压病史30年,诊疗经过（2分）是否到医院看过，作过哪些检查？1分治疗用药情况1分（二）相关病史（3分）1是否有药物过敏史1分2与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静脉血栓，职业和吸烟史2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分,（二）病例分析,病例分析,八字方针：找关键词，想常见病,病例分析万能公式（一）,(一)诊断（关键词法）（一定要全）症状学诊断原发病诊断并发症诊断主要疾病次要疾病心功能分级注意：要写全面，尤其是执业考生,病例分析万能公式（二）,(二)诊断依据(抄)1).一般资料(包括年龄、性别、职业等)。2)病史3).症状(抄异常症状）。4).体征(阳性体征)。5).辅助检查(熟记常见化验的正常值)以及既往相关病史。没掌握就全抄,病例分析万能公式（三）,(三)鉴别诊断1)病因学鉴别诊断大叶性肺炎、支气管肺炎、支原体肺炎2).性质不变，换位置胃炎与肠炎、胆管炎3).位置不变，换性质肺炎与肺结核、肺癌4).原发性疾病和继发性疾病鉴别：高血压、肾小球肾炎5).与本系统其他疾病鉴别胃炎与胆道出血6).与相关系统疾病鉴别支气管哮喘与心源性哮喘注意：选常见病、多发病（同系统疾病相鉴别）,病例分析万能公式（四）,（四）进一步检查？1）常规检查（血、尿、便常规，生化）2）细菌学检查：血、尿、痰培养3）细胞学检查：肿瘤脱落细胞检查，活检4）影像学检查：胸片，造影，B超，CT，MRI5）功能学检查：肺功能（血气分析）、心功能（射血分数）、肾功能（肌酐）6）特异检查：心电图、心动图、冠脉造影、心肌酶谱；血气分析、支气管镜；胃镜，肠镜；肾活检提示：题干中没什么就进一步查什么。过度检查,病例分析万能公式（五）,(五)治疗1支持治疗：病情监护、吸氧、饮食、休息等2对症治疗：药物应用（止咳、化痰、止血、止痛、解痉，降压等）。3对因治疗（如果有）：抗感染；手术；4随诊、健康教育：糖尿病、哮喘,典型例题病例摘要男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天,三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。,查体：T37,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分。,B超表现:肝脏明显缩小，表面凹凸不平，呈锯齿样改变；肝内回声粗糙。肝静脉迂曲，管腔变细，门静脉肝外段扩张；腹腔见大量游离液最深处75cm,评分要点：(总分22分),一、诊断及诊断依据(9分)(一)诊断(5分)1.上消化道出血2分2.食管静脉曲张破裂出血可能性大2分3.肝硬化门脉高压、腹水1分(二)诊断依据(4分)1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2分2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便1分3.腹部移动性浊音（+）1分,评分要点：(总分22分),二、鉴别诊断(5分)1.胃十二指肠溃疡2分2.胃癌1分3.肝癌1分4.胆道出血1分三、进一步检查(4分)1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规2分2.影像学检查：B超、CT，缓解时可作食管造影1分3.内镜检查1分四、治疗原则(4分)1.禁食、输血、输液1分2.三腔二囊管压迫1分3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血1分4.贲门周围血管离断术1分,小结-2：病例分析万能公式（简化版）,诊断思路：找关键词，想常见病注意要写全：症状学诊断、病因诊断、并发症诊断；主要疾病诊断、次要疾病诊断、心功能诊断鉴别诊断：性质与位置；原发与继发；本系统与相关系统进一步检查:常规检查；细菌学检查；细胞学检查；影像学检查；功能学检查；特异检查技巧：题干上没什么写什么治疗：1.支持治疗2.对症治疗3.对因治疗（如果有）4.随诊，健康教育,第一章呼吸系统,1、COPD2、支气管哮喘3、支扩4、肺炎5、肺结核6、支气管肺癌7、呼吸衰竭8、血胸和气胸9、肋骨骨折红色助理不考,COPD【临床表现】,（一）症状起病缓慢、病程较长。主要症状：1.慢性咳嗽随病程发展可终身不愈。常展间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。2.咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。3.气短或呼吸困难早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。4.喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。5.其他晚期患者有体重下降，食欲减退等。,（二）体征,早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：1.视诊胸廓呈桶状胸。2.触诊双侧语颤减弱。3.叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。4.听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音,【实验室检查】,（一）肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。1.第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是评价气流受限的一项敏感指标。2.肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)减低，表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度明显，故RV/TLC增高。3.