尿路感染.ppt

尿路感染,（UrinaryTractInfection）,ureter输尿管bladder膀胱prostate前列腺,定义,由各种微生物（细菌、真菌、衣原体、支原体、某些病毒等）侵入尿路引起的尿路炎症。包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）。,概述,尿路感染是常见病，常见于女性，约20%妇女一生中会得一次尿路感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近。尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克，少数反复发作或迁延不愈，导致肾功能衰竭。尿感的诊治花费大量人力物力，如美国每年用于治疗尿感的费用高达10亿美元。近年来耐药菌株有增加趋势，因此，探讨经济而有效的治疗尿感显得日益重要。,病因,病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰氏阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约占80-90%，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰氏阴性杆菌和少数革兰氏阳性球菌。,最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌，大肠杆菌占80-90%以上，多见于初发及单纯尿路感染。铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染。多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染。,大肠杆菌模式图,大肠杆菌菌落图,发病机制,一、感染途径上行性：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关。血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌。淋巴道：腹腔内某些器官炎症时，细菌经淋巴管而致的感染，极其少见。直接：外伤或肾内感染而致，很少见。,尿路上行感染,二、机体抗病能力(1)尿路通畅时，尿液有冲洗和稀释作用(2)尿液的尿素浓度高、渗透压高，有机酸含量多、PH低，不利于细菌生长(3)尿路粘膜有杀菌能力：分泌IgG、IgA及通过吞噬细胞的作用杀菌(4)男性前列腺液有杀菌作用,三、易感因素尿路梗阻：器质性，功能性尿路畸形和结构异常肾发育不良尿路器械检查机体抵抗力下降遗传因素其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等,CompanyLogo,女性,本病好发于女性，女：男约10：1，尤以婚育龄妇女，女幼婴和老年妇女多见。婚育龄妇女：孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处。女幼婴：输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿。老年妇女：1.尿道肌组织松弛，管道开放。2.逼尿肌无力，尿液残留。3.尿路粘膜退形性变。,CompanyLogo,尿路损伤：导尿、器械检查,CompanyLogo,机体抵抗力下降：糖尿病、营养不良,CompanyLogo,尿道口周围感染性病变：前列腺炎、腹股沟皮肤感染等,四、细菌致病力：细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力。,病理,急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等。慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾。膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润。,急性感染性肾小管间质肾炎肾小管腔内的脓肿管型HE200,慢性肾小管间质肾炎许多扩张的肾小管中含有透明管型（甲状腺样改变）HE110,临床表现,一、膀胱炎：占60%(1)全身症状：无或不明显(2)泌尿道症状：尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适(3)尿异常：常有白细胞尿,30%有血尿偶可有肉眼血尿(4)致病菌:大肠杆菌75%、凝固酶阴性葡萄球菌已婚妇女多见,占有15%,膀胱炎症状,二、急性肾盂肾炎acutepyelonephritis全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等。泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛。尿液变化：浑浊，脓尿、血尿。少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿。肾浓缩功能可下降。,三、无症状细菌尿(1)尿细菌(),尿感症状()(2)发病率:随年龄增长而增加,60岁妇女达10%(3)菌尿可来自膀胱或肾(4)致病菌：大肠杆菌多见(5)孕妇（5%），不治疗20%会发展为急性肾盂肾炎,无症状性细菌感染常见于老年人、妊娠妇女,实验室和其他检查,尿常规：Pre-WBC管型，少数肉眼血尿，尿沉渣镜检WBC5个/HP尿细菌学检查其他实验室检查急性肾盂肾炎血白细胞，ESR。肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复。,尿细菌学检查,标本收集（中段尿、导尿、穿刺）尿细菌定量培养尿涂片镜检细菌（1/油镜）化学性检查（NIT）,细菌学检查的假阳性和假阴性假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温放置1h；接种和检查的技术有误。假阴性：近7天用药；尿液停留6h，消毒液混入尿标本。,女性IVP静脉肾盂造影适应症：再发尿感；疑复杂尿感；有肾盂肾炎临床证据；少见细菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持续尿感，治疗差男性首次尿感亦应做IVP排尿期膀胱-输尿管返流检查逆行肾盂造影,影像学检查,诊断标准,以真性细菌尿为准绳。