静脉血栓栓塞的预防医生.ppt

,英国国民健康保险制度（NHS）英国国家健康与临床优化研究所（NICE）英国国家健康与临床优化研究所（NICE）指南为接受英国国民健康保险制度（NHS）的人们提供信息英国国家健康与临床优化研究所(NICE)临床指南46发行日期：2007年4月,1,2019/12/7,英国国家健康与临床优化研究所（NICE）指南适用于接受手术的成年人，这些病人因手术需要在医院过夜，从而存在血栓形成风险。这些手术包括：髋部手术或膝部手术腹部手术妇科手术（不包括剖腹产)脑外科手术、脊柱外科手术、心脏手术、肺部手术、肾脏收手术、膀胱手术动静脉手术,2,2019/12/7,降低血栓形成风险降低血栓形成主要有两种方式：使用抑制腿部静脉血管血液聚集的装置使用降低血栓形成的药物住院期间，您的医护人员应确保您不会脱水，脱水不利于降低血栓形成风险。英国国家健康与临床优化研究所临床指南465,3,2019/12/7,抑止腿部静脉血管血栓的形成可以使用抑止血栓形成的装置，该装置可以促进血流从而降低风险。根据手术的不同，可以使用压力袜或充气加压装置或者两者联合使用。住院期间，您应近可能长时间使用弹力袜和器械。压力袜压力袜是专门为降低血栓形成所设计的绷紧袜。该压力袜挤压您的足部、小腿和大腿，从而加快血流速度。如果您正在接受手术，您可以在住院的第一天开始使用压力袜。您的医护人员应该向您演示如何正确使用压力袜。在恢复到正常的活动状态之前，应尽可能长时间使用压力袜，这一点非常重要。充气压力装置（包括足底泵）该装置包裹您的腿部（有时包括脚部），每隔一段时间，有规律的自动充气。充气时，向腿部施压，从而促进血液流动。降低血栓形成的药物根据您的风险级别及手术类型，您的医护人员也许会在住院期间向您提供降低血栓形成的药物。您也许会使用一种肝素或者戊糖化合物（fondaparinux）。这两种药都是抗凝剂，它们可以阻止血液凝块。,4,2019/12/7,5,2019/12/7,静脉血栓栓塞（VTE）：在静脉形成的血液凝块（血栓），它可能会从其形成位置脱落而导致血管栓塞深静脉血栓（DVT）：形成于双腿深静脉的血栓肺栓塞（PE）：脱落的血栓进入肺脏血管,6,2019/12/7,住院手术患者的VTE风险控制,对每位患者进行静脉血栓栓塞（VTE）危险因素评估（VTE，请参看表1）建议患者在择期手术前4周停止联合服用避孕药。告知患者：在术前或术后四周内三小时以上的持续旅程而缺乏活动可能会增加VTE的风险。术前以口头及书面的方式告知患者：VTE风险预防措施的效果（器械及药物）出院医嘱中包含以口头及书面的方式告知患者：深静脉血栓和肺栓塞的体征和症状在家如何正确采用预防措施采取不恰当预防措施的并发症,7,2019/12/7,VTE危险因素评估,表1与患者相关的VTE危险因素癌症活动期或癌症治疗期间副蛋白血症心力衰竭或呼吸衰竭阵发性睡眠性血红蛋白尿症急诊内科疾病VTE个人史或者家族史年龄超过60岁近期心肌梗塞或中风病史抗磷脂综合症怀孕或产褥期白塞病重症感染留置中心静脉导管口服避孕药或激素替代疗法术前或术后4周内3小时以上持续旅行静脉炎症导致静脉肿胀缺乏活动（例如瘫痪或肢体石膏制动）遗传性血栓形成倾向，例如：炎性肠病（例如克隆病或溃结）高凝血因子（如VIII因子)骨髓增生性疾病高同型半胱氨酸血症肾病综合症低活化蛋白C抵抗（例如凝血因子V肥胖（体重指数30kg/m2）Leiden）蛋白C、蛋白S以及抗凝血酶缺陷凝血酶原2021A基因突变,8,2019/12/7,存在VTE风险的手术,髋部手术或膝部手术腹部手术妇科手术（不包括剖腹产)脑外科手术、脊柱外科手术、心脏手术、肺部手术、肾脏手术、膀胱手术动静脉手术,9,2019/12/7,VTE预防措施,物理预防药物预防其它措施,10,2019/12/7,物理预防-梯度压力/抗栓袜,若无禁忌症（如经确认的外周血管病变或糖尿病神经病变），则自手术患者收治入院时即向其提供腿长型梯度压力/抗栓袜。