一氧化碳弥散量(DLco)及DLco与肺泡通气量(VA)比值(DLco/VA)下降，该项指标对诊断有参考价值。（二）胸部X线检查（三）胸部CT检查（四）血气检查（五）痰培养加药敏试验。,COPD病程分期：,急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状；稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。,【鉴别诊断】,（一）支气管哮喘（二）支气管扩张（三）肺结核（四）弥漫性泛细支气管炎（五）支气管肺癌（六）其他原因所致呼吸气腔扩大,（一）稳定期治疗,1.教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。2.支气管舒张药包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。3.祛痰药4.糖皮质激素,（二）急性加重期治疗,1低流量吸氧2联合使用抗生素控制感染3使用支气管舒张剂4防治并发症5必要时机械通气,第二节支气管哮喘,哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。慢性气道炎症是哮喘的本质，气道的高反应性是哮喘最重要的特征。,第二节支气管哮喘【临床表现】,（一）症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。有时咳嗽可为唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难（运动性哮喘）,（二）体征,发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。非发作期体检可无异常,【鉴别诊断】,（一）左心衰竭引起的喘息样呼吸困难（二）慢性阻塞性肺疾病(COPD)(三）支气管肺癌（四）变态反应性肺泡炎,实验室和其他检查,1.痰液检查2.呼吸功能检查(1)通气功能检测(2)支气管激发试验(3)支气管舒张试验(4)呼气峰流速(PEF)及其变异率测定3.动脉血气分析4.胸部X线检查5.特异性变应原的检测,治疗原则,（一）脱离变应原（二）药物治疗1.缓解哮喘发作使用支气管舒张药。2.控制或预防哮喘发作此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，亦称抗炎药。糖皮质激素（三）控制感染、祛痰止咳（四）病情监测、健康教育合预防发作,第三节支气管扩张,多见于儿童和青年。大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，尤其是幼年时期的麻疹或百日咳肺炎。反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。,临床表现,1.慢性咳嗽、大量脓痰2.反复咯血部分患者以反复咯血为唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张”3.反复肺部感染4.慢性感染中毒症状如反复感染，可出现发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等，儿童可影响发育。,体征,早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有杵状指（趾）。出现肺气肿、肺心病等并发症时有相应体征。,辅助检查,1、胸部X线平片检查时，肺纹理增粗乱、卷发装改变、囊状支气管扩张，纵切面可显示为“双轨征”，横切面显示“环形阴影”。病变轻时影像学检查可正常。高分辨CT(HRCT)的出现，进一步提高了CT诊断支气管扩张的敏感性。3痰细菌培养加药敏试验,鉴别诊断,慢性支气管炎肺脓肿肺结核先天性肺囊肿支气管肺癌,治疗原则,（一）治疗基础疾病（二）控制感染（三）改善气流受限（四）清除气道分泌物保持呼吸道通畅祛痰、体位引流（五）外科手术治疗,第四节肺炎,概述肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。在抗菌药物应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗菌药物的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。但近年来，尽管应用强力的抗菌药物和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。,临床表现以肺炎链球菌肺炎为例,（一）症状发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温通常在数小时内升至3940，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。可有患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症。,（二）体征,患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀。有败血症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，听诊可有呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时叩诊浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿哕音。重症感染时可伴休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。累及脑膜时有颈抵抗及出现病理性反射。,【辅助检查】,实验室血白细胞计数(1020)109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，即可初步作出病原诊断X线检查早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。