动脉血气.ppt

2019/12/7,1,动脉血气分析的临床应用,2019/12/7,2,血气分析系指对血液中的O2、CO2和pH值的测定，以及由上述三项所衍生出的有关氧代谢及酸碱平衡的一系列指标的分析。人体为能正常进行生理活动，必须依靠人体的调节功能，血液的氢离子浓度维持一定的正常范围，使体内酸碱达到动态平衡。如果体内酸或/和碱产生过多或不足，引起血液氢离子浓度的改变，这就叫酸碱平衡失常，简称酸碱失衡。,一、定义,2019/12/7,3,二、动脉血气分析作用血气、酸碱失衡与临床多种疾病有关，其正确的判断常常是治疗成功的关键。可以判断呼吸功能酸碱失衡,2019/12/7,4,(一)判断呼吸功能动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型。1.标准为海平面平静呼吸空气条件下：型呼吸衰竭PaO260mmHgPaCO2正常或下降型呼吸衰竭PaO260mmHgPaCO250mmHg,2019/12/7,5,2.吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见于以下两种情况(1)若PaCO250mmHg，PaO260mmHg，可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250mmHg，PaO260mmHg，可计算氧合指数，其公式为：氧合指数=PaO2/FiO2300mmHg提示：型呼吸衰竭,2019/12/7,6,举例:鼻导管吸O2流量2L/minPaO280mmHgFiO20.210.0420.29氧合指数=PaO2/FiO2=80/0.29300mmHg提示：呼吸衰竭,2019/12/7,7,呼吸衰竭严重程度的判断轻度中度重度PaO2(mmHg)504050507090SaO2(%)85758545mmHg时，应考虑为呼酸或代碱的呼吸代偿；当PaCO2SB见于代碱或呼酸代偿；ABSB见于代酸或呼碱代偿。,2019/12/7,16,5.缓冲碱(bufferbase，BB)：体液中所有缓冲阴离子总和，包括HC03-、Pr-、Hb-等。血浆缓冲碱(BBp)=41mmol/L，全血缓冲碱(BBb)=50mmol/L。仅BB项降低时，应考虑为贫血(Hb低)。6.碱剩余(baseexcess，BE)：它是表示血浆碱储量增加或减少的量。正常范围3mmol/L，平均为0。BE正值时表示缓冲碱增加；BE负值时表示缓冲碱减少或缺失(basedefect，BD)。它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标。,2019/12/7,17,二）常用判断低氧血症的参数,1.氧分压(Pa02)氧分压是指血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力。动脉血氧分压(Pa02)正常值80100mmHg，其正常值随着年龄增加而下降，预计Pa02值(mmHg)=102-0.33X年龄(岁)10.0。静脉血氧分压(PvO2)正常值40mmHg，不仅受呼吸功能影响而且可受循环功能影响。呼吸功能正常的病人，当休克微循环障碍时，由于血液在毛细血管停留时间延长、组织利用氧增加，可出现动脉血氧分压正常，而静脉血氧分压明显降低。因此在判断呼吸功能时，一定要用动脉血氧分压，决不能用静脉血氧分压替代。,2019/12/7,18,2.血氧饱和度(Sa02)是指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率。血氧饱和度的计算公式为：Sa02=（氧合血红蛋白/全部血红蛋白）x100动脉血氧饱和度以Sa02表示，正常范围为9599，动脉血氧饱和度与动脉血氧分压间的关系即是氧离曲线。,2019/12/7,19,氧离曲线,2019/12/7,20,动脉血氧含量(CaO2)是指氧的化学结合量和物理溶解量的总和。依动脉血氧分压、血红蛋白和动脉血氧饱和度可以推算出。理论上讲每克血红蛋白可结合1.39ml氧，但实际上每克血红蛋白结合氧量为1.34ml。故临床常用的动脉血氧含量(CaO2)由下列公式计算：CaO2=1.34ml/gHb(g/100m1)SaO2()+0.003ml/(mmHg100m1)PaO2(mmHg)。按上述计算，在一般正常条件下每100ml的血约含20ml氧。,2019/12/7,21,3.氧合指数氧合指数=PaO2FiO2，又称通气/灌注指数，正常值为400500mmHg。4.肺泡-动脉血氧分压差(P(A-a)02)在正常生理条件下，吸空气时P(A-a)02为10mmHg左右；吸纯氧时P(A-a)02正常不应超过60mmHg。