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心脏检查physicalexaminationoftheheart,周达新中山医院心内科,第五节心脏检查,物理检查的意义检查的环境：坐位、卧位，右侧检查的项目：视、触、叩、听,视诊内容,心尖搏动心前区异常搏动,胸廓畸形,胸廓：桶状胸、鸡胸、扁平胸等心前区：（饱满或隆起）先天性心脏病，肺动脉瓣狭窄风湿性心脏病（少见）心包炎，（大量心包积液）胸骨右缘II-III：主动脉（瓣）病变Marfansyndrome,Apicalimpulse心尖搏动,产生机理心脏周围结构心脏收缩的方式心脏收缩时产生搏动或凹陷缩窄型心包炎,Apicalimpulse心尖搏动,正常人心尖搏动部位范围,Apicalimpulse心尖搏动,心尖搏动移位（生理性）1、横膈的影响2、纵隔的位置3、心脏增大4、体位改变,心尖搏动的强度、范围,生理情况下：范围变大、变小、不见强度增强、减弱病理情况下：气胸，胸腔积液等范围变大、变小强度增强、减弱,Inwardimpulse负性心尖搏动,粘连性心包炎,与周围组织粘连，重度右心室肥大,心前区异常搏动,L3-4异常搏动剑突下异常搏动心底部异常搏动,触诊,方法，部位、力度触诊注意事项内容心尖搏动异常搏动震颤（thrill）心包磨擦感,心尖搏动,心尖搏动，S1、收缩抬举性心尖搏动,Thrill震颤,震颤发生部位震颤发生时相分析意义，（表格）,心包摩擦感,时相性质不同时期,叩诊,相对浊音界绝对浊音界,叩诊方法、顺序,医生患者一般的顺序因人而异,心界的组成,右界：上腔静脉、右心房左界：气管、主动脉结、肺动脉段、左心耳、左心室心腰部，心上界、心下界,正常浊音界,2-3II2-32-3III3.5-4.53-4IV5-6V7-9,浊音界改变及意义,心脏移位：胸、腹部病变心脏本身的病变左心室的肥大靴型心右心室肥大左、右心室肥大，普大型心左心房合并右心室梨型心主动脉瘤样扩张,心脏听诊,意义听诊器的选择听诊的环境患者的体位,听诊区域,血液动力学情况二尖瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣第二听诊区肺动脉瓣听诊区三尖瓣听诊区听诊顺序,听诊内容,心率heartrate心律cardiacrhythm心音heartsound杂音cardiacmurmurs额外心音extracardiacsound,心率heartrate,60-100次/分心动过缓心动过速,心律cardiacrhythm,窦性心律不齐sinusarrhythmia期前收缩，prematurebeat早搏，二联律、三联律心房颤动atrialfibrillation:脉搏短绌pulsedeficit,心音heartsound,第一心音firstheartsound第二心音secondheartsound第三心音thirdheartsound第四心音fourthheartsound,第一心音firstheartsound,组成成分持续时间100ms与心尖搏动、颈动脉搏动同时QRS20-40ms低最响部位,第二心音secondheartsound,组成成分持续时间80msT波后低最响部位,第三心音thirdheartsound,组成成分持续时间:40ms低最响部位,第四心音fourthheartsound,心房收缩，心壁产生震动一般听不到,心音鉴别,S1低调，S2高调，最响的部位不一样S1、S2的距离S1和心尖搏动、颈动脉搏动同时移行听诊,心音改变及意义,心音强度改变：第一、二心音心音性质改变心音分裂splittingofheartsounds,第一心音强度改变,S1增强：二尖瓣狭窄，高热甲亢贫血S1减弱：二尖瓣关闭不全心肌炎心肌病心肌梗死心功能不全S1强弱不等心房颤动，大炮音,第二心音强度改变,S2增强：主动脉瓣区，肺动脉瓣区S2减弱：低血压，主动脉肺动脉,心音性质的改变,单音律钟摆律or胎心律,心音分裂splittingofheartsounds,三尖瓣比二尖瓣晚20-30ms肺动脉瓣比主动脉瓣晚30ms只有大于40ms时人耳可以分辨,S1分裂,CRBBB肺动脉高压,S2分裂,生理性分裂physiologicsplitting通常分裂：generalsplitting固定性分裂fixedsplitting,ASD反之？