,鉴别诊断,1.肺结核肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。2.肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。3.急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大最脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。4.肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影(CTPA)、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。5.其他类型的肺炎如金黄色葡萄球菌肺炎、克雷伯肺炎、支原体肺炎,进一步检查,1、病原学检查痰、血、胸腔积液培养和药敏实验2、胸部X线3、必要时CT4、血气分析5、必要时支气管镜和活检,治疗原则,（一）抗菌药物治疗一经诊断即应给予抗菌药物治疗，不必等待细菌培养结果。首选青霉素G，（二）休息、对症、支持疗法（三）并发症的处理如抗休克、机械通气等,真题演练,32岁，3天前淋雨，次日出现寒战、高热，继之咳嗽，咳少量脓性痰，伴右侧胸痛。查体体温39急性病容，口角和鼻周有疱疹。心率110次分。律齐。血白细胞11109L。最可能的诊断是,第五节肺结核,结核病的病原菌为结核分枝杆菌。结核分枝杆菌在分类上属于放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。包括人型、牛型、非洲型和鼠型4类。人肺结核的致病菌90%以上为人型结核分枝杆菌，少数为牛型和非洲型分枝杆菌。结核分枝杆菌的生物学特性如下：,结核病分类,(1)原发型肺结核：(2)血行播散型肺结核：(3)继发型肺结核：继发型肺结核含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪样肺炎、结核球等。(4)结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸(5)其他肺外结核：按部位,临床表现,各型肺结核的临床表现不尽相同，但有共同之处。（一）症状1.呼吸系统症状(1)咳嗽咳痰：是肺结核最常见症状。(2)咯血：约1/31/2的患者有咯血。(3)胸痛：结核累及胸膜时可表现胸痛，为胸膜性胸痛。随呼吸运动和咳嗽加重。(4)呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。2.全身症状发热为最常见症状，多为长期午后潮热，即下午或傍晚开始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。（二）体征常常出现于上肺触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征：气管向健侧移位，患侧胸廓望诊饱满、触觉语颤减弱、叩诊实音、听诊呼吸音消失。支气管结核可有局限性哮鸣音。,鉴别诊断,1、细菌性肺炎2、急性肺脓肿3、支气管扩张4、肺癌,进一步检查,1、胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法，也是分型依据。2、必要时CT、纤维支气管镜检查3、痰结核分枝杆菌培养检查是确诊肺结核病的主要方法，也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据4、痰细菌培养加药敏实验5.结核菌素试验（PPD)是重要考点,治疗原则,1、抗结核化学治疗早期、规律、全程、适量、联合。常用一线药物有异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素。2、营养、对症、支持治疗3、糖皮质激素仅用于结核毒性症状严重者4、肺结核外科手术治疗主要的适应证是经合理化学治疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。,第六节支气管肺癌,原发性支气管癌(primarybronchogeniccarcinoma)，简称肺癌(lungcancer)，为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。肺癌发病率为男性肿瘤的首位，并由于早期诊断不足致使预后差。目前随着诊断方法进步、新药以及靶向治疗药物出现，规范有序的诊断、分期以及根据肺癌临床行为进行多学科治疗的进步，生存率已经有所延长。然而，要想大幅度地延长生存率，仍有赖于早期诊断和早期规范治疗,临床表现,症状和体征1.咳嗽为早期症状，常为无痰或少痰的刺激性干咳，当肿瘤引起支气管狭窄后可加重咳嗽，多为持续性，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。细支气管-肺泡细胞癌可有大量黏液痰。伴有继发感染时，痰量增加，且呈黏液脓性。2.血痰或咯血多见于中央型肺癌。肿瘤向管腔内生长者可有间歇或持续性痰中带血，如果表面糜烂严重侵蚀大血管，则可引起大咯血。3.气短或喘鸣肿瘤向支气管内生长，或转移到肺门淋巴结致使肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，或引起部分气道阻塞时，可有呼吸困难、气短、喘息，偶尔表现为喘鸣，听诊时可发现局限或单侧哮鸣音。4.发热肿瘤组织坏死可引起发热，多数发热的原因是由于肿瘤引起的阻塞性肺炎所致，抗生素治疗效果不佳。5.体重下降消瘦为恶性肿瘤的常见症状之一。肿瘤发展到晚期，由于肿瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲减退，可表现为消瘦或恶病质,辅助检查,胸部影像学检查是发现肿瘤最重要的方法之一。可通过透视或正侧位X线胸片和CT发现肺部阴影。支气管镜家活检经皮穿刺活检,鉴别诊断,（一）肺结核1.肺结核球2.肺门淋巴结结核3.