偏瘫后肩痛的治疗10加强版综述.ppt

偏瘫后肩痛的康复治疗,目录,肩关节的解剖和结构特点偏瘫性肩痛的定义偏瘫性肩痛的原因偏瘫性肩痛的治疗注意事项,肩关节是由肩胛骨的关节盂与肱骨头组成，故又叫肩肱关节。因为肱骨头较大，呈球形，关节盂浅而小，仅包绕肱骨头的1/3，关节囊薄而松弛，是全身大关节中结构最不稳固的关节。最常见的是向肩关节的前下脱位，因为肩关节的上方有肩峰、喙突及连于其间的喙肩韧带，可以防止肱骨头向上脱位。肩关节的前、后、上部都有肌肉、肌腱与关节囊纤维层愈合，增强了其牢固性。而只有关节囊的前下部没有肌肉、肌腱的增强，这是肩关节的一个薄弱区。因此当上肢外展时，在外力作用下或跌倒时，如上肢外展外旋后伸着地，肱骨头可冲破关节囊前下方的薄弱区，移出到肩胛骨的前方，造成肩关节前脱位。这时患肩塌陷，失去圆形隆起的轮廓，形成所谓的“方肩”。肩关节的活动范围在正常情况下为：前臂上举180、内收45、外展90、外旋60、前屈90、后伸45、内旋90，加之肩关节的活动是以胸锁关节为支点，以锁骨为杠杆，因此肩关节的活动范围又可因“肩胸关节”的活动而增加。肩关节的这些特点就决定了肩部易发生疾患。,肩关节的解剖,4,肩袖,肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱。这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。,1,2,3,4,Subscapularis（肩胛下肌）Supraspinatus（冈上肌）Infraspinatus（冈下肌）TeresMinor（小圆肌）,撞击综合症,7,肩撞击综合征又称肩疼痛弧综合征，是由于肩峰下间隙中组织发生病变，造成上肢上举时肩袖与肩峰发生撞击而产生的一系列的症状。,偏瘫性肩痛的定义,指肩关节被动活动范围结束时的锐痛，整个活动范围内出现的剧痛，接触后出现的难以忍受的疼痛。偏瘫性肩痛是偏瘫成年患者最常见的并发症之一，国外报道CVD（脑血管疾病）偏瘫性肩痛的发生率为16%-72%，国内报道CVD偏瘫性肩痛的发生率为5%-84%。偏瘫性肩痛，中医称为偏瘫肩。肩关节半脱位，关节囊松弛肩关节周围肌肉萎缩、痉挛、挛缩关节活动受限：PROM，AROM疼痛原因？原发性问题和继发性问题肩痛的病因和机理目前仍存争议,偏瘫患者肩痛来源,韧带、滑液囊：挛缩、炎症肌肉：无力、痉挛、挛缩关节来源：脱位、粘连骨骼来源：异位骨化神经源：中枢性疼痛（5-15%）Complexregionalpainsyndrome,CRPS,肩痛的治疗,肩关节半脱位肩关节半脱位应强调早期采取积极措施预防，而不应错误期待肌肉痉挛期出现之后会“自然复位”发病早期，患者肌肉处于弛缓性瘫痪时要特别注意使病人保持正确的姿势和肢位通过被动活动维持肩关节现有活动度，支持及保护受累的肩关节很重要,肩痛的治疗,肩关节半脱位要使患者处于抗痉挛体位仰卧位时肩胛骨外旋、肩部（肱骨头）上抬外展、上臂外旋稍外展，伸肘、伸腕，掌心向上时伸指,肩痛的治疗,肩关节半脱位站立或转移时注意保护迟缓性偏瘫侧上肢，应给予患者以适当的被动支持或者支撑，避免牵拉患肢,肩痛的治疗,肩关节半脱位积极采取各种神经促进技术或功能性电刺激（FES），促进肩关节周围肌肉，特别是冈上肌和三角肌中、后部纤维，尽早恢复其张力和主动活动,肩痛的治疗,肩关节半脱位痉挛期，对肩胛骨进行抗痉挛的被动运动和主动助力运动，并逐渐增加关节活动范围，使疼痛逐渐缓解乃至消失肩前屈练习时要完全伸肘三角吊带和肩托的应用较常见，但是长时间使用三角吊带会强化上肢的屈肌痉挛模式应用肩托，肩托过紧会压迫原本舒缩功能就不佳的患肢血管，引起或加重患肢的水肿，过松则无法起到保护肩关节的作用，因而一直存在争议，宜慎用,肩痛的治疗,肌痉挛和关节囊挛缩的处理正确被动活动和牵伸有助缓解肌痉挛和关节囊挛缩关节松动术又称麦德兰手法，应用较广泛，多采用滑动、滚动、旋转、挤压、牵伸、摆动、振动等手法根据病情选择相应的治疗强度（4级手法），以不引起病人感到明显的疼痛为宜，每天1次，每次2030分钟功能性电刺激、透热疗法（如：微波、超短波）也能缓解痉挛祖国传统医学中的针灸、推拿治疗中枢性损伤后肩痛也常有报道，应引起重视,麦德兰手法滑动,凹凸原则,麦德兰手法滚动,麦德兰手法旋转,麦德兰手法挤压,麦德兰手法牵伸和分离,麦德兰手法摆动,麦德兰手法振动,麦特兰德手法分级标准,组织阻力,解剖极限,分级标准麦特兰德根据关节的可动范围和操作时治疗者应用手法的幅度大小，将其分为4级：I级：治疗者在病人关节活动的起始端，小范围、节律性地来回松动关节。II级：治疗者在病人关节活动允许范围内，大幅度、节律性地来回松动关节，但不接触关节活动的起始和终末端。III级：治疗者在病人关节活动允许的范围内大幅度、节律性地来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。IV级：治疗者在病人关节活动的终末端，小范围，节律性地来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。,肩痛的治疗,药物与手术治疗口服解痉镇痛剂（如：卡马西平、鲁南贝特）疼痛部位注射麻醉药或合用类固醇激素对缓解肩痛亦有效2%盐酸利多卡因5ml，醋酸泼尼松龙125mg，0.9%氯化钠10ml痛点封闭1%奴夫卡因1ml，氢化可的松5ml痛点封闭神经阻滞剂（肉毒杆菌毒素A）作用于支配肩胛下肌的神经，能较快出现疼痛缓解及明显的活动范围增加手术切断肩胛下肌及胸肌肌腱来解除肩胛骨内旋及内收痉挛，亦可取得同样的镇痛效果,肩痛的治疗,肩手综合症：是指患者患手突然浮肿疼痛及肩关节疼痛，并使手功能受限疼痛较重并发挛缩，成为康复的阻碍因子，引起肩手综合征的疾病中风，心梗，颈椎病，上肢外伤，截瘫，肺疾病，肩关节疾病，还有原因不明者仅有1/5的病人能够完全恢复以前的活动偏瘫患者肩-手综合征的处理，早期及时治疗可预防偏瘫侧上肢发生疼痛,肩痛的治疗,预防和治疗偏瘫患者肩手综合症病后2周开始ROM训练，无痛原则，维持现有活动，预防挛缩、避免肩关节半脱位沿手指手背腕背前臂做向心性按摩，必要时戴压力手套上肢摆放要高于心脏的水平，手腕背伸位支具固定冷-热水交替洗浴物理因子如深部透热疗法、中频、低频已经广泛应用口服止痛药：双氯芬酸类、卡马西平、消炎痛、散利痛等病变迁延不愈者，可予大量激素或阻滞剂进行神经节阻滞正确的心理疏导,注意事项,在偏