若腿长型袜不合适（不适合患者或患者依从性差），可选用膝长型替代。袜子的压力模式应该和Sigel的压力模式一致，大约是：踝部18mmHg小腿中部14mmHg大腿上部8mmHg应由受过专门培训的工作人员向患者演示如何正确使用压力袜，指导他们正确使用并在需要时提供帮助。鼓励患者自入院时即使用压力袜直至恢复到正常运动水平时，并告知患者这样可以降低静脉血栓栓塞的风险。患者住院期间，也可以选用间歇式充气压力泵或足底脉冲装置来替代梯度压力袜，或者与压力袜联合使用。这些装置应该尽可能长时间使用。,11,2019/12/7,TED压力模式,大腿中部,小腿,大腿上部,膝盖,脚踝,12,2019/12/7,TED梯度抗栓压力带提供有效压力模式,13,2019/12/7,药物预防,对于存在静脉血栓栓塞危险因素（见表1）以及行整形外科手术的患者，除了物理预防外，还应使用低分子肝素（LMWH），亦可在许可的适应症范围内使用fondaparinux。充分考虑停止术前已在使用的抗凝或抗血小板治疗的利弊。若为最大限度降低血肿而采用局部麻醉，则应仔细计划预防性用药的时间。,14,2019/12/7,其它措施,确保患者住院期间不出现脱水如果可能的话，应考虑使用局部麻醉，因为与全身麻醉相比可以降低VTE的风险如果患者当前或近期（1个月内）患有静脉血栓栓塞并且禁忌使用抗凝治疗，应考虑使用下腔静脉滤器鼓励患者术后尽早活动，如果患者无法活动，应为其安排腿部活动,15,2019/12/7,针对不同手术采取相应的预防措施,16,2019/12/7,针对不同手术采取相应的预防措施（续）,17,2019/12/7,措施实施要点,应对患者进行静脉血栓栓塞危险因素评估（见表1）医护人员应在术前以书面及口头的方式告知患者静脉血栓栓塞的风险及预防措施的有效性。若无禁忌症（如已经确认的外周血管病变或糖尿病神经病变），手术患者自入院时起即应给与腿长型梯度压力/抗血栓袜预防。如果个别病人不适合使用腿长型袜子或依从性较差，则可以改用膝长型袜子。袜子的压力模式应该和Sigel的压力模式一致，大约是踝部18mmHg、小腿中14mmHg、大腿上部8mmHg。应由受过专门培训的工作人员向患者演示如何正确穿袜子，指导他们正确使用并在需要时提供帮助。,18,2019/12/7,措施实施要点（续）,手术患者住院期间，除了梯度压力/抗栓袜外，还可以使用间歇性充气压力泵或足底脉冲装置。对于存在VTE危险因素（见表1）以及整形手术的患者，除了物理预防外，还应使用低分子肝素（LMWH），也可在许可的适应症范围内使用fondaparinux。髋部骨折术后，应持续使用低分子肝素或fondaparinux4周。与全身麻醉相比，局部麻醉可以降低VTE的风险。除了其它计划好的血栓预防方法外，还应从患者的具体情况、所行手术以及个人偏好等方面考虑局部麻醉是否适用。医疗人员应该鼓励患者术后尽早活动。,19,2019/12/7,根据手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险,择期整形外科（脊柱手术归为神经外科手术）接受择期整形外科手术的患者必须给与物理预防措施以及LMWH或者fondaparinux中的一种。接受髋关节置换手术的患者，如果其具有一个或者多个VTE的危险因子（参见表1），那么应在术后给与LMWH或者fondaparinux治疗4周。,20,2019/12/7,根据手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险,髋关节骨折接受髋关节骨折手术的患者应给与物理预防措施以及LMWH或者fondaparinux中的一种。术后LMWH或者fondaparinux的治疗应维持4周。