真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养105/ml。女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养102/ml可拟诊。,真性细菌尿,A.在排除假阳性的前提下,尿细菌定量培养：球菌:103-104/ml阳性尿含菌105/ml阳性杆菌104-105/ml可疑，需复查104/ml污染可能若无临床症状,则需二次细菌培养均为有意义的菌尿，且为同一种菌B.膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长C.女性：尿感症状尿WBC疑尿感尿菌定量培养（常见致病菌）102/ml拟诊尿感,淋球菌：分泌物涂片ELISA法支原体及衣原体：分泌物涂片或尿沉渣，直接免疫荧光单克隆抗体染色或ELISA真菌,尿感定位诊断,上、下尿路还没有令人满意的定位方法膀胱冲洗后尿培养免疫荧光技术尿2-MG测定,尿路感染的并发症,肾乳头坏死肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等。肾周围脓肿由严重肾盂肾炎直接扩展而来，多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧。,鉴别诊断,全身感染性疾病慢性肾盂肾炎肾结核尿道综合征（感染性，非感染性）,治疗,(1)尿培养：治疗前先做尿培养药敏(2)药敏：按药敏治疗无药敏者,首选对G杆菌有效的抗生素(3)祛诱因：祛除促发感染的因素如阻塞、神经原性膀胱、结石等(4)随诊,治疗应遵循以下几条原则：,治疗,见效：治疗后尿菌(-)治愈:完成疗程后:尿菌(-)停药1周和1月尿菌(-)菌尿(+),且为重新感染治疗失败:治疗后菌尿(+),或复发,（5)疗效评定标准:,治疗,可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类(如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等。膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可。肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药。,一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多数由大肠杆菌等革兰氏阴性杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以治愈。如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药。,治疗,一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗。中、重度急性肾盂肾炎需静脉给药。尽可能用口服治疗，以节约费用和减少平均住院日。,治疗,尿感治疗目前采用分型治疗急性膀胱炎急性肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置导尿管的尿路感染无症状性细菌尿,治疗,一、急性膀胱炎最常见1.初诊用药单剂疗法3天疗法。疗程完后1周复查尿细菌定量培养。男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法。2.复诊时处理停药7天后复诊(1)已无症状，需作尿培养，如为阴性，最好1月再复诊。如为阳性，且为同一样的致病菌，表示复发，为隐匿性肾盂肾炎。,(2)仍有症状，作尿培养、尿常规。有细菌尿、白细胞尿症状性肾盂肾炎。14天常规治疗无效，按药敏调整药物(强有力)，6周，并作静脉肾盂造影。无细菌尿，有白细胞尿感染性尿道综合症无细菌尿、白细胞尿，有尿频和排尿不适非感染性尿道综合症。,二、急性肾盂肾炎轻型：口服药物一般72小时显效（症状消失或明显减轻），否则换药，疗程14天。较重型：一般先静脉注射，症状消失后改口服，治疗14天。重症：静脉、联合。半合成青霉素、3代头孢，疗程可延长至3周。,三、再发性尿路感染的处理复发多1月内发生。重新感染多1月后发生。对再发的尿感来诊者，予短程抗菌疗法，7天复查。,急性肾盂肾炎的复诊,疗程结束后，停药一周复查尿培养，如尿培养阳性，且与初发时是同一细菌，根据培养药敏结果选择抗生素，治疗6周。如停药一周尿培养结果阴性，于一月时再培养一次。如培养阳性，复治6周。,1症状消失，无细菌尿、白细胞尿重新感染，占80%。对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗。2治疗失败，有细菌尿、白细胞尿、症状，药敏换药:治疗成功重新感染；治疗失败复发、肾盂肾炎，药敏，治疗6周。仍不成功，可延长疗程或改注射。,三、再发性尿路感染的处理,四、妊娠期尿路感染积极治疗。选用毒性较小的药物。五、男性尿路感染50岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用环丙沙星治疗12-18周。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法。,六、留置导尿管的尿路感染医院获得性感染最常见原因。有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式。无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗。,七、无症状性细菌尿非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗；学龄前儿童要治疗；老年人不予治疗，治疗与寿命无关；有复杂情况的患者，一般不宜治疗。,预后,急性非感染性尿感90%可治愈。急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发。演变为慢性肾盂肾炎。,预防,多饮水、勤排尿：每天液体入量最好在2000ml以上。白天至少每3小时排尿1次，每次注意排空膀胱。注意阴部清洁；尽量避免使用尿路器械；去除易