5.肺内分流量(Qs/Qt)正常人可存在小量解剖分流，一般不超过3。,2019/12/7,22,三）阴离子隙的临床应用阴离子隙(AG)是上世纪70年代应用于酸碱失衡领域的。其真实含义反映了未测定阳离子(uC)和未测定阴离子(uA)之差。AG=Na+-(HCO3-+Cl-)AG升高的最常见原因是体内存在过多的uA,即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。当这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代HCO3-，使HCO3-下降，称之为高AG代谢性酸中毒（代酸）。,2019/12/7,23,血浆或细胞外电解质浓度阳离子(mmol/L)阴离子(mmol/L)Na+142HCO3-27K+5Cl-103Ca+5HPO42Mg+2SO41有机酸5蛋白质16合计154154,2019/12/7,24,临床重要意义就是AG升高代表了高AG代酸。AG在酸碱失衡判断中主要用途是可判断以下六型酸碱失衡：高AG代酸代谢性碱中毒(代碱)并高AG代酸混合性代酸呼吸性酸中毒(呼酸)并高AG代酸呼吸性碱中毒(呼碱)并高AG代酸三重酸碱失衡(TABD),2019/12/7,25,AG在临床实际应用时，必须注意以下四点：(1)计算AG时强调同步测定动脉血气和血电解质。(2)排除实验误差引起的假性AG升高：因为AG是根据Na+、Cl-、HCO3-三项参数计算所得，因此,此三项参数中任何一项参数的测定误差均可引起AG假性升高。(3)结合临床综合判断(4)AG升高的标准：AG正常范围为816mmolL，凡是AG16mmolL，结合临床，可以判断为高AG代酸，特别是动态监测所得的所得的AG意义更大。,2019/12/7,26,AG之所以能判断所有含有高AG代酸的混合性酸碱失衡，关键是体内所有电解质变化均应符合电中和原理，即阴、阳离子电荷总数相等或维持电荷总数在一相对恒定数。根据电中和原理，可揭示以下规律：（1）高AG代酸：HCO3-=AG；（2）高Cl-性代酸：HCO3-=Cl-，呼碱引起的代偿性HCO3-下降也符合此规律；（3）代碱：HCO3-=Cl-，呼酸引起的代偿性HCO3-增高也符合此规律。,2019/12/7,27,一旦HCO3-AG或HCO3-Cl-均应考虑混合性酸碱失衡的可能。混合性代酸时,HCO3-=AG+Cl-代碱+高AG代酸时，HCO3-AG，其中HCO3-与AG差值部分应考虑为代碱；TABD时，影响HCO3-的因素有三种，呼吸因素引起HCO3-变化符合HCO3-=Cl-；代碱引起HCO3-变化也符合HCO3-=Cl-；高AG代酸符合HCO3-=AG。三者混合在一起，必定是：HCO3-AG，HCO3-Cl-，HCO3-=AG+Cl-。,2019/12/7,28,四）潜在HCO3-的临床应用潜在HCO3-(Potentialbicarbonate)是上世纪80年代提出的概念是指排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用之后的HCO3-。用公式表示为:潜在HCO3-实测HCO3-AG其意义可揭示代碱高AG代酸和三重酸碱失衡中的代碱存在,2019/12/7,29,要理解上述意义，必须牢记：高Cl-性代酸HCO3-Cl-，AG不变。高AG代酸HCO3-AG，Cl-不变。代碱和呼酸时HCO3-代偿升高，符合：HCO3-Cl-，AG不变。呼碱时HCO3-代偿下降，符合：HCO3-Cl-，AG不变。,2019/12/7,30,根据上述代偿规律，呼酸型TABD时，呼酸引起的HCO3-代偿升高，符合：HCO3-Cl-；高AG代酸：HCO3-AG；代碱：HCO3-Cl-。三者混合必符合:HCO3-=Cl-AG即HCO3-变化反映了:呼酸引起的代偿性HCO3-代碱的原发HCO3-高AG代酸的原发HCO3-由此可见，实测HCO3-包括了高AG代酸时引起的HCO3-下降。,2019/12/7,31,举例:某病人的动脉血气及血电解质:pH7.40，PaCO240mmHg(5.33kPa)、HCO3-24mmol/L、K+3.8mmol/L、Na+140mmolL、Cl-90mmolL。,分析:AG=140-(2490)=140-114=2616mmolL，示高AG代酸AG261610mmolL潜在HCO3-=实测HCO3-AG=2410=3427mmol/L，示代碱,结论：代碱并高AG代酸。若不计算潜在HCO3-及AG，必误认为无酸碱失衡。