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创伤急救原则,眉山市人民医院外科主任医师干尧鳘,胸部伤(血气胸)+腹部伤（脾破裂）诊断？,多发伤,多发伤定义：同一致伤因素，使两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重创伤；其中之一是致命的或合并休克。特点：应激重、伤情重、变化快、难处理、范围广、低氧血症、休克多、易误漏诊、致死率高。胸腹联合伤=胸部伤+膈肌破裂+腹部伤多处伤指同一脏器或部位有两处以上的损伤。,交通事故中，常发生冲击伤和烧伤；建筑物倒塌和燃烧时，发生的压榨伤、烧伤。诊断？,复合伤,复合伤,定义：两种以上不同性质的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤称为复合伤。特点:常以一伤为主伤情可被掩盖多有复合效应,外科学总论：创伤、炎症、肿瘤、畸形、其他,生命健康的三大杀手：创伤、肿瘤、心血管疾病。,外科学总论：创伤、生命健康的三大杀手：创伤、,一、创伤的定义二、创伤急救原则三、伤情评估、判断和治疗原则颅脑创伤胸部创伤腹部创伤骨关节损伤,国际创伤急救基本模式英美模式:把伤员送给医生，注重院前急救法德模式:把医生送给病人，重视现场救治我国模式,我国创伤急救的现状：各地建立了创伤急救中心（指挥中心）模式不统一、管理不健全法律保障装备相对落后、技术力量不足大多医院急诊仍是分诊形式，如：急诊内科、急诊外科；急诊人员以内科为主，创伤急救仍靠各专科会诊。,1、急救网络不健全国内：救治半径5公里，救治时间1516分钟（国外：救治半径5公里，救治时间58分钟）2、设备老化，救治队伍不稳定，指挥协调能力3、第一目击者多无救治能力，创伤评估标准不统一或不熟悉，轻、重、缓、急难区分，抢救程序不规范,我国创伤急救的现状：,4、以“疾病为中心”的医疗模式现代创伤急救“首诊负责制”、“多科会诊”的方式不适应创伤急救（多发伤）急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院执行，未普及。各专科只注重本专科疾病，整体观念不强，造成以“疾病为中心”的弊端。,我国创伤急救的现状：,创伤急救各自为政:110119120122999,911=110119120122999,创伤急救的组成,120现场急救伤员运输院内救治创伤救治信息管理系统,现场急救,基本条件现代化通讯设备专业化急救队伍现代化运输设备基本要求专业人员迅速到达现场现场伤员初步救治伤员的及时转运,现场急救,基本任务确定受伤人员数量及特征迅速确定受伤原因和方式区分危重和非危重受伤者迅速确定需紧急救治的危重伤者是否需要其他资源救助采取何种伤员转送方式,现场急救,现场急救目的:修复损伤的组织器官和恢复生理功能首要原则是抢救生命。除去致伤因素避免继续损伤。优先抢救:心跳骤停、窒息、大出血、开放气胸、休克、内脏脱出等。包扎止血:指压、填塞压迫、止血带法。固定制动:骨折或关节损伤。止痛:注射或口服止痛剂。后送:用适当运输工具迅速送到就近的医院。,特别注意：创伤现场急救要注意的潜在危险,火灾余火带电电线有害物质自然灾害受损汽车残余弹药受员血液及分泌物其他难以确定因素,创伤救治最关键部分院内,创伤的定义,广义：机（人）体受到外界某些物理的（如机械力、高热、电击）、化学性（如强酸、强碱及各种毒气）或生物性（如虫、蛇、犬等咬伤）致伤因素作用后引起的组织结构破坏。狭义：机械力能量传给人体后，造成机体结构的完整性破坏。,创伤的原因：交通的高速化、塌方、地震、暴力、战争。创伤的特点：突然性、严重性、多发性、复杂性、误（漏）诊性。早期多因大出血、休克而死亡。后期死亡的主要原因是感染和脏器功能衰竭。,早期治疗要点,现场包扎止血：指压、填塞、止血带。院内创伤抢救室、手术室。创伤救治最关键部分院内,院内救治,创伤救治最关键的部分硬件必备抢救室、手术室、ICU、病房及影像检验等辅助科室软件必须一支训练有素的创伤急救专业队伍：急诊科、普外科、骨外科、麻醉科、医学影像学等专业人员及创伤专业护士。（从事创伤专业人员的基本要求：经过严格的专业训练、熟练掌握创伤救治的各种技能、随叫随到、团队合作精神好。）,院内救治,创伤的分类、病理、表现（特点）、急救原则。,创伤分类,1、按致伤因子：锐器刺伤、切割伤、切伤和砍伤；钝器挫伤、挤压伤；切线动力擦伤、撕裂伤；火器伤；冲击伤；烧伤；冻伤；化学伤；放射伤等。2、按受伤部位：颅脑损伤、胸部伤、腹部伤、脊柱、肢体伤等。3、按伤口是否开放性：开放性损伤擦伤、裂伤、剌伤等；闭合性损伤挫伤、扭伤、震荡伤、关节脱位等。