消化性溃疡的心理干预治疗 - 副本.doc

消化性溃疡的心理干预【摘要】 消化性溃疡是一种常见的心身疾病，多呈慢性反复发作过程。早期的理论认为消化性溃疡的病因是胃酸分泌过多，重大生活事件、长期慢性应激、不良的情绪和人格与消化性溃疡有关。现代研究证实95%99%的十二指肠溃疡和70%90%的胃溃疡 与幽门螺杆菌感染有关；但大量研究也证实在经历灾难、职业和家庭问题增加消化性溃疡的发病率；目前认为应激可能导致免疫力降低，增加了个体对幽门螺杆菌的易感性。因此，从现代医学模式来探讨影响消化性溃疡的心理社会因素及相应的心理干预。 【关键词】 消化性溃疡；心理因素；社会因素；心理干预 一、概述消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，是一多发病、常见病。溃疡的形成有各种因素，其中酸性胃液对黏膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接触的任何部位，如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠以及具有异位胃黏膜的Meckel憩室，绝大多数的溃疡发生于十二指肠和胃，故又称胃、十二指肠溃疡。消化性溃疡和溃疡性结肠炎是最早被归为心身疾病的， William Beaumont 最早观察到情绪影响到人胃的外观和功能，Ivan Pavlov用狗建立的条件刺激和条件反射是人们理解了胃肠道和脑的联系，Geoge Engel通过胃瘘在一个女患者身上发现成长因素、人际关系和情绪状态均影响胃肠功能。随着社会的进步和生活节奏的加快，心理因素和社会因素越来越受到人们的关注，医学模式也由原来的“生物医学模式”转变成了“生物-心理-社会模式”。关于消化性溃疡的致病因素大致分为：幽门螺旋杆菌感染，药物因素（非甾体抗炎药），胃酸分泌过多，遗传以及其他方面的因素，然而还有 5%20%的患者没有明确的病因1。 焦虑、抑郁等情绪障碍是否是消化性溃疡的病因仍然缺乏直接证据，情绪障碍可能通过危害健康的行为如吸烟、酗酒、缺乏饮食规律等影响消化性溃疡的形成和病程。尽管如此，抗菌治疗和生活行为改变已经治愈了大部分消化性溃疡。2、 社会心理因素 （1） 人格特征性格作为心理因素中最基本最核心的部分，对身心疾病的发生、发展及转归有重要影响。人格偏移（如独立与依赖之间的矛盾，不好交往，行动上因循守旧，被动、顺从、依赖性强、情绪不稳定、过分关注自己）在发病中起一定的作用。高静芳等2的“YG人格测验”指出，消化性溃疡患者具有神经症的性格特点，心理发展不够成熟，情绪不稳定，内心隐藏着较多的自卑感，自信心不足，处事敏感谨慎，易紧张，主观性强，有神经质倾向。而杨九州和杨松娥3艾森克个性问卷调查同样显示，E分低、N分高说明该人群属忧郁质气质类型，具有内倾一情绪不稳定的个性，具有沉静、不好交往、沉默寡言、悲观、严肃、刻板、喜怒无常的特点。P分高说明该人群具有孤僻、难以适应外界环境、对别人心怀敌意、不近人情、缺乏友善、缺乏同情心的特点等。以上性格倾向是消化性溃疡的主要危险因素之一。A 型行为类型与高血压 、冠心病、消化性溃疡等疾病的关系已被明确。H ermans 提出 A 型行为特征 :个性强、过分的抱负、固执、好争辩、易冲动、急躁、紧张、富有敌意、具有攻击性等。这类人群因常处于应激状态而使交感神经处于兴奋状态, 导致神经内分泌系统的改变,同时也使脑皮质功能失调 ,引起代谢功能的紊乱,从而诱发消化性溃疡。本研究发现消化性溃疡患者存在A 型行为特征 ,提示 A 型行为与消化性溃疡的发病之间可能存在某种联系4。述情障碍, 又称“情感表达不能” ,以不能适当地表达情绪、缺少幻想实用性思维为其特征。