,21,2019/12/7,根据手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险,普通外科接受普通外科手术的患者应给与物理预防措施。如果接受髋关节置换术的患者具有一个或者多个VTE的危险因素（参见表1），则应给与物理预防措施以及LMWH或者fondaparinux中的一种。,22,2019/12/7,根据手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险,妇科手术（除外剖腹产）接受妇科手术的患者应给与物理预防措施。如果接受妇科手术的患者具有一个或者多个VTE的危险因素（参见表1），则应给与物理预防措施以及LMWH或者fondaparinux中的一种。,23,2019/12/7,根据手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险,心脏外科接受心脏外科手术的患者应给与物理预防措施。如果接受心脏外科手术的患者未接受抗凝治疗并且具有一个或者多个VTE危险因素（参见表1），则应给与机械预防措施和LMWH。,24,2019/12/7,根据手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险,胸外科接受胸外科手术的患者应给与物理预防措施。如果接受胸外科手术的患者具有一个或者多个VTE的危险因素（参见表1），则应给与物理预防措施以及LMWH。,25,2019/12/7,根据手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险,泌尿外科接受泌尿外科手术的患者应给与器械机械预防措施。如果接受泌尿外科手术的患者具有一个或者多个VTE的危险因素（参见表1），则应给与物理预防措施以及LMWH。,26,2019/12/7,根据手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险,神经外科（包括脊柱外科）接受神经外科手术的患者应给与物理预防措施。如果接受神经外科手术的患者具有一个或者多个VTE的危险因素（参见表1），则应给与物理预防措施以及LMWH。如果患者存在脑血管破裂或者脊柱血管畸形（例如大脑动脉瘤），则在这些病变愈合之前，禁止采用药物预防措施。,27,2019/12/7,根据手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险,血管外科接受血管外科手术的患者应给与物理预防措施。如果接受血管外科手术的患者具有一个或者多个VTE的危险因素（参见表1），则应给与物理预防措施以及LMWH。,全髋关节置换和深静脉血栓TheJournalofBone&JointSurgery(British)英国骨关节外科杂志,题目全髋置换术与深静脉血栓研究类型尸检研究研究地点法国Chirurgicale诊所SPO#H-3897,28,2019/12/7,全髋关节置换和深静脉血栓TheJournalofBone&JointSurgery(British)英国骨关节外科杂志,摘要连续性对745名全髋置换的患者术后12到15天进行双侧静脉造影，所用的患者都预防性使用肝素。所有患者中，81人(10.8%)新发深静脉血栓：23人(3%)为远端深静脉血栓，44人(5.9%)为近端深静脉血栓，5人(0.7%)既有远端血栓，又有近端血栓，还有9人血栓由小腿到大腿广泛分布。和过去的报道相比较，肝素明显可以降低远端的和对侧肢体的血栓，但是无法减少近端静脉血栓的发生。有一项尸体研究通过模拟后路和前路髋关节置换手术，检查股静脉在手术中的状态。结果发现每次大腿位置的股静脉都会弯曲或者打折，尤其是制备股骨的时候。近端血栓形成的一个重要原因是局部的损伤；而术中操作尽量仔细，减少股静脉的损伤可以减少近端血栓的发生,29,2019/12/7,术后静脉造影是全髋置换术后检测深静脉血栓的一个可以接受的标准方法。