4、按受伤器官的多少分单发伤、多发伤。5、按与体腔是否相通性：穿透伤和非穿透伤。6、轻伤、重伤、危重伤。,创伤严重程度分类,轻伤：伤员意识清楚，生命体征平稳，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可在伤后12小时处理。重伤：生命体征稳定，伤后12小时内需手术急救。危重伤：创伤严重，有生命危险，需紧急手术或立即治疗的。,创伤的病理,创伤直接造成的组织破坏和功能障碍。包括局部的创伤性炎症、全身应激的性反应。局部的创伤性炎症：包括组织变质、渗出和增生。充血渗出局部肿胀组织内压增高、缓激肽释放疼痛临床症状多在4872h达到高峰（许多介质参与炎症反应、炎症反应有利于创伤修复）。,创伤性炎症反应,创伤性炎症有利于创伤修复：渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白，可充填裂隙和作为细胞增生的网架WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌巨噬细胞清除组织碎片、死菌、异物颗粒局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分创伤性炎症对组织修复的不利作用：大量血浆渗出血容量缩减闭合性创伤的严重炎症组织内压过高，阻碍局部血循环大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官局部的创伤性炎症充血、水肿、渗出,创伤的病理改变,全身的应激反应：体温、内分泌、代谢、免疫等变化,损伤反应过程、分期,全身反应局部炎症,创伤的愈合,创伤的修复过程1、纤维蛋白充填2、细胞增生3、组织塑形创伤的愈合1、期愈合（原发愈合）：以细胞修复为主。2、期愈合（疤痕愈合）：以纤维组织为主。,创伤的愈合,影响愈合的因素1、感染2、异物存留3、血流障碍4、局部制动因素5、全身因素：营养、免疫力下降、使用激素等,创伤的主要并发症,1、感染2、休克3、水、电解质、酸碱失衡4、脂肪栓塞5、器官组织功能不全,创伤的临床表现,1、疼痛2、出血3、肿胀4、畸形5、功能障碍6、昏迷7、生命征改变,创伤的诊断,1、病史2、体查（全身、局部）3、诊断性穿刺(胸、腹等)4、辅助检查：实验室、B超、X片、CT、MRI,创伤检诊五程序,一问:问外伤史、外力方向、受伤部位、伤后表现和初期处理，问目击者或陪送；二看:看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况；三测:测血压；四摸:摸脉搏、皮肤温度、气管位置、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动；五穿刺:诊断性胸腹腔穿刺。,创伤检查的注意事项：,1、要求：不能因此而耽误抢救（如休克、大出血、窒息等）。2、检查：要简捷、准确，勿遗漏！3、注意：(1)对隐蔽处,如肋骨骨折，肝、脾破裂,骨盆骨折并膀胱、尿道损伤。(2)对不出声的“安静”病人,如休克、昏迷病人。4、观察:诊断不清时应留观察，待诊处理。,抢救诊断治疗再诊断再治疗,创伤的治疗原则,急救（院前和急诊室）a、心跳、呼吸骤停心肺复苏（CPR）。b、出血包扎止血。c、骨折夹板固定、制动。d、呼吸困难头偏向一侧，托下颌，口咽吸引通气e、开放性气胸闭塞伤口，变开放为闭合。f、张力性气胸胸穿排气、闭式引流。g、内脏脱出用纱布或布条等覆盖、包扎、固定。,重症创伤的急救,创伤的急诊室处置要点,管理呼吸道、抗休克、控制出血、处理胸、腹、颅伤及骨折的固定一个中心：以纠正组织氧供、改善微循环灌注为中心。简单判定休克:血压脉率差=收缩压脉率，正常3050；0为休克临界点，负数为休克。0-30为轻度休克，-30-50为中度休克，30或10时（触及桡动脉：80）抢救！,多发伤的急救,要求：迅速、准确、有效。VIPCO程序:V(Ventilation)保持呼吸道通畅、通气和给氧；I(Infusion)输血、输液扩容抗休克；P(Pulsation)监护心搏，维护心泵及心肺复苏；C(Control)控制出血；O(Operation)手术治疗。,多发伤急救护理措施,一给氧、二通道、三配血、四置管、五皮试、六包扎一、保持呼吸道通畅，充分给氧:头面部伤、胸部伤患者，常出现呼吸道阻塞，应保持呼吸道通畅，必要气管插管或气管切开，中等流量吸氧或呼吸机辅助呼吸。二、建立有效的静脉通道，快速扩容:立即建立两条以上的静脉通道，穿刺困难者应进行静脉切开或深静脉置管。首选平衡盐液10002000ml，4060ml/min。