癌症与血栓 肿瘤专家共识.ppt

癌症与血栓形成,风险，预防，治疗,内科教学病例查房,中山大学肿瘤医院内科,病情简介,男，24岁，诊断纵隔恶性生殖细胞肿瘤，非精原性，IIIC期，PS1分Ht168cm,Wt60kg无出血倾向，血常规、凝血功能正常在当地医院计划在门诊行CTX+ADM+VCR化疗，留置深静脉置管,问题一,不需卧床的患者化疗期间是否需要进行VTE的预防性治疗？A需要B不需要,概述：定义,静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)肺栓塞症(pulmonarythromboembolism,PE),VTE=DVT+PE同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式,静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。,概述：定义,DVT/SVT综合征疼痛肿胀水肿破溃浅表溃疡血栓脱落肺栓塞,VTE是主要致死性疾病之一VTE的年死亡人数是乳腺癌或艾滋病死亡数的4-5倍1,2美国每年肺栓塞症（PE）约30万人死亡1VTE住院患者致死率12%1PE:老年患者年死亡率达39%3DVT:老年患者年死亡率达21%3,ACS.Breastcancerfactsandfigures.2001.Anderson,etal.ArchInternMed1991.KniffinWDJr,etal.ArchInternMed1994;154(8):861-6.Clagett,etal.Chest1995;108:312S-334S.,PE是住院患者中最有可能预防的致死性疾病4,概述：流行病学,1865年,法国医师ArmandTrousseau首次报道癌症患者合并静脉血栓性栓塞症,ArmandTrousseauMD,肿瘤相关VTE,概述：流行病学,概述：发病机制,肿瘤细胞和凝血系统的相互反馈,肿瘤细胞,凝血系统,生长侵蚀转移新生血管,促凝纤溶抗纤溶生长因子细胞因子,NicoleM.JournalofClinicalOncology2009;27(29):4902-1911PaoloP.Lancet2005;6:401-410AY.Circulation.2003.,概述：发病机制,Virchows理论(血栓形成三要素）,高凝状态,血液淤滞,血管壁损伤,RudolfVirchow(1821-1902),概述：发病机制,Virchows理论(血栓形成三要素）,概述：流行病学,癌症合并VTE死亡率大幅升高,LevitanN,etal.Medicine1999;78:285,肿瘤患者发生VTE的高危因素,肿瘤类型与分期,概述：流行病学,肿瘤类型与PE,肺栓塞发生率,北京协和医院曾回顾20022008年间43,967例实体恶性肿瘤住院患者120例(0.27%)发生肺栓塞,MaSQ,LinY,YingHY,etal.Solidmalignanciescomplicatedwithpulmonaryembolism:clinicalanalysisof120patients.ChinMedJ,2010;123(1):29-33.,治疗相关因素,化疗药物因素,沙利度胺治疗骨髓瘤,贝伐单抗,血小板,白细胞,风险模型,风险模型,低危中危高危,癌症病人静脉血栓栓塞的预防和治疗ASCO指南,住院的肿瘤患者是否需要常规使用抗凝治疗预防VTE?,预防性抗凝治疗显著降低住院患者VTE,依诺肝素,克赛,达肝素,速避凝,磺达肝癸钠，安卓人工合成戊糖，抑制Xa因子,肝素或低分子肝素预防静脉血栓栓塞META分析,肝素与低分子肝素对比预防VTE/PE效果无差异,后者发生大出血较少,显著性降低DVT和PE,如果没有抗凝禁忌症，癌症住院病人应接受抗凝药物以预防静脉血栓栓塞的发生,VTE预防：住院患者（卧床4天）,住院患者的VTE预防,风险人群,诊断检查,初步预防,成年患者诊断癌症或临床可疑癌症,首次诊断检查：病史和体检全血细胞计数(CBC)和血小板计数凝血酶原时间(PT)活化部分促凝血酶原激酶时间(aPTT)血清肌酐,抗凝治疗禁忌,否,是,预防性抗凝治疗间歇式气压装置（IPC）间歇性弹力袜（GCS）,机械性预防IPCGCS,出院后VTE预防,中国肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识,预防与治疗：抗凝药物的使用禁忌,活动性出血慢性、显性出血48小时活动性出血，24小时内输血多于2U(800ml)凝血功能异常血小板减少（0.05,CLOT：LandmarkCancer/VTETrial,腔静脉滤网仅适用于有