心身述情障碍与心身疾病有着特殊的病因学联系 5 。吕振雷等4研究发现消化性溃疡患者 TAS 总分及各因子分均显著高于对照组, 存在述情障碍。提示述情障碍是消化性溃疡发病与反复发作的危险因子之一。可以在消化性溃疡的传统治疗基础上辅以行为松弛治疗、暗示治疗 ,必要时可合用抗焦虑抑郁药物。这对反复发作而缺乏有效治疗方案的消化性溃疡的治疗提出了一个新的认识4。（二）生活事件 社会生活事件指人生活中面临的各种问题，它是造成心理应激并可能进而损伤躯体健康的主要刺激物，也叫应激源6。生活事件会引起消化不良，或者它会导致已患消化不良患者病情的加重79，进而可能引起消化性溃疡。Ellard K 和 Craig T 的研究也表明 PU 的发生常常是以患者遇到较多的生活困难为背景的，日常生活节奏过快，生活压力过大,生活中常遭受挫折引起人群精神压力普遍升高，紧张焦虑情绪、失眠、食欲下降等不良压力反应，社会因素可能为消化性溃疡独立的致病因素10，11。Leven-stein 认为心理应激能解释PU患者病因的30%65%12。以二战中的军人或囚犯作为研究对象，研究重大的生活事件对PU的影响，结果表明PU的发病率较正常人有明显的增高13。以上研究告诉人们，减少不良应激或学会积极应对可以减少PU的患病率和帮助患者恢复。为此Han14对长期处于应激状态中的PU患者进行集中的应激管理策略（an integrated stress management program，ISMP）后发现，患者溃疡的愈合情况的确具有明显的好转。因此，适当的减少或恰当管理我们生活中的生活事件可以降低PU的发病率。谢秀文和高建蓉15对生活事件量表检测的结果发现。消化性溃疡病例在近1年内负性生活事件刺激量明显高于健康组。而刺激引起的情绪反应可导致植物神经功能改变特别是通过神经内分泌机制为中介，如血管活性肠激素、胃抑制因子、胃运动素等分泌变化。使胃血管收缩和胃分泌增多16。如长期处于持续性负性情绪中。会使溃疡活动和症状加重，因此消除精神刺激，将患者从不良情绪中解脱出来，则有利于溃疡愈合16。 而负性生活事件可能引发人们的负性情绪甚至造成创伤后应激障碍，有报道指出初诊为消化性溃疡或复发的患者中分别有84和80在症状发作前1周内受到严重生活事件刺激，而健康人在相同时间内仅20接触严重生活事件17。（3） 社会支持社会支持是指个体通过社会联系所能获得的他人在精神上的支持。良好的社会支持有利于个体缓冲生活事件所带来的心理压力, 维持健康。王会道等18的研究发现社会支持缺乏，患者得不到情感支持及心理安慰且无安全感，当面对较强烈的生理或心理应激时，紧张抑郁情绪得不到缓解、释放，而这些负性情绪可能造成中枢神经系统中神经递质如儿茶酚胺、内啡呔等的分泌，溃疡的发生率升高同时也不利于溃疡的愈合。（4） 应对方式应付方式是个性特征的表现之一, 影响着个体对应激的评价。应用应付机制是为了摆脱精神紧张状态,通过调整自身的价值系统来改变自己对挫折的认知和情绪反应, 藉以减少精神痛苦而获得内心平衡。良好的应付方式有利于身心健康的保持。研究发现消化性溃疡患者消极应付分显著高于健康对照组, 而积极应付分低于对照组, 与国外的研究结果一致 。提示消化性溃疡患者在这种反复发作的慢性病程中应付方式日趋消极 ,产生对疾病的消极抵抗与无力感4。（5） 认知评价认知评价是指个体从自己的角度对遇到应激源的性质、程度和可能的危害情况作出估计，同时也估计面临应激源时个体可动用的应对应激源的资源。对应激源和资源的认知评价直接影响个体的应对活动和心身反应，因而是应激源是否会造成个体应激反应的关键因素。近年来已有许多心理病因学的研究工作证明，个体的认知特征与某些心理疾病、心身疾病甚至躯体疾病的发生、发展和康复有密切的关系。