三、配血:立即抽血配血，尽快补充全血。四、置管:置胃管、尿管，记录每小时尿量；血气胸者及时进行胸膜腔闭式引流，并观察有无进行性血胸。五、皮试:青霉素、TAT皮试。六：包扎:开放性骨折及出血伤口均采用加压包扎。,复合伤,定义：两种以上不同性质的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤称为复合伤。特点:常以一伤为主伤情可被掩盖多有复合效应评估病情:包括呼吸、血压、脉搏、四肢温度、伤口出血、四肢活动情况等。,复合伤的急救护理,保持呼吸道通畅:清除口鼻腔血液、分泌物及泥土等，将病人的头偏向一边，以防止误吸。对舌后坠者用拉舌钳拉出并固定。必要时气管切开或气管插管。维持有效的循环血量:用动、静脉套管针迅速建立通道23条，必要时可加压输液或输血，专人负责，防止加压空气输入。控制活动性出血:闭合性损伤，如腹穿抽出不凝血剖腹探查。开放性损伤有明显外出血，应压迫止血。严密观察病情并记录:意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、尿量、出血量等。,冲击伤,冲击伤又称爆震伤，为炸弹、气浪弹、鱼雷、核武器等超高能武器产生的冲击波所致。冲击波具有高压和高速，从中心向四周扩展。听器、肺、脑、胃肠和膀胱等损伤（体表无伤口）。人体被推动或被抛掷，可致其他机械性创伤。防护措施:进入防御工事、山岭背面、坚固的战车(坦克等)、坚固地下室等。暴露人员采取俯卧位、足向爆炸中心并掩耳张口，可减轻超压所致的损伤程度。,颅脑创伤胸部创伤腹部创伤骨关节损伤,伤情评估、判断和治疗原则,颅脑创伤,伤情评估:受伤史、头痛、神智障碍、肢体运动障碍头皮损伤:头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤；颅骨损伤:颅盖骨、颅底骨(前、中、后)骨折；脑损伤:脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤；颅内血肿:硬脑膜外、硬脑膜下、脑内血肿；（意识障碍、患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪、生命体征紊乱两慢一高）伤情判断：GCS评分:13-15分为轻度伤，9-12为中度伤，5-8为重度伤，3-4分为特重伤。,Glasgow昏迷分级(GCS),首先由Glasgow大学Teasdale等于1974年定量评估脑外伤的程度。采取运动反应、言语反应和睁眼反应分别反映了中枢神经功能、综合能力和脑干功能(见表)。入院时GCS9分与死亡率密切相关。现场抢救时GCS评分常不能正确判断伤员的预后，因为初步复苏可明显改善现场GCS评分。Ross近期提出单用运动反应一项来判断脑外伤的严重性，与GCS评分一样正确。,Glasgow昏迷分级(GCS),注:三组反应的总和为GCS评分，8分为重度创伤，912分为中度，1315分为轻度。近期有以神志状态取代言语反应的观点，将正常、混乱、躁动、嗜睡和昏迷分别列为5、4、3、2和1分。,颅脑创伤急救护理,密切监护：GCS评分手术治疗：开放伤力争6小时内清创，最迟不过72小时，硬膜外可置管引流。闭合伤严重者力争1小时内开颅血肿清除、去肌瓣减压或钻孔引流。非手术处理头位与体位、气道管理、严密观察病情颅内压(ICP)监测:对抗脑水肿:脱水、激素、过度换气、对抗高热、支持治疗、预防并发症。,胸部创伤,伤情评估:受伤史、胸痛、呼吸困难、呼吸运动异常(反常呼吸、纵隔摆动)、咯血、休克。肋骨骨折、多根多处肋骨骨折、气胸、血胸、血气胸、心包填塞、肺裂伤、肺爆震伤等急救护理:现场急救:保持呼吸道通畅、变开放为闭合性气胸、变张力性为非张力性气胸（粗针头排气）、加压包扎浮动胸壁、胸骨骨折过伸仰卧搬运、扩容抗休克、禁食禁水。血气胸救护:胸穿、胸膜腔闭式引流、进行性血胸剖胸探查止血、凝固性血胸开胸清除血块。,胸部创伤,急救护理连枷胸救护:迅速纠正反常呼吸：胸壁加压包扎固定、牵引固定、切开复位内固定、控制性机械通气(呼吸机内固定)。保持气道通畅:超声雾化、持续给氧。止痛:肋间神经阻滞、药物等。限制输液量1000ml/d，多用胶体。心包填塞救护：心包穿刺（降低静脉压）、紧急手术、抗休克、术后监测及对症。,腹部创伤,特点:多脏器、多休克、多漏诊、多误诊、死亡20-30%！伤情评估:受伤史、腹痛、腹胀、恶心呕吐、胃肠出血;腹穿、腹腔灌洗;实验室检查、X线、B超、CT；腹腔镜。,腹部创伤急救护理:,术前准备:维持呼吸循环、抗休克、半卧位、密观病情、胃肠减压、留置导尿、抗生素。