急性粟粒性肺结核（二）肺炎（三）肺脓肿（四）纵隔淋巴瘤（五）肺部良性肿瘤（六）结核性渗出性胸膜炎,进一步检查,（一）胸部影像学检查X线、CT（二）磁共振显像(magneticresonanceimaging，MRI)（三）痰脱落细胞检查（四）纤维支气管镜检查和电子支气管镜检查（五）针吸细胞学检查（六）肿瘤标志物检查如癌胚抗原(CEA)及可溶性膜抗原如CA-50、CA-125、CA-199,治疗原则,1、手术治疗非小细胞肺癌(NSCLC)首选2、化学治疗小细胞肺癌(SCLC)首选3、一般诊疗戒烟、营养、休息、对症支持等治疗。4、中医中药治疗,第七节呼吸衰竭,呼吸衰竭(respiratoryfailure)是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压(PaO2)50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，可诊为呼吸衰竭。,按照动脉血气分析分类,1.型呼吸衰竭即缺氧性呼吸衰竭，血气分析特点是PaO250mmHg。系肺泡通气不足所致。单纯通气不足，低氧血症和高碳酸血症的程度是平行的，若伴有换气功能障碍，则低氧血症更为严重，如COPD。,临床表现,（一）呼吸困难(dyspnea)是呼吸衰竭最早出现的症状。多数患者有明显的呼吸困难，可表现为频率、节律和幅度的改变。较早表现为呼吸频率增快，病情加重时出现呼吸困难，辅助呼吸肌活动加强，如三凹征。中枢性疾病或中枢神经抑制性药物所致的呼吸衰竭，表现为呼吸节律改变，如潮式呼吸(Cheyne-Stokesrespiration)、比奥呼吸(Biotsrespiration)等。（二）发绀是缺氧的典型表现。当动脉血氧饱和度低于90%时，可在口唇、指甲出现发绀；另应注意，因发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关，所以红细胞增多者发绀更明显，贫血者则发绀不明显或不出现；严重休克等原因引起末梢循环障碍的患者，即使动脉血氧分压尚正常，也可出现发绀，称作外周性发绀。而真正由于动脉血氧饱和度降低引起的发绀，称作中央性发绀。发绀还受皮肤色素及心功能的影响。（三）精神神经症状急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。如合并急性二氧化碳潴留，可出现嗜睡、淡漠、扑翼样震颤，以至呼吸骤停。（四）循环系统表现多数患者有心动过速；严重低氧血症、酸中毒可引起心肌损害，亦可引起周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心搏停止。（五）消化和泌尿系统表现严重呼吸衰竭对肝、肾功能都有影响，部分病例可出现丙氨酸氨基转移酶与血浆尿素氮升高；个别病例可出现尿蛋白、红细胞和管型。因胃肠道黏膜屏障功能损伤，导致胃肠道黏膜充血水肿、糜烂渗血或应激性溃疡，引起上消化道出血。,治疗原则,呼吸衰竭总的治疗原则是：加强呼吸支持，包括保持呼吸道通畅、纠正缺氧和改善通气等；呼吸衰竭病因和诱发因素的治疗；加强一般支持治疗和对其他重要脏器功能的监测与支持。（一）保持呼吸道通畅（二)氧疗（三）增加通气量、改善CO2潴留（四）病因治疗（五）一般支持疗法,第八节血胸和气胸,血胸Hemothorax,血胸来自三系、预后相关肺血管出血血压低可自止引流法治愈率50%体循环出血血压高难自止常需手术（ORT）心脏大血管出血压力高管腔大出血凶猛迅速出现失血性休克循环衰竭必须立即破胸手术抢救（ERT）,血胸表现,胸伤史症状体征失血体征呼吸体征循环体征,血胸治疗指征,胸穿指征：小量，静止性引流指征：中量，静止性手术指征：大量、进行性进行性血胸出血（早期）凝固性血胸清除（后期）脓胸引流纤维剥除（晚期）方法：剖胸探查、清创引流电视胸腔镜:凝固性血胸、感染性血胸,气胸,胸膜腔内积气称为胸膜腔内积气称为气胸（pneumothorax）。气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口突破胸膜，外界空气进入胸膜腔所致。按发病原因分为自发性气胸和外伤性,依据压力分类,（一）闭合性气胸闭合性气胸（closedpneumothorax）的胸内压仍低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。随着胸腔内积气与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小，直至吸气时也不开放气胸则可趋于稳定。伤侧肺萎陷使肺呼吸面积减少将影响肺通气和换气功能，通气血流比率也失衡。伤侧胸内压增加可引起纵隔向健侧移位。根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无症状，重者有明显呼吸困难。体检可能发现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低。胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时伴有少量胸腔积液。处理气胸时间长积气少，勿需特殊处理，胸内积气一般12周内自行吸收。大量气胸需进行胸膜穿刺，抽尽积气闭式引流，促肺膨胀抗生素预防感染,（二）开放性气胸,开放性气胸（openpneumothorax），外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系临床表现1，呼吸困难。伤员出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。2，吸吮伤口。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。3，气管偏移。气管向健侧移位4，叩听体征。伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失。5，严重者伴有休克。X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。