我们连续对745名患者进行静脉造影有效的预防深静脉血栓，并且和普通模式的静脉造影作对比。我们还对那些髋关节成形术中股静脉受到损伤的患者进行尸检。一些对照研究中阐述了普通模式的静脉造影。在这些报告里，深静脉血栓总的发生率为48到69，近端深静脉血栓发生率为19到53。西欧和北美公认的深静脉血栓总的发生率为40%到60%，近端深静脉血栓发生率为20。据报道，75的尸检发现的致命的肺栓塞的原因为近端深静脉血栓。所以必须提出更有效的预防方法。两个大样本研究阐述了术后静脉造影。Starnatakis等重点描述股静脉血栓。虽然Starnatakis等报道深静脉血栓总的发生率为50%，而NilliusandNylander报道深静脉血栓总的发生率为58%，但是他们的结论都指出全髋关节置换术后有两种血栓。第一，无论做什么样的外科处理，患肢和对侧肢体的术后血栓发生率是相同的，并且和血液郁滞、高凝状态有关。第二，有一种近端血栓是由于髋关节手术时股静脉壁损伤造成的。Stamatakis等人和Johnson等人做的两项术中静脉造影显示，在全髋关节置换术中有几个时期股静脉明显扭曲。我们用我们的静脉造影和尸检结果同这些报道做了比较。,30,2019/12/7,材料和方法放射学研究：连续性对745名全髋置换的患者术后12到15天进行双侧静脉造影，所以的患者都接受有效的预防深静脉血栓的治疗：调整剂量的未分馏肝素钠，依诺肝素，或低分子肝素钠。所有患者签署知情同意。所有患者中，81人新发深静脉血栓。本文主要以此81名患者为基础。术后静脉造影的方法是按照RabinovandPaulin提出的技术实施的。一旦在深静脉中发现恒定的充盈缺损就诊断为血栓，膝盖后或更高位置的血栓诊断为近端深静脉血栓，在小腿静脉的血栓诊断为远端深静脉血栓。深静脉系统中某段不显影的表现被标记为新发深静脉血栓。静脉壁不规则，静脉瓣缺失，还有狭窄区域考虑为陈旧血栓复通或尚未复通。,31,2019/12/7,尸体研究：5具新鲜尸体（10个髋关节）。将尸体摆成仰卧位，在大腿近端沿股血管走向切开，完全暴露股血管。然后，一个髋关节使用后路髋关节置换手术，另外一个髋关节使用前路髋关节置换手术。后路髋关节置换术：将尸体侧卧放置，使髋关节后脱位，并且切开股骨颈后，从新将尸体放成仰卧位，臀部下加高。然后，让大腿位于全髋关节置换术可能用到的体位，检查股血管的情况。首先，内旋90110度；然后，在这个基础上不同程度的内收或屈曲髋关节，模拟制备髋臼和股骨干。前路髋关节置换术：将尸体仰卧放置，使髋关节前脱位，并且切开股骨颈，然后模拟手术需要的体位同时检查股血管。首先，向后回缩以暴露髋臼；然后，使髋关节屈曲，内收，和侧旋；最后，再调整到准备股骨干时需要的姿势。,32,2019/12/7,结果深静脉血栓的分布:根据Stamatakis等人的读片方法，745名患者中，81人通过静脉造影证实有新发深静脉血栓。这81人中，23人(占全部病人的3%)为远端血栓，58人(7.8%)为近端血栓。在后面的一组中，44人仅股静脉中存在血栓，5人伴有不连续的近端血栓和远端血栓，并且血栓是独立发生的，9人血栓由小腿静脉一直到股静脉广泛分布。41人的深静脉血栓发生在右侧，40人发生在左侧。9人非手术下肢出现深静脉血栓，其中5人为独立的非手术下肢深静脉血栓（2人为近端血栓，3人为远端血栓），另外4人为双侧深静脉血栓，其中3人手术侧下肢发生广泛血栓。20人有陈旧血栓的影像学改变；8人伴有髂静脉和髂外静脉的慢性梗阻，8人中2人合并新发的深静脉血栓。44例单发的近端深静脉血栓的位置被确定：2例髂外静脉的血栓来源于近端股静脉，19例血栓发生于小转子水平的股静脉，18例血栓发生于浅表股静脉，4例发生于收肌腱裂孔上方水平的静脉，并且有一例独立发生于腘静脉。