抗凝禁忌症或者LMWH充分治疗后VTE复发患者,治疗已形成的VTE和防止VTE复发指引,DVT治疗流程,DVT部位,盆腔静脉腘静脉下腔静脉股静脉骶静脉,否,抗凝治疗禁忌,腓肠静脉,上肢静脉上腔静脉（SVC）,抗凝治疗禁忌,抗凝治疗禁忌,是,否,是,否,是,抗凝治疗巨大DVT者酌情导管引导下药物溶栓GCS,IVC滤器,禁忌症持续存在,抗凝治疗,追踪最初一周的DVT进展,IVC滤器,随访直至禁忌症消除或DVT进展,否,是,否,是,禁忌症持续存在,进展,无进展,抗凝治疗在适宜的大面积DVT患者，考虑导管直接药物联合溶栓治疗,抗凝治疗考虑滤器拆除,如有临床必要，可重新评估,DVT治疗,重新评估抗凝治疗的风险/效益,DVT治疗中国专家共识,DVT治疗流程,DVT部位,盆腔静脉腘静脉下腔静脉股静脉骶静脉,否,抗凝治疗禁忌,腓肠静脉,上肢静脉上腔静脉（SVC）,抗凝治疗禁忌,抗凝治疗禁忌,是,否,是,否,是,抗凝治疗巨大DVT者酌情导管引导下药物溶栓GCS,IVC滤器,禁忌症持续存在,抗凝治疗,追踪最初一周的DVT进展,IVC滤器,随访直至禁忌症消除或DVT进展,否,是,否,是,禁忌症持续存在,进展,无进展,抗凝治疗在适宜的大面积DVT患者，考虑导管直接药物联合溶栓治疗,抗凝治疗考虑滤器拆除,如有临床必要，可重新评估,DVT治疗,重新评估抗凝治疗的风险/效益,DVT治疗中国专家共识,DVT治疗中国专家共识,DVT治疗流程,DVT部位,盆腔静脉腘静脉下腔静脉股静脉骶静脉,否,抗凝治疗禁忌,腓肠静脉,上肢静脉上腔静脉（SVC）,抗凝治疗禁忌,抗凝治疗禁忌,是,否,是,否,是,抗凝治疗巨大DVT者酌情导管引导下药物溶栓GCS,IVC滤器,禁忌症持续存在,抗凝治疗,追踪最初一周的DVT进展,IVC滤器,随访直至禁忌症消除或DVT进展,否,是,否,是,禁忌症持续存在,进展,无进展,抗凝治疗在适宜的大面积DVT患者，考虑导管直接药物联合溶栓治疗,抗凝治疗考虑滤器拆除,如有临床必要，可重新评估,DVT治疗,重新评估抗凝治疗的风险/效益,PE治疗中国专家共识,PE治疗流程,肺栓塞严重程度指数评分（PESI）,是,PESI评分86（高风险）,PESI评分85（低风险）,否,正常,异常,抗凝治疗禁忌,评估癌症状态并考虑：大面积PE或次大面积PE伴中重度右心室扩张症或功能不全者，溶栓治疗栓子切除术（导管或手术）IVC滤器,IVC滤器,紧急处理抗凝治疗考虑截肢术治疗或短期住院,入院时：肌钙蛋白ECHO或评估CT/CT血管造影术评价右心室增大或扩张,紧急处理抗凝治疗,抗凝治疗禁忌,是,否,频繁随访临床状态或抗凝禁忌的变化,紧急处理抗凝治疗,缓解,未缓解,NCCN指南,问题2,下一步的治疗？A溶栓治疗B抗凝治疗C放置腔静脉滤网,抗凝治疗禁忌症？,X活动性出血X凝血功能异常X器官出血风险,问题2,下一步的治疗？A溶栓治疗B抗凝治疗C放置腔静脉滤网,问题3,抗凝治疗的选择？A普通肝素B维生素K拮抗剂(华法令）C低分子肝素D人工合成戊糖（X因子抑制剂）,患者拔除深静脉导管，使用达肝素（克赛）100U/kgQ12H*7天，随后150U/kgqd维持6月改换IFO+VP16+DDP方案化疗化疗后第10天，血小板55*109/L在血小板下降时肝素抗凝治疗A继续原剂量B减半剂量C停药，等血小板,问题4在血小板下降到55*109/L时肝素抗凝治疗A继续原剂量B减半剂量C停药，等血小板,问题4在血小板下降到55*109/L时肝素抗凝治疗A继续原剂量B减半剂量C停药，等血小板,患者经过IFO+VP16+DDP化疗后，肿物明显缩小，4疗程后纵膈残留病灶不再继续缩小，经胸外科会诊建议手术剖胸探查围手术期是否需要使用肝素抗凝预防治疗？A需要B不需要,癌症手术病人静脉血栓栓塞的发生率增加,癌症手术病人肺栓塞的发生率增加,低剂量肝素降低癌症手术病人肺栓塞的发生率,出血发生率没有显著增加,术前起使用高剂量LMWH预防降低术后DVT发生，没有增加出血并发症,癌症大手术病人应接受血栓预防用药,血栓预防用药术前尽早开始，术后持续710天，高危病人持续4周,患者经过IFO+VP16+DDP化疗后，肿物明显缩小，纵膈残留小病灶不再继续缩小，经胸外科会诊，建议手术围手术期是否需要使用肝素抗凝预防治疗？A需要B不需要,该患者接受了剖胸探查术，肿瘤完整切除，镜下为凝固性坏死，达到病理完全缓解PCR手术前血管彩超显示：血栓消失，血管通畅,争议问题,阿司匹林能否用于VTE预防高凝状态，血流淤滞是VTE的主要成因,与动脉血栓不同阿司匹林不常规用于VTE防治，但骨髓瘤患者需根据病情酌情使用不建议阿司匹林单独用于VTE防治,Takehomemessage,住院卧床癌症患者如无抗凝禁忌推荐抗凝预防VT