剖腹探查:适用于腹痛和腹膜刺激征进行性加重、凝内出血或穿孔、腹穿或灌洗阳性。原则是“先查出血，后探穿孔”，“先止血后修补，先重后轻”。术后护理:半卧位；观察TPRBP、引流管出血情况、肠蠕动恢复情况；静脉输液；镇静止痛；预防感染。,骨关节损伤,伤情评估:受伤史；疼痛与压痛；肿胀与瘀斑、特有的畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感、弹性固定、功能障碍、骨端移位、关节空虚、患肢长度异常；辅助检查：X线、CT。伤情特点:伤情危重，死亡率高。并发症多：休克、截瘫、感染、血管损伤、周围神经损伤、ARDS、缺血肌挛缩、创伤性关节炎。,骨关节损伤急救护理,伤情观察:立即观察生命体征、全身情况及意识。观察伤部及远端血运、感觉、肌力。现场救护:创口处理：加压包扎、止血带、开放骨折骨端外露应包盖伤口、清创复位、TAT、抗生素。妥善固定:临时固定是急救的重要措施之一。目的是止痛、避免加重损伤。伤员的转送:脊柱骨折正确的搬运是手托法、滚动法（不排除颈椎骨折的病人须固定和牵引颈部）。,骨关节损伤急救护理,开放性骨关节伤清创术:术前准备:备血、抗生素、大出血者备止血带。清创术:创缘切除、扩大创口、彻底切除异物和失活组织、反复止血、保护神经肌腱、冲洗创腔(脉冲)、一期或二期缝合。术后:患肢功能位或持续牵引。应用抗生素、早期活动、2-3周后功能锻炼。,骨关节损伤急救护理,骨折复位:手法复位和切开复位。骨折固定及护理:外固定:小夹板固定:抬高患肢、观察血运石膏绷带固定:抬高患肢观察血运、保持清洁、防止褥疮、早期锻炼骨外支架固定：内固定:螺丝钉、接骨钢板、髓内针。,骨关节损伤急救护理,持续牵引及护理：有牵引和复位的双重作用（用于不稳定骨折）。牵引方法:皮牵引用于小儿、骨牵引用于成人。护理：卧硬板床、患肢置功能位、保持牵引有效。注意水疱、骨牵针眼感染。预防褥疮和呼吸、泌尿感染、预防血栓性静脉炎指导功能锻炼。功能锻炼：讲解意义、制定计划、指导方法。,创伤急救院前（现场、）院内（急诊室、）书写,急诊病历,病历记录书写内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史；阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果诊断及治疗意见医师签名年月日时分,急诊病历,一份急诊病历实际上是一份门诊病历，特别之处体现在“急”！时间紧：及时完成任务重：完整、规范、真实、准确,急诊病历,病人的姓名、性别、年龄、住址、需要准确填写。（以便于资料统计、上级检查和其他需要）来诊方式往往说明了病人就诊的状态意识状态需要特别记录，无论老幼,急诊病历,病人的年龄需要准确填写：年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。病人的地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到车间、班组；机关写明科室。,急诊病历,病人的去向必须注明：入院、回家、留观检查未回、去向不明离开急诊室的时间应该到时分离开急诊室的方式、陪同人员及其他（主要是外伤病人；回家、检查未归、去向不明病人）接诊医师签全名,急诊病历,急诊病历需复写（一份交病人或随病人入院、急诊科必须留一份）可以使用黑色签字笔书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,急诊病历,急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟，急诊病历记录应当由接诊医师完成，记录时间要注明几时几分。同一疾病复诊记录：避免用“病情相同”字样。留观记录：遵照“谁观察谁记录”的原则，由急诊护士或者医师书写并签名。,急诊病历,抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录（包括护理记录）。（注意：护理记录只记录客观内容）记录患者就诊前在其他医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。,急诊病历,初步诊断意见：若诊断难以肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。治疗意见：对患者拒绝的检查或者治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。,急诊病历,抢救记录应该包括：抢救日期与时间（精确到分）、病情变化及相应的抢救措施、检验结