消毒供应中心质控管理规范.doc

医院消毒供应中心的新建、扩建和改建，应遵循医院感染预防与控制的原则，以提高工作效率和保证工作质量为前提，符合以下要求： 1、周围环境清洁、无污染源，区域相对独立；内部通风、采光良好2、建筑面积符合医院建设设计规范的要求，并兼顾未来发展规划的需要3、建筑布局分为工作区域和办公区域。工作区域包括去污区、检查包装灭菌区和灭菌物品存放区。办公区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。4、工作区域划分应遵循“物品由污到洁，不交叉、不逆流”的原则，分为去污区、检查包装灭菌区和灭菌物品存放区；去污区与检查包装灭菌区之间应设实际屏障、人员出入缓冲间(带)和物品通道。5、工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒。墙角宜采用弧形设计以减少死角。电源插座应采用嵌墙式防水安全型。6、地面应防滑、易清洗、耐腐蚀。地漏应采用防返溢式。7、工作区域的洗手设施应采用非手触式水龙头开关，灭菌物品存放区不宜设洗手池。洁具清洗间应采用封闭式设计。8、工作区域空气流向由洁到污，温度、湿度、机械通风的换气次数符合要求；照明符合要求。9、污水应排入符合环保要求的医院污水处理系统。医院应根据消毒供应中心的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒灭菌设备及配套设施。1、清洗消毒设备及设施：应配有污物回收器具及清洗装置、分类台、手工清洗槽及相应清洗用品、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、烘干机等；配备机械清洗消毒设备须符合国家有关规定。2、检查、包装设备：须配有辅助照明装置和照明放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、封口机及清洁物品装载设备等。3、灭菌设备及设施：须配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品卸载设备等。根据需要配备干热灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌器须符合国家标准。4、储存、发放设施：应配备灭菌物品存放设施及运送设施等。5、根据工作岗位的不同需要，须配备非手触式洗手、干手设施，及个人防护用品配置齐全，包括护目镜、口罩、面罩、帽子、防护手套、防水衣或防水围裙、防护鞋等；在去污区宜配置洗眼装置。6、 洗涤用水：须有冷、热自来水、软化水、纯化水或蒸馏水供应。自来水应符合中华人民共和国国家标准。GB5749-2006生活饮用水卫生标准；软化水、纯化水或蒸馏水应符合清洗消毒设备的要求。纯化水或蒸馏水水质标准符合电导率15Scm7、配备快速生物培养仪。一、有健全的岗位职责并落实到位：1、建立健全岗位职责。2、建立健全相关部门对消毒供应中心的管理岗位职责。医院护理管理、医院感染管理、设备管理、后勤管理等，对消毒供应中心履行职责范围内的管理职责。二、有健全的工作制度和突发事件的应急预案并实施到位：1、建立质量监控制度。应建立由护士长、质检员、组长组成的质量监控小组，对科室各项工作质量进行检查、指导、质控。2、建立清洗、消毒、灭菌的质量效果监测及设备的检验和验证制度。科学评价所供应物品的消毒和灭菌效果，进行消毒、灭菌全过程的跟踪测试。对使用的设备、环境条件、消毒灭菌过程、消毒灭菌效果等状况进行全面的监控管理，确保医疗器械使用安全。3、建立质量控制过程的记录与追踪和召回制度。工作记录应完整、易于识别和追溯，灭菌质量记录保留的期限至少为三年。4、建立消毒隔离、职业安全防护及职业暴露防护等制度和突发事件的应急预案。5、建立负责设备购置的审核 (合格证、技术参数)、对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度。明确专人负责消毒供应中心设备的维护和定期检修。6、建立保证消毒供应中心水、电、压缩空气及蒸汽正常供给和定期进行设施、管道的维护和检修的工作机制。7、建立持证上岗和专业岗位培训制度。落实专业知识及技术的培训，消毒供应专业知识培训和相关医院感染预防与控制知识应纳入消毒供应中心人员的岗位培训等继续教育计划。操作流程、工作程序、操作规范要点： 一、操作流程1.清洗消毒技术操作流程（10个）（包括医疗器械、器具和物品）： 回收分类清洗消毒干燥检查包装灭菌储存发放2.程序步骤中重要变化是清洗流程：洗涤在先，消毒、灭菌流程在后二、工作程序1.回收程序:器械、器具和物品使用后的初步处理、密闭暂存、收集、运送的过程。