2、 临床心理干预 心理治疗是根据“生理-心理-社会”医学模式提出的治疗心身疾病的方法，在常规药物治疗的基础上配合心理治疗，在心身疾病的治疗中取得了显著效果。有效的心理治疗可提高消化性溃疡患者的生活质量，缓解患者的心理压力，提高治疗护理的依从性，改善患者的心理状况，提高生活质量19。（1） 心理支持疗法20 心理支持疗法是在给予患者常规治疗及饮食、用药、健康指导的基础上，针对患者心理问题所做心理干预。包括与患者及家属交流沟通形成良好伙伴关系，同时了解患者生活中的矛盾冲突、防御应对方式、情绪反应、性格爱好、饮食习惯、家庭工作等情况，发现患者存在的心理问题。针对患者的心理问题，参考其性格特点给予个性化心理指导。鼓励安慰患者，多于之谈心，积极给予帮助和针对性疏导，争取家庭及朋友支持，增强患者治疗信心。建议患者采取健康生活方式，多于亲朋好友交流，保持乐观心态，释放心理压抑，疏散心理应激。有研究显示，心理支持疗法改善患者心理健康水平，提高了消化性溃疡患者的依从性及依从患者在同一时期的疗效，并降低了疾病的复发率21。入院时，患者因身体不适，对陌生环境易产生紧张、恐惧、焦虑、抑郁等情绪，所以护士应加强与患者的沟通，建立良好的医患关系，耐心解答患者的问题，安慰患者，进行情绪疏导，让患者保持良好的情绪，树立战胜疾病的信心20。 （二）自我放松训练 给患者取半卧位或者仰卧位，指导患者进行深吸气 - 放松交替训练，这种放松训练可减轻腹部不适，使患者心态平和，有利于配合治疗护理20。（三）认知疗法 认知评价是人们日常生活中的重要思维活动，当身心疾病的危险心理因素真正被人体识别感知后，才有可能诱发疾病。由于认知评价是致病的关键因素。所以针对患者认知中的非理性和自我否定部分进行干预对疾病的防治有着重要意义21。认知疗法是由心理医师向患者解释消化性溃疡的相关知识，认识情绪变化与消化性溃疡的关系，鼓励患者保持乐观心态，客观对待他人及生活事件，正确面对生活中的挫折和失败，提高心理耐挫力，减少负性情绪,使患者认识到负性情绪对疾病康复及治疗的消极影响，教会患者自己控制技术调节负性情绪，防止疾病的复发23。认知行为治疗强调认知，通过纠正患者歪曲的态度观念及体验来达到改变行为、治疗疾病的目的。在临床实际工作中，二者常相互结合补充发挥作用。此干预方法并不是直接减轻消化性溃疡的症状(如常见的腹痛、恶心等)，而是通过认知治疗，降低了患者因负性生活事件所产生的焦虑、抑郁、愤怒的情绪反应，减轻了患者强烈而持久的应激反应，同时介绍疾病相关知识，增强了患者治疗依从性，进而在药物的共同作用下，提高痊愈率。消化性溃疡患者若在以后的生活中再次遇到负性生活事件时，就会自行矫正消极的情绪反应，通过合理的认知控制情绪反应和心理行为因素，调整神经系统的紧张性，减少消化性溃疡的发病和减轻发病时的病痛，缩短疗程，提高疗效。在干预过程中，因患者了解了关于消化性溃疡的诱发因素、临床特点、治疗要点等知识，通过行为治疗，主动地纠正不良生活习惯如吸烟、饮酒，合理膳食，消除病因，治疗疾病。针对消化性溃疡的认知行为干预，国内外已有较多报道。如Wilheimsen等做前瞻性研究发现为期4个月短期的认知治疗可以明显降低消化性溃疡患者的神经质特点和焦虑情绪，Jones等研究发现行为治疗应用可以降低应激性溃疡的复发率国内狄亚琴等列的研究也显示，认知行为疗法能明显改善消化性溃疡患者焦虑、抑郁状态及防御应对方式，提高其心理健康水平21。护士应及时询问和了解患者对消化性溃疡的相关知识的了解程序，并进行知识宣教，介绍治疗效果较佳的的例子，使患者对自己的疾病有正确的认识20。(四)加强社会支持 社会支持是指个体在应激时能从家庭、朋友和同事等处获得在物质和精神上得到支持。