逆分裂reversedsplitting（paradoxicalsplitting）反常分裂，（病理性）,额外心音extracardiacsound,奔马律galloprhythm开瓣音openingsnap心包扣击音pericardialknock收缩期喷射音systolicejectionsound喀啦音click,奔马律1galloprhythm,舒张早期奔马律（S3）：protodiastolicgallop（右室、左室）发生在有严重疾病的基础上心率快特点舒张晚期奔马律latediastolicgallop（S4）左心室舒张功能下降高血压，肥厚性（S1前100ms）心肌病主动脉狭窄,奔马律2,重叠奔马律咚-嗒-嗒四音律克-伦-嗒-呐,开瓣音openingsnap,二尖瓣开放扑击音响亮、短促扑击音S2后70ms伴有S1增强意义,心包扣击音pericardialknock,心室舒张也是一个主动的过程S2后约90-120ms心室舒张突然受阻肿瘤扑落音S2后80-120ms低调，体位改变而改变比开瓣音晚,收缩期额外心音,收缩早期喷射音earlysystolicejectionsound（click）S1的形成特点：高频爆裂音，高调、短促S1后50-70ms机理：半月瓣开启时突然受限，振动主动脉瓣区喷射音高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉扩张主动脉瘤二尖瓣脱垂综合征(midandlateclick),肺动脉收缩期喷射音,先天性心脏病原发性肺动脉扩张特发性肺动脉高压轻度肺动脉瓣狭窄,主动脉瓣收缩期喷射音,1、高血压病2、主动脉瘤3、主动脉瓣狭窄4、主动脉缩窄5、主动脉瓣关闭不全,收缩中晚期喀啦音midandlatesystolicclick,特点：喀啦，高调短促二尖瓣脱垂综合征,心脏杂音cardiacmurmurs,机理1、血流加速高热、甲亢、贫血、运动2、瓣口或流出道狭窄，绝对和相对狭窄3、关闭不全4、异常通道5、结构异常，双腔右心室等6、血管扩张,涡流的形成,涡流的形成,涡流的形成,特性及听诊要点1,1、部位及传导方向2、不同心动周期收缩期舒张期连续性双期杂音,特性及听诊要点2,3、性质：隆隆样、机器样、叹气样、喷射样4、强度、形态：5、体位、呼吸、运动,杂音的意义,生理性杂音和病理性杂音区别生理性：III以下、柔和、无震颤、收缩期病理性：心脏扩大？、粗糙、III以上功能性：瓣膜本身无病变，但可以是病理性的,收缩期杂音1systolicmurmurs,二尖瓣区生理性：高热、贫血、甲亢柔和、局限、不传导、I-II，短病理性：粗糙、高调、传导、III以上可掩盖S1,收缩期杂音2systolicmurmurs,主动脉瓣生理性：I-II级、柔和、短、不传导病理性：III以上、响亮粗糙、喷射样收缩中期向颈部传导、递增递减型主动脉瓣狭窄，两叶式主动脉瓣、流出道狭窄、膜性或肌性狭窄,肺动脉瓣区,生理性，病理性，肺动脉瓣扩张，右室流出道狭窄，肺动脉高压等,收缩期杂音3systolicmurmurs,三尖瓣功能性：先天性心脏病，二尖瓣狭窄等病理性：少见,其他部位4,L3-4、L2-3功能性病理性,舒张期杂音1diastolicmurmurs,二尖瓣功能性：AustinFlint杂音器质性：中晚期、隆隆样、低调、局限递增型、震颤,舒张期杂音2diastolicmurmurs,主动脉瓣区递减型、叹气样、向心尖部传导肺动脉瓣区少见，肺动脉扩张导致相对性关闭不全吹风样，柔和、局限,连续性杂音continuousmurmurs,L2-3：PDAL3-4主动脉窦瘤破裂,心包摩察音pericardialfrictionsound,心包摩察音pericardialfrictionsound,心房收缩-心室收缩-心室舒张心室收缩-心室舒张