视疲劳学术修.ppt

视疲劳,四川大学华西医院刘陇黔,视疲劳相关知识,4.病因,2.流行病学,1.定义,3.临床表现,5.治疗方法,1.视疲劳定义,Eyestrain、Asthenopia一种眼部异常，表现为非特异性的症状，如疲劳、红眼、眼睛紧绷、视物模糊、头痛、偶尔复视。症状出现在阅读、电脑工作或其它繁视觉任务，常出现于有未矫正视觉问题的个体。,2.视疲劳的临床表现,视觉障碍：视物不能持久、远近不能调节、视物变形、视物不清或重影、视力不稳等眼部不适：眼酸、眼胀、眼痛、眼干、流泪、痒及异物感合并眼表病变：慢性结膜炎、麦粒肿、霰粒肿及睑缘炎合并全身症状：头痛、眩晕、恶心、胃部不适、急躁、心悸、失眠、记忆力下降、其他神经官能症,视疲劳症状分级,轻:用眼后出现眼部酸、胀等症状，休息后很快恢复，对学习和工作无明显影响中:眼部症状明显、影响学习和工作重:除有明显的眼部症状和视作业不能持久外，尚有记忆力减退、失眠等全身不适，严重影响学习、工作和生活,3.视疲劳的病因,视功能因素,屈光因素,疾患因素,神经因素,眼部因素,未矫正的屈光不正:视觉器官为了代偿屈光不正过度努力造成验配不适：验光度数误差、镜片光学中心偏位、散光轴向偏差等双眼影象不等:由于屈光参差或者是一些发育的因素,可致双眼视网膜成像大小不等或形状不同,屈光因素,视功能因素,双眼视异常调节功能障碍追随运动和扫视运动失能,干眼症：视疲劳发生率远高于调查人群上睑下垂:Finsterer2在对此种疾病患者进行治疗时发现其常伴视物模糊、泪液增加和视疲劳的症状。尤其对于严重者(下垂幅度4mm),症状更为严重2FinstererJ.Ptosis:cause,presentation,andmanagement.AestheticPlastSurg,2019,27:193-204.,疾患因素,Nakamura3研究：明显的瞳孔紧张虹膜或睫状肌存在着异常副交感神经兴奋Kinoshita4研究：瞳孔紧张和较高的张力性调节副交感神经兴奋性增高Evans5：在Meares-Irlen综合征，视皮层的高度兴奋3NakamuraY.Measurementofpupillaryunrestineyestrain.JpnJOphthalmol,2019,40:533-539.4KinoshitaS.Pathogenesisandtreatmentofaccommodativedisturbance.NipponGankaGakkaiZasshi,1994,98:1256-1268.5EvansBJ.TheneedforoptometricinvestigationinsuspectedMearesIrlensyndromeorvisualstress.OphthalmicPhysiolOpt,2019,25:363-370.,神经因素,照明不合理环境照明不足注视物与背景的对比度下降阅读或注视物体的不稳定工作性质长时间近距离工作VDT,环境因素,精神状态：社会的承认、人际关系、性格特征、精神压力等全身状况：更年期综合征、神经官能征、干燥综合征早期、颈椎综合征、病灶感染、体质虚弱等角膜准分子激光手术,其他因素,国外概况,近年来,人群中视疲劳患者有逐渐增多趋势尚无准确的流行病学调查数据大量的相关报道Matsuoka6对407名志愿者做眼科检查，结果有74人诉视疲劳Eichenbaun7报道，在进行常规眼科检查的受试者中，有1015的人诉有与计算机工作有关的头痛和视疲劳Nakaishi8对722名VDT操作者做调查后，发现其中242人诉视疲劳6MutsuokaY,NakamuraY,KobatakaT.EffecticemedicalexaminationofVDTworkersusinganewtestingmethodofocularalignmentJ.JMedSyst,2019,22:6368.7EichenbaumJW.ComputersandeyestrainJ.JOphthalmolNursTechnol,2019,15:2326.8NakaishiH,YamadaY.Abnormalteardynamicsandsymptomsofeye-straininoperatorsofvisualdisplayterminalsJ.OccupEnvironMed,2019,56(1):69.,3.流行病学概况,国内概况,报道较少，我们的研究大学生：100名，38例（38.0%）有视疲劳其中双眼视异常的发生率为34.0%，以集合不足（18.0%）最为常见调节异常为4.0%小学生：124人，27人（21.8%）其中双眼视异常18人（14.5%），集合过强8人（6.5%），集合不足2人（1.6%）调节异常有9人（7.3%），其中调节不足5人（4.0%）,视功能因素,调节和双眼视异常,什么是健康的眼睛？,双眼视力1.5吗？