开放性气胸急救处理要点堵漏、减压、引流。将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速转送至医院。使用无菌敷料如凡士林纱布、纱布、棉垫或清洁器材如塑料袋、衣物、碗杯等制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口，并加压包扎。转运途中如伤员呼吸困难加重或有张力性气胸表现，应在伤员呼气时开放密闭敷料，排出高压气体。送达医院后作进一步处理：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染；如疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探查。,（三）张力性气胸,张力性气胸（tensionpneumothorax）为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压国高于大气压，又称为高压性气胸。伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，腔静脉回流障碍。高于大气压的胸内压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁胸膜裂伤处，进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿或面、颈、胸部的皮下气肿。张力性气胸病人表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、紫绀。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。X线检查胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿。胸腔穿刺时可见到高压气体将针筒芯向外推。不少病人有脉细快，血压降低等循环障碍表现。急救张力性气胸是可迅速致死的危急重症。入院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺膜腔减压，并外接单向活瓣装置；在紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋、气球或避孕套等，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。进一步处理1、安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。2、持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查手术。,鉴别诊断,1、支气管哮喘2、COPD3、急性心梗4、肺血栓栓塞病5、肺大泡,进一步检查,1、胸部X线2、CT3、血气分析,第九节肋骨骨折,1、暴力直接作用于肋骨，可使肋骨向内弯曲折断，前后挤压暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。第1-3肋骨粗短，且有锁骨、肩脚骨保护，不易发生骨折。一旦骨折说明致伤暴力巨大，常合并锁骨、肩脚骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。第4-7肋骨长而薄，最易折断。第8-10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第11-12肋前端游离，弹性都较大，均不易骨折。若发生骨折，应警惕腹内脏器和隔肌损伤。2、多根多处肋骨骨折(ribfracture)将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸(flailchest)。老年人肋骨骨质疏松，脆性较大，容易发生骨折。已有恶性肿瘤转移灶的肋骨，也容易发生病理性骨折。,临床表现,肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、储留，易致肺不张和肺部感染。胸壁可有畸形，局部明显压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨摩擦音，即可与软组织挫伤鉴别。骨折断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血。伤后晚期骨折断端移位发生的损伤可能造成迟发性血胸或血气胸。连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫，呼吸时两侧胸腔压力的不均衡造成纵隔扑动，影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时可发生呼吸和循环衰竭。连枷胸常伴有广泛肺挫伤、挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍，出现低氧血症。胸部X线照片可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但前胸肋软骨骨折并不显示X线征象。,治疗原则,治疗处理的原则是镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。镇痛的方法甚多，可酌情使用肠内或肠外给药的镇痛剂和镇静剂，或使用病人自控止痛装置、肋间神经阻滞、甚至硬膜外置管镇痛。鼓励病人咳嗽排痰，早期下床活动，减少呼吸系统的并发症。固定胸廓的方法因肋骨骨折的损伤程度与范围不同而异。1.闭合性单处肋骨骨折骨折两断端因有上、下完整的肋骨和肋间肌支撑，较少有错位、活动和重叠，多能自行愈合。固定胸廓的目的主要为减少肋骨断端活动、减轻疼痛，可采用多带条胸布或弹性胸带固定胸廓。这种方法也适用于胸背部、胸侧壁多根多处肋骨骨折，胸壁软化范围小而反常呼吸运动不严重的病人。2.