,33,2019/12/7,尸体研究：在所以的尸体中，股静脉都是较柔软的管道，股骨颈切除后，股静脉相对于缩短的大腿来说就过长了，股静脉或者越过股动脉的静脉分支容易发生打折现象。血栓的精确位置比较多变，但是大多是集中在大腿近端1/3处。当髋关节位于一定的位置的时候就会引起股静脉的打折现象。后路手术中，当髋关节保持延伸状态，即使内旋90度，甚至100度到110度都不会引起股静脉的打折。但是，当大腿内收或者屈曲时，股静脉的末端会明显打折。当髋关节和大腿延伸时，股静脉的打折现象就会消失。前路手术中，当股骨颈被切除，内收屈曲髋关节会引起股静脉的打折现象。当这些强迫体位放松的时候，打折现象会减轻，当髋关节位于解剖位置时，打折现象就会消失。我们没有评估thetranstrochantericlateralorCharnleyapproach，因为股静脉的打折现象明显与大腿的姿势有关系。,34,2019/12/7,讨论从我们的两个研究可以得出结论。第一，全髋置换术后普通静脉造影来诊断深静脉血栓仍然比只是谨慎的使用肝素预防深静脉血栓强。第二，尸体研究发现了一些在手术过程中造成股静脉机械损伤的证据。理论上和实际上都有证据支持这些观点。用我们的静脉造影的发现和两个较大的Stamatakis等人，NilliusandNylander等人作的研究相对比。结果清晰的显示出即使使用了有效的预防措施，整体降低了深静脉血栓的发生率，仍然有可能发生近端和远端深静脉血栓。血栓主要集中在手术侧的肢体，并且有些病例血栓由小腿到大腿广泛的发生。股静脉血栓是深静脉血栓中常见的一种。我们的尸体研究肯定和解释了Stamatakis等人和Johnson等人在手术过程中的静脉造影的结果。Stamatakis写到：“前路手术时股静脉出现成角和狭窄，在小转子水平最明显。后路手术时股静脉在小转子水平发生扭转狭窄。在长长的隐静脉中也会出现血流减慢的现象。Johnson等人提出做前路手术要在髋关节脱位的时候注意，这会引起一个非常明显的股静脉屈曲和双侧的血流减慢，手术一侧更加显著。,35,2019/12/7,我们没有发现任何的扭转，只有在髋关节的特殊强迫体位时会出现比较典型的股静脉打折。在制备股骨干的时候会出现这些强迫体位。在后路手术中，简单的内旋不会引起打折，只有同时使用内收和屈曲才会发生。所以，有可能的话尽量避免使用内收和屈曲等动作。在前路手术中，当大腿被迫屈曲、内收时股静脉会出现打折。也可能会出现争论，有人认为常规手术后12到14天行静脉造影并不能检测到所有的深静脉血栓，而且造影只是显示出实体的一个影像。血栓症可能曾经出现但是在行静脉造影之前消失，也有可能在行造影之后才出现。然而，Sikorski等人提出过了11天以后就不会再有出现近端深静脉血栓的可能了，这强调了近端深静脉血栓和手术本身直接的关系。在行静脉造影之前深静脉血栓的消失显示了自发的纤维蛋白溶解和预防措施的有效。然而，仍然有证据显示近端和远端深静脉血栓是独立发生的，这就证明了那个假说，全髋置换手术后会出现两种血栓：普通血栓和病灶血栓,36,2019/12/7,另外有观点认为水泥聚合产物发出的热量也是股静脉损伤的原因。曾经出现过热能损伤动脉、静脉以及神经，但是从来没有出现在用骨水泥连接的时候。在使用水泥修补时有可能增加深静脉血栓的发生率，因为在水泥的制备，注射，加压的过程增加了手术时间，而这部分时间里髋关节都是处于强迫体位的，股静脉都是打折或者弯曲的。我们的结论和其他研究的结论都显示全身的血栓和全髋关节置换术后高凝状态，血液郁滞独立相关。深静脉血栓集中在手术那侧肢体上就显示出血压郁滞的作用，因为高凝状态会造成双侧的血栓。如果患者仍然坐在他的床上，大腿向躯干弯曲，可能会延长这种血液郁滞的时间。近端内皮细胞损伤，第三点魏尔啸因素血流的改变（血液郁滞）血液内物质的改变（高凝状态），不是很常见。我们的患者中只有6.6%发生独立的股静脉的深静脉血栓。这也有可能是患者手术后血液郁滞时间延长，或者术中静脉打折，侧方弯曲的时候造