,2019/12/7,32,四、酸碱失衡的判断方法评价血液酸碱平衡状态的指标较多，PaCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标，pH作为血液酸碱度的指标，看法是一致的，然而对于判定代谢性酸碱失衡的指标尚无一致意见。美国波士顿的Schwartz派主张用HCO3-作为判断指标。丹麦哥本哈根的Astrup派主张用BE作为判断标准。但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是一致的。,2019/12/7,33,使用pH、PaCO2、HCO3-指标的判断方法1.首先要核实实验结果是否有误差pH、PaCO2和HC03-三个变量一定符合Henderson公式：H+=24PaCO2/HC03-若报告所示pH、PaCO2和HCO3-值代入H-H公式，其等式不成立，必表明报告有误差，可不必分析。此公式中PaCO2用mmHg数值，HC03-用mmol/L数值。通过pH与H+换算关系即在pH7.17.5范围内，pH每变动0.01单位，等于H+往反方向变化1mmoL/L，先将pH换算成H+。pH7.40时H+为40mmolL。,2019/12/7,34,2.分清原发与继发（代偿）变化酸碱失衡代偿必须遵循下述规律：(1)HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化，即：原发HCO3-升高，必有代偿的PaCO2升高；原发HCO3-下降，必有代偿PaCO2下降；反之亦相同。(2)原发失衡变化必大于代偿变化,2019/12/7,35,根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论：原发失衡决定了pH值是偏碱或偏酸。HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在。PaCO2和HC03-明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在。,2019/12/7,36,各类单纯型酸碱失衡的PaCO2与HCO3-变化呼酸代碱代酸呼碱PHPaCO2HCO3-,2019/12/7,37,一般地说，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的。如果pH7.40，原发失衡可能为碱中毒。举例：pH7.32、HCO3-15mmol/L、PaCO230mmHg。,分析：PaCO230mmHg40mmHg，可能为呼碱；HCO3-1524mmol/L，可能为代碱，但pH7.3540mmHg，而HCO3-2024mmol/L。结论：呼碱并代碱。,2019/12/7,41,(3)PaCO2和HCO3-明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用单纯性酸碱失衡预计代偿公式。举例：pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3-42mmol/L。分析：PaCO275mmHg明显大于40mmHg；HCO3-42mmol/L明显大于24mmol/L，但pH737在正常范围内。提示：有混合性酸碱失衡的可能。,2019/12/7,42,4.用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断正确使用公式必须要遵从以下步骤：必须首先通过动脉血pH、PaCO2、HCO3-三个参数，并结合临床确定原发失衡；根据原发失衡选用合适公式；将公式计算所得结果与实测HCO3-或PaCO2相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡；若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCO3-，将潜在HCO3-替代实测HCO3-与公式计算所得的预计HCO3-相比。