本研究结果表明，消化性溃疡者的主观支持和对社会支持的利用度明显低于健康组，提示消化性溃疡患者个体在社会中受尊重、被支持、理解的情感体验和满意度，以及对社会支持的利用度较低，因而应指导患者积极争取和勇敢地接纳社会支持，而不应拒绝别人的关心和帮助。特别是家庭成员的支持，对于维持良好的情绪体验，促进和改善患者的心理健康起到良好的作用；同时也可预防消化性溃疡的再次复发15。家庭支持：家庭成员的理解与支持能在很大程度上优化疾病的治疗效果，家属陪伴在患者的身旁，能增加患者的安全感，护士应让家属理解家庭支持的重要性，家庭支持不仅能提供经济支持，还能给予患者提供生活上、精神上的满足20。(五)松弛疗法、音乐疗法、催眠及暗示21 松弛疗法是通过长期的反复肌肉松弛训练，形成条件反射性心身松弛反应，具有良好的减压效果。通过呼吸放松、意念放松、身体放松，减少应激状态下生理及心理反应如改善患者紧张焦虑情绪、减轻消化性溃疡疼痛等。肌肉松弛训练的操作如下：在心理医生的指导下，让患者安静舒适的仰卧，进行深呼吸训练及全身肌肉分阶段放松训练，同时作肌电反馈，监测放松效果。每次做完后由专业人士进行分析总结及心理疏导，多次治疗后可形成条件反射，能使患者较轻易达到身心放松效果。音乐疗法是通过欣赏优雅平和的音乐改善患者精神情绪状况，其对疏缓全身肌张力及神经紧张均有积极效果。而催眠及暗示主要用于由于焦虑抑郁引起患者出现失眠、多梦或梦魇等，对改善患者睡眠状况和缓解负性情绪效果好。松弛疗法、音乐疗法、催眠及暗示一般与心理支持及认知行为干预联合应用。（6） 生物反馈治疗生物反馈是采用电子仪器准确测定神经一一肌肉和自主神经系统的正常及异常活动状况，并把这些信息有选择的放大视觉和听觉信号反馈给受试者。使患者学会自我调节内部心理、生理变化, 达到治疗和预防疾病的目的22。专业人士的目的是通过一系列训练和治疗步骤，帮助受试者了解原本并不为他(她)所感知的机体状况的变化过程，通过学习和控制仪器所提供的外部反馈信号，学会自我调节内部心理生理变化，达到治疗和预防疾病的目的。生物反馈常与放松训练相结合降低消化性溃疡患者的应激水平或情绪呼唤水平，间接的调节其体内生理机能，减少胃液分泌，促进胃黏膜血管扩张，改善溃疡部位血液循环，促进溃疡愈合。国内外对此技术已有报道，Malouf等发现生物反馈治疗可以减轻消化性溃疡的症状，Vaizey等对消化性溃疡患者应用生物反馈治疗也有相似的发现。我国夏侯伟的研究发现生物反馈治疗可有效降低消化性溃疡的复发率21。（7） 行为疗法 行为疗法是由心理医师和消化科医生共同进行 ,入选患者就诊后向患者介绍消化性溃疡的诱发因素、临床特点、病程转归、治疗要点等 ,指导纠正不良生活习惯如吸烟、饮酒 ,提供合理膳食如少食多餐、饮食规律、忌坚硬难消化食物、忌过冷过热食物和饮品、忌食产气食物和空腹饮奶。随时耐心细致地解答患者的疑问23。（8） 结构式心理干预结构式心理干预是在整体医学模式理论的前提下，将心理支持、放松训练、认知疗法、家庭支持有机地结合在一起的综合性心理干预方法24。主要是通过给患者精神上的安尉与支持，劝说，暗示，疏导等，让患者正确面对自己的病情，控制混乱情绪及负性情绪，保持心理平衡，增强和疾病斗争的动力与信心25。（9） 其他 根据患者的实际情况适当给予抗抑郁药或抗焦虑药物如阿普唑伦、黛安神, 此类药物可以减轻消化性溃疡患者的不适感, 改善焦虑或抑郁的情绪, 间接调节神经内分泌, 促进溃疡愈合并防止复发。 另外, 护士应为患者营造温馨的氛围、安静的环境, 让患者在轻松愉快的气氛中放松身心, 恢复平和心态, 保持心情愉快, 避免精神紧张, 达到消除不良情绪, 有利于疾病的转归和康复的目的26。【参考文献】1 Freston JW. 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