在去污区进行器械、器具和物品的清点和核查。2.分类程序:应根据器械、物品的材质、精密程度等进行分类。3.清洗程序:包括手工清洗、机械清洗。清洗包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗，清洗方法符合要求。彻底的清洗器械、器具与物品表面，加强器械轴节和管腔的清洗。精密器械应依照生产厂家提供的使用说明书进行清洗。4.消毒程序:器械、器具和物品应经过清洗后方可进行消毒 机械清洗采用湿热消毒时应达到要求。手工清洗的医疗器械、器具和物品，选择湿热消毒方法的温度、时间可参照规范要求 。(4)采用化学消毒方法应选用对器械腐蚀性低和安全性较高的消毒剂，如75的乙醇和获得。卫生部卫生许可批件、适用于医疗器械消毒的其它消毒剂。5.干燥程序:使用干燥柜进行干燥处理，禁忌使用自然干燥方法或含有棉絮的擦巾根据器械的材质选择适宜的温度和时间。机械干燥使用方法遵循生产厂家的使用说明书。穿刺针、各类手术吸头、管腔类器械宜使用压力气枪，进行辅助干燥处理不耐热器械根据材制可采用95%乙醇进行干燥处理。6.器械检查程序 器械检查包括洁净度检查、完整性检查、功能检查、规格、数量检查等。目测方法检查器械清洁度，对复杂、精密器械应使用照明放大镜进行检查。清洗质量检查不合格，须重新进行清洗处理。损毁的器械应及时维修或报废。带电源器械应进行绝缘状态等安全检查。7.包装程序包装包括器械装配、包装、封包、注明标识等程序。器械装配：依据器械装配规程或图示进行。包装要求：盘、盆、碗等器皿宜单个包装；有盖的器皿应打开盖子，摞放时器皿间用吸湿巾、纱布或医用吸水纸隔开；手术剪和血管钳等轴节类器械保持开放，不宜闭合；管腔类物品盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施。灭菌包重量要求：器械包重量不宜超过7公斤，敷料包重量不宜超过5公斤。灭菌包体积要求：下排气压力蒸汽灭菌器不宜超过303025脉动预真空压力蒸汽灭菌器不宜超过303050包装方法及包装材料: 根据灭菌方法、器械使用频率、储存运输的条件及情况选择适宜的包装材料。 可重复使用的纺织品必须一用一洗、洁净无损。 消毒物品按常规包装。灭菌物品的包装方法可采取闭合式和密封式包装。手术器械采用闭合式包装时，包装材料为两层，分两次包装；密封式包装如纸塑袋密封常规为一层。封包程序：封包严密，松紧适度，保持闭合完好性；封包不应使用别针。采用闭合式包装方法，宜使用灭菌专用胶带封包，胶带长度与灭菌包体积、重量相适宜。宜使用灭菌胶带作十字形或双条封包。无菌屏障完整性破坏时，应能够识别。采用密封包装方法其密封宽度应大于6mm，包装两端至少应留2.5。医用热封机在每日使用前应核定参数信息的准确性，检查密封宽度、密封的完整性和连续性。灭菌包应有封包标识，灭菌容器应放置锁闭装置。灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者、灭菌器编号、运行批次、灭菌日期和失效日期等内容。灭菌程序分为压力蒸汽灭菌、干热灭菌、低温灭菌操作程序。灭菌操作程序包括设备运行前准备、灭菌装载、灭菌器运行操作、灭菌后卸载等步骤。灭菌容器的使用方法应遵循生产厂家的使用说明书进行操作。灭菌容器每次用后应清洗。9消毒、灭菌物品储存程序：灭菌物品须存放于灭菌物品存放区，不得与未灭菌物品混放。消毒物品应专区存放。按灭菌日期前后、遵循先进先出的原则有序、分类的放置。10灭菌物品发放按临床需求将核对好的消毒灭菌诊疗物品放置密闭的下送车内。专人、专车、专物下送到位。及时清洗下送车。三、操作规范： 按规范进行操作一次性、非一次性使用无菌诊疗包。1、无菌包在有效期内、标识清晰、包装规范、灭菌合格。2、棉质双层包布一用一洗、清洁平整无破损，其它包装材料应证照齐全。3、包装松紧适宜，体积及重量符合消毒技术规范要求。4、按消毒技术规范要求使用灭菌指示卡及指示胶带。5、包内器械物品洁净、干燥、无破损，齐全适用。6、包装摆放合理： 凡诊疗包内放置棉球，需用方纱包裹或放置于小药杯内。各种穿刺针应拔出针芯，套上防护套（硅胶管或医用纸等）。缝合针应别于一次性使用无纺纱布上。器械轴节打开、不扣齿。换药碗、弯盘不得对扣。手术剪轴节打开前端、锐利部须套上防护套等。容器与盖分开规范放置。7、穿刺针配套适用、针尖锐利无钩、针梗通畅无弯曲。8、玻璃制品清晰、透明，不挂水珠，无裂痕。9、橡胶制品洁净、干燥、无破损、不粘连、不变形。10、金属容器清洁严密，配套适用。11、油类、粉类和药液棉球等不可采用环氧乙烷低温灭菌，也不可以放入一次性诊疗包内。12、一次性无菌诊疗包等有批批检验报告单，消毒供应中心须进行质检，合格后方可发放至临床