能够清晰、持久、舒适、有效使用的眼睛才是健康的眼睛！,和谐,两个好人不一定能组成和谐的家庭不和谐的双人导致家庭悲剧两个健康的眼球不一定组成和谐的眼睛不和谐的双眼导致视疲劳双眼的不和谐才是视疲劳的主要原因,食肉动物,食草动物,双眼视的定义,视觉系统使外界物体成像在双眼视网膜对应点上，并综合来自双眼的图象，形成对三维空间感知的过程。,视网膜对应点,ABFCD,右眼左眼,abfcd,abfcd,双眼视的分级,同时视融合平面融合立体融合,双眼视的机制,静态融合大脑把来自双眼视网膜对应点的影像融合为单一物像的过程动态融合双眼通过一定的眼球运动把落在视网膜非对应点的同一物体的物像移到双眼视网膜对应点的过程。,静态的融合,大脑视觉功能的正常双眼物像的一致性,动态的融合集散运动,物体成像在双眼视网膜的非对应点产生复视诱发眼球运动,集合,静态集合,动态集合,分类,自主性集合：由意志产生和控制的集合非自主性集合：由视觉反射产生和控制的集合,非自主性集合的机制,张力性集合融合性集合调节性集合近感性集合,张力性集合,静力性反射保持双眼眼轴平行的集合不足外隐斜过强内隐斜,调节性集合,伴随调节产生的集合,近感性集合,视近时由心理因素产生的集合,融合性集合,由融合性反射产生的集合，代偿张力性集合的异常隐斜,隐斜的测定,人为分离双眼Maddox法vonGraefe,vonGraefe法,综合验光仪和单独视标双眼前置旋转三棱镜，分别作测量和分离三棱镜右眼：12BI左眼:6BU,融合性集散范围的测定三棱镜分离测定法,底朝外（BO）双眼集合,底朝内（BI）双眼分开,融合性集散范围的测定,佩戴最高正度数的矫正眼镜(CAMP)视远BO模糊点/破裂点/恢复点BIX/破裂点/恢复点视近BO模糊点/破裂点/恢复点BI模糊点/破裂点/恢复点,融合贮备的平均值,三棱镜聚散()模糊点破裂点恢复点视远(6m)底朝内-594底朝外7101523812视近(3340cm)底朝内11151824715底朝双眼视异常失代偿隐斜的诊断,症状隐斜度数的测量融合贮备,Percival标准,满足Percival标准：要求应在聚散融合范围的中间三分之一P=NFR+1/3ZWP：满足标准的三棱镜量NFR：负相对融和范围ZW：总融合范围带的宽度Percival标准不涉及隐斜的值,Percival标准,舒适区,Percival标准的例子,一病人负相对融和范围（模糊点）为5，总融合带的宽度为18P51/3（18）=11BO满足标准,Sheard氏标准,普遍使用的诊断方法融合贮备的量是融合要求（隐斜）的两倍用于诊断聚散运动异常，尤其是外隐斜，和处方水平棱镜Prism+2/3(隐斜)1/3(代偿聚散范围),Sheard氏标准,Sheard氏标准的例子,一有症状的病人近点隐斜为：EX9正相对集合范围：6/10/4集合需求为9，PRC（模糊点）为6满足Sheard氏标准的PRC应为18BO处方三棱镜：Prism+2/391/364BI,调节异常AnomaliesofAccommodation,病例1,王某某，女，17岁，高二学生主诉：阅读大约15分钟后视物模糊、眼睛疲劳自高中以来一直有相似的症状，但开学后明显加重既往医疗史阴性，未服用任何药物两年前眼部检查一切正常,调节功能的检查,一、调节幅度(AccommodativeAmplitude)二、调节敏捷度(AccommodativeFacility)三、调节反应(AccommodativeResponse)四、正负相对调节（PRA/NRA）,调节幅度(AccommodativeAmplitude),定义单位：屈光度表示：可转化为从眼镜平面至对于已适当矫正的眼睛所能看清楚的近点的距离（以米为单位）,调节幅度的方法,上推法（Push-up）动态检影法(Dynamicretinoscopy)负镜片法(Minuslens),调节幅度的预期水平,调节幅度预期水平Hofstetter公式Donder表双眼相差1D以内,调节幅度的预期水平Hofstetter公式,预期幅度(D)=18.50.3(年龄，岁)最大幅度(D)=250.4(年龄，岁)最小幅度(D)=150.25(年龄，岁),调节幅度的预期水平Donder表,调节敏捷度,定义：调节系统从一个调节水平改变到另一个水平的能力检查：视近目标：40cm20/30时间：通常为1分正和负镜片（+/-2.00D）变换,调节反应,调节滞后：调节反应小于调节刺激，这种差异称为调节滞后调节领先：如果调节反应比调节刺激大，称为调节领先,调节反应的测量方法,单眼评估（MEM）法,正负相对调节,在集合固定不变的情况下，能单独运用的调节作用称为相对调节正相对调节（PRA）：当集合保持不变时，双眼随着负镜引起的调节刺激的增加而产生的最大的调节反应负相对调节（NRA）：被检者双眼在看近处某一物体时，同时接受正球镜刺激后所放松的调节,功能性调节异常的临床表现,调节不足调