闭合性多根多处肋骨骨折胸壁软化范围大、反常呼吸运动明显的连枷胸病人，需在伤侧胸壁放置牵引支架，在体表用毛巾钳或导人不锈钢丝，抓持住游离段肋骨，并固定在牵引支架上，消除胸壁反常呼吸运动。近年来也使用电视胸腔镜直视下导入钢丝的方法固定连枷胸。对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，需作气管插管或气管切开，以利抽吸痰液、给氧和施行辅助呼吸。具备其他手术适应证而开胸手术时，在肋骨两断端分别钻孔，贯穿不锈钢丝固定肋骨断端。3.开放性肋骨骨折胸壁伤口需彻底清创，用不锈钢丝固定肋骨断端。如胸膜已穿破，尚需作胸膜腔引流术。手术后应用抗生素，预防感染。,心血管系统,内部讲义岳老师,3、心功能分级,心功能分级（美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方案：1928年）是根据患者的自觉的活动能力划分为4级：I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级（心衰度）：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级（心衰度）：心脏病患者的体力活动明显受限，平时的一般活动即可引起上述症状。级（心衰度）：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。清（轻）明（明显）节休息,急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分级,急性心肌梗死引起的心力衰竭称为“泵衰竭”，采用Killip分级法：级：尚无明显的心力衰竭；级：有左心衰竭，肺部啰音1/2肺野；级：肺部有啰音，且啰音的范围大于l2肺野(急性肺水肿);级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。清（小于1/2)明(大于1/2)节休(休克）息,二.急性心力衰竭,2临床表现,最常见的临床表现为急性肺水肿，表现为1）突发极度的气急和焦虑，有濒死感；（呼吸频率30-40次/分）2）咳嗽，咯粉红色泡沫痰；3）呼吸加快，大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀；（血压开始时有一过性升高，随后下降）4）双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音；5）P2亢进，可闻及S3。,3急性心力衰竭的抢救措施,1）病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。2）高流量氧气吸入（1020ml/min纯氧吸入），并应在湿化瓶中放入酒精或有机硅消泡剂。3）吗啡35mg，静脉注射，。4）利尿剂5）应用血管扩张剂6）洋地黄类药物：,三.慢性心力衰竭,一）临床表现2左心衰竭：主要表现为肺淤血、肺水肿（这是最先引起的病变）和心排量降低。（1）症状程度不同的呼吸困难：左心衰最早出现的是劳力性呼吸困难；夜间阵发性呼吸困难又称心源性哮喘，其发生与睡眠平卧血液重新分配使肺血流量增加，夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩，横膈高位，肺活量减少等因素有关。为了减轻呼吸困难常采取的半坐位或坐位即端坐呼吸，左心衰呼吸困难最严重的形式是急性肺水肿。咳嗽，咳白色浆液泡沫状痰、痰中带血丝；也可引起大咯血。乏力、疲倦、头晕、心慌；少尿及肾功能损害症状。（2）体征：除基础心脏病固有体征外，患者一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。两肺部湿性啰音：特点为常见于两肺底，并随体位变化而变化。,3右心衰竭：以体循环淤血的表现为主。,（1）症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。继发于左心衰或单纯性的右心衰均可有劳力性呼吸困难的症状。（2）体征身体下垂部位水肿为其特征，常为对称性可压陷性。一般来讲，非卧床病人，对称性双下肢凹下性水肿为右心衰竭较早出现的临床表现。右心衰竭时产生水肿的始动因素是毛细血管滤过压增高。胸腔积液多见于全心衰时，以双侧为多见，单侧则以右侧更为多见。颈静脉征（颈静脉搏动增强、充盈、怒张），肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。肝脏肿大并常伴压痛。心源性肝硬化晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。除基础心脏病的相应体征外，右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的杂音。,4全心衰竭,继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排量减少，因此阵发性夜间呼吸困难等肺淤血表现反较单纯性左心衰竭时减轻。,5并发症：,（1）心律失常；（2）电解质：紊乱低钾较常见；（3）淤血肝，严重者可发生心源性肝硬化；（4）血栓栓塞：可导致肺栓塞。,实验室检查：,1X线检查：心脏的大小和外形的动态变化、肺淤血的有无2超声心动图：比X线检查更准确3放射性核素检查4心肺吸氧运动试验,2鉴别诊断,（1）支气管哮喘：左心衰竭夜间阵发性呼吸困难（即心源性哮喘）多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，发作时必须坐起，重症者肺部有干湿性哕音，甚至咳粉红色泡沫痰；支气管哮喘多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。（2）心包积液、缩窄性心包炎时，同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，根据病史，心脏及周围血管体征可鉴别，超声心动图检查可得以确诊。（3）肝硬化腹水伴下肢水肿与慢性右心衰竭鉴别时，除基础心脏病体征助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。