,2019/12/7,43,西南医院酸碱失衡预计值公式代偿值预计公式代偿时间代偿极限代酸PaCO2=40+（HCO3-24）1.2212-24小时10mmHg代碱PaCO2=40+(HCO3-24)0.9555mmHg呼酸急性HCO3-=24+(PaCO2-40)0.071.5几分钟30mEq/L慢性HCO3-=24+(PaCO2-40)0.433-5天45mEq/L呼碱急性HCO3-=24-(40-PaCO2)0.22.5几分钟18mEq/L慢性HCO3-=24-(40-PaCO2)0.52.52-3天15mEq/L,2019/12/7,44,新桥医院常用酸碱失衡预计代偿公式原发失衡原发变化代偿反应预计代偿公式代偿极限代酸HC03-PaC02PaC02=1.5HC03-+8210mmHg代碱HC03-PaC02PaC02=0.9HC03-555mmHg呼酸PaC02HC03-急性：代偿引起HC03-34mmHg30mmol/L慢性：HC03-=0.35PC025.584245mmol/L呼碱PaC02HC03-急性：HC03-=0.2PaC022.518mmolL慢性：HC03-=0.49PaC02土1.721215mmolL,2019/12/7,45,在临床使用酸碱失衡预计代偿公式时，一定要考虑到酸碱失衡的代偿程度及代偿极限。代谢性酸碱失衡主要经肺脏代偿，时间快，无急慢性之分。呼吸性酸碱失衡病人主要是肾脏代偿，因肾脏最大代偿能力发挥需35天，因此在临床上对呼吸性酸碱失衡按时间小于3天或大于3天，分成急慢性呼酸和呼碱。,2019/12/7,46,举例：pH7.39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L分析：PaCO27040mmHg，可能为呼酸HCO3-4124mmol/L可能为代碱pH7.397.40，偏酸性，提示：可能为呼酸若用单纯性酸碱失衡公式计算：HCO3-=0.35PaCO25.58=0.35(70-40)5.58=10.55.58预计HCO3-=2410.55.58=34.55.58=28.9240.08实测HCO3-4140.08mmol/L，提示代碱存在结论：呼酸并代碱,2019/12/7,47,举例:pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L分析:HCO3-3224mmolL,提示有代碱可能，按代碱公式计算:PaCO2=0.9HCO3-5=0.9(32-24)5=7.25mmHg预计PaCO2=正常PaCO2PaCO2=407.25=47.25=52.242.2mmHg实测PaCO239mmHg42.2mmHg提示：呼碱成立虽然此时PaCO239mmHg在正常范围内，仍可诊断为原发代碱的基础上合并相对呼碱。,2019/12/7,48,举例:pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14mmol/L分析:HCO3-1424mmol/L，PaCO22440mmHgpH7.397.40,提示代酸存在。按代酸预计代偿公式计算：PaCO2=1.5HCO3-82=1.51482=2182=2922731mmHg实测PaCO22427mmHg提示:呼碱存在。虽然pH7.39在正常范围内，仍可诊断为呼碱并代酸。,2019/12/7,49,5.结合临床表现、病史综合判断动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。,2019/12/7,50,举例:pH7.45、PaCO252mmHg、HCO3-35mmol/L分析:根据动脉血气分析结果，判断为：HCO3-3524mmol/L，可能为代碱PaCO25240mmHg，可能为呼酸pH7.457.40，偏碱结论:代碱若按代碱公式计算：预计PaCO2正常PaCO2PaCO2400.9（35-24）549.9544.954.9mmHg实测PaCO252mmHg在此代偿范围内。结论:代碱结合病史，此病人系肺心病人，原有血气分析示呼酸，经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后，病情有明显改善。故应判断为呼酸并代碱，也可称之CO2排出后碱中毒（posthypercapnicakalosis）。,2019/12/7,51,特别提示：混合性酸碱失衡判断时须联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3-。具体步骤为：先用预计代偿公式计算出HCO3-或PaCO2代偿范围，判断其是单纯性还是混合性酸碱失衡；计算AG，判断是否并发高AG代酸；计算潜在HCO3-，揭示代碱并高AG代酸和TABD中的代碱存在。即判断并发高AG代酸的混合性酸碱失衡中代碱存在，必须计算潜在HCO3-，用潜在HCO3-替代实测HCO3-与预计代偿公式计算所得的预计HCO3-相比，若潜在HCO3-大于预计HCO3-，即可判断并发代碱存在；结合临床综合分析判断。,2019/12/7,52,酸碱失衡综合判断步骤,I、根据病史推断酸碱失衡II、根据体征推断酸