节疲劳调节迟缓调节痉挛调节麻痹,调节不足,定义为调节幅度长期低于既定年龄的预期范围的下限症状(1)近距离工作时模糊、头疼和视疲劳(2)眼部烧烁感、刺激感、畏光和恶心(3)避免近距离工作,调节疲劳,定义调节幅度在正常范围，但尽管用力维持，很快衰绝的情况病因中枢神经异常,调节疲劳,症状通常发生在近距离用眼一段时间后模糊或/和视疲劳一般不严重体征重复测试时调节幅度下降,调节迟缓,定义迟缓为发生在调节从一个水平改变到另一个水平时表现得困难或迟缓的情形症状当病人从近距离工作看其它东西时感到间隙性的模糊，使用他们的调节系统不灵活,调节痉挛,定义为一种习惯性异常，在没有调节刺激的情况下，调节被不自主的维持的倾向是对一定的刺激或调节要求所产生的比正常大的调节反应状,症状视物模糊眼疲劳眼部疼痛头疼松弛调节的主观困难频繁换镜史、配镜无效史视物变小或视物变大复视全身症状（胃肠功能紊乱、呕吐）,5.治疗方法,尽量找出引起视疲劳的原因，并予以针对性治疗改善工作环境纠正不良生活习惯，合理用眼及时验光，矫正屈光不正增强体质，让眼更健康适时滴用缓解视疲劳的滴眼液（如营养眼睛滴眼液、人工泪液、施图伦滴眼液等）,双眼视和调节异常的处理,去除诱因屈光矫正视觉训练（VisionTherapy）补偿三棱镜,视觉训练（VisionTherapy）,扩大融合范围消除抑制增强调节功能,补偿三棱镜,Percival标准P=NFR+1/3ZWSheard氏标准Prism+2/3(隐斜)1/3(代偿聚散范围),施图伦滴眼液治疗屈光不正性视疲劳,最初，在欧洲施图伦主要应用于视疲劳的临床治疗50年代初已有大量临床研究文献在欧洲的学术科研杂志上发表,商品名：施图伦（Stulln）化学名：七叶洋地黄双苷滴眼液主要成分：每10ml含：洋地黄叶干提物0.490.54mg七叶亭苷1.0mg生产企业：德国视都灵药品有限责任公司适应症：所有类型视疲劳（包括屈光不正性视疲劳、LASIK术后视疲劳、VDT视疲劳等）特点：微量包装，不含防腐剂，专业治疗视疲劳,药理基础,国外主要临床研究,GustavHatschek9提出，施图伦可以改善视疲劳病人睫状肌的调节能力，增加睫状肌的血流灌注W.Braun10报道，视疲劳患者在使用施图伦滴眼液后症状得到明显改善，包括视力、眼睛灼烧、压痛和流泪等现象A.Abdullah11对200个案例（患者均为白领阶层、配镜矫正人群和照明环境不好的特定工作人群）进行临床观察，发现施图伦都能改善这些患者的主观感受，尤其对患有植物神经功能紊乱病症的患者Eva-MariaBeyer12对年龄在2060岁的视疲劳患者和老视患者进行临床，发现施图伦能明显改善青年和老年视疲劳患者的自觉症状，并且提高调节力9GustavHatschek.Newaspectsinthetreatmentofasthenopiaandrelatedconditions.MEDICALCLINIC,1952,12(49):1629-1631.10W.Braun.EyeTonicStullnIndicationandAction.CONTEMPORARYTHERAPY,1954,9.11A.Abdullah.Concerningdigitalistherapyoftheeye.JOURNALFORGENERALMEDICINEANDTHERAPY,1953,7(8):520-521.12Eva-MariaBeyer.TreatmentresultwithAugentonikumstulln.MedizinischeMonatsschrift1955,(126).,为进一步研究施图伦对屈光不正性视疲劳的疗效及探讨其作用机制，施图伦目前正在全国范围大规模进行多中心临床研究。多中心临床研究方案简要介绍如下：,LASIK手术后并发症,视疲劳干眼,LASIK手术对眼睛的影响,角膜前表面状态的改变：视网膜的成像清晰度发生改变负压吸引作用：非生理性高眼压状态和眼压大幅度波动情况对眼内组织均存在潜在的危害手术过程改变了眼的屈光状态，镜眼距消失，绝大多数近视患者因轻度过矫或调节力不足在术后早期处于远视状态称为远视偏移早期近距离工作时的调节需求及调节力发生变化，打破了以往已经建立的调节平衡，造成视觉失平衡，从而可导致术后的视疲劳等一系列视功能问题,施图伦滴眼液调节睫状肌缓解LASIK术后视疲劳,药理基础,VDT综合征的概念,长期(每天大于6h)注视电脑显示屏后可以出现以视觉症状为主的一系列表现,最常见的为视觉疲劳和眼表干燥,其他还有眼部刺激感、眼部充血、视物模糊、复视等。眼部以外的症状有头痛、颈肩背酸痛。出现上述一种或几种表现,即可称之为视频显示终端（VDT）综合征,也称为计算机视觉综合征,VDT综合征的病理生理学机制,屈光与调节机制：屈光功能改变，调节及集合功能改变眼表机制：瞬目率减少，眼表暴露面积增加，性别及年龄眼外机制：引起肌肉骨骼症状（