,三）治疗方法,心力衰竭的治疗目的是：预防：预防心力衰竭进行性加重，或防止由心功能不全进展为心力衰竭；改善或保持病人的生活质量；延长病人的寿命，提高存活率。治疗原则为去除病因（基础病因的诱因）改善心力衰竭状态。,1一般治疗（1）去除病因：针对基础心脏病进行治疗，如控制高血压，增加缺血心肌的血供，矫正瓣膜结构的异常等；同时注意消除心力衰竭的诱因，感染、快速心律失常和治疗不当是最常见的诱因，应注意识别和治疗。（2）饮食：适当的热量摄入，以防发生肥胖；控制水钠摄入，对严重心力衰竭者24小时液体摄入量应10001500ml。（3）休息：避免体力过劳和精神刺激，但不宜长期卧床，应进行适量的活动。,2药物治疗：基本用4大类药。（1）利尿剂的应用：利尿剂仍是治疗心衰的主要药物，它能缓解心力衰竭的“充血”症状，疗效确切而迅速。主要有呋塞米（速尿），这类药物的利尿作用最强，氢氯噻嗪（双氢克尿塞），(螺内酯（安体舒通），（2）血管扩张剂：扩血管药物用于治疗慢性心衰是治疗学上的里程碑。硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。硝酸酯类：主要扩张静脉和肺小动脉血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：（3）洋地黄类药物：洋地黄类药物：洋地黄已有200多年的应用历史，但仍然是治疗心力衰竭的主要药物。为正性肌力药物。常用洋地黄制剂及剂量：地高辛片、毛花甘丙（西地兰）注射剂适应征：中、重度收缩性心力衰竭患者，对心室率快速的心房颤动患者特别有效。,（4）其他正性肌力药物：为终末期心力衰竭者的非胃肠道用药，一般仅在心脏移植或心力衰竭急性恶化时短期使用。多巴酚丁胺米力农：钙增敏剂：,5）-阻断剂：尽管它不是心力衰竭的一线治疗药物，但在标准治疗（强心剂、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂）的基础上，无论是缺血性或非缺血性的稳定性轻、中、重度心力衰竭患者均应使用-阻断剂。该类药物为洛尔或地洛类药物：如美托洛尔、卡维地洛等。这两个药物为推荐使用的-阻断剂。,（6）抗心律失常：主要用于合并房颤、非阵发性或阵发性室性心动过速。由于类抗心律失常药物（如心律平）有明显的致心律失常作用，以及不良的血流支力学效应，所以应尽量避免使用。类抗心律失常药物，如胺碘酮,3器械和外科治疗,（1）血管重建：尚无对照研究资料支持血运重建（介入疗法或外科手术）治疗能够改善心力衰竭病人的症状。（2）起搏器和植入型心脏转复除颤器（ICD）：心力衰竭合并心动过缓时，应优先考虑房室顺序起搏；对药物无效的反复室性心动过速/室颤发作的心力衰竭患者可植入ICD。（3）血液超滤：用于肺水肿/或顽固性充血性心力衰竭患者的短期治疗，以减轻前负荷或为心脏移植争取时间。（4）心脏移植：心脏移植明显延长终末期心力衰竭患者的寿命，增强运动能力。改善生活质量。目前以及移植的5年生存率可达70%80%。,女性，67岁，发现高血压病25年，活动后心悸、气短3年，突发喘憋4小时。患者有慢性支气管炎病史10年。体检：端坐位，BP190110mmHg，呼吸30次分，脉搏108次分，心界向左侧扩大，双肺可闻及哮鸣音，两肺底有较密集的中小水泡音。,该患者突然喘憋的最可能病因是A支气管哮喘B慢性支气管炎急性发作C慢性肺源性心脏病D急性心源性哮喘E肺动脉栓塞,第三章冠心病,冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatheroscleroticheartdisease)指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease)，简称冠心病，亦称缺血性心脏,稳定型心绞痛,稳定型心绞痛(stableanginapectoris)亦称稳定型劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。发作的程度、频率、性质及诱因在1个月以上无变化本症患者男性多于女性，多数患者年龄在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等为常见的诱因,【临床表现】,（一）症状心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：1.部位主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。2.性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，3.诱因发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下重复发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间交感神经兴奋性增高等昼夜节律变化有关。4.持续时间疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。5.缓解方式一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。（二）体征平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。,不稳定型心绞痛【临床表现】,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1.原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱；2.1个月之内新发生的心绞痛，3.休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。4.由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛。,【实验室和其他检查】,因心绞痛发作时间短暂，以下