脑脊液检验.ppt

脑脊液检验,脑脊液（cerebrospinalfluid，CSF）是存在于脑室及蛛网膜下腔内的无色透明液体。,数量成人100200(120/180)ml婴儿4060ml儿童60120ml分泌速度0.30.5ml/分400500ml/日68小时/次34次/日,分布脊髓蛛网膜下腔7075ml脑蛛网膜下腔及脑池2530ml每个侧脑室1015ml三、四脑室510ml,脑脊液形成,大约70%的脑脊液是在脑室的脉络丛通过主动分泌和超滤的联合过程形成的；约30%的脑脊液是在大脑和脊髓的细胞间隙形成的间质液。形成的脑脊液经第三、第四脑室进入小脑延髓池，然后分布于蛛网膜下隙内。脑脊液吸收是通过蛛膜绒毛而返回静脉。,脑脊液功能,保护脑和脊髓免受外力震荡损伤；调节颅内压力；供给中枢神经系统营养物质并运走其代谢产物；调节碱贮量，保持PH在7.31-7.34；通过转动生物胺类物质参与神经内分泌调节。,由于血脑屏障的存在，脉络丛上皮细胞对血浆各种物质的分泌的超滤具有选择性。氯、钠、镁离子及乙醇等最易通过；白蛋白、葡萄糖、乳酸、钙离子、氨基酸、尿素和肌酐次之；而大分子如纤维蛋白原、补体、抗体、毒物和某些药物以及胆素红素、胆固醇等则极难或不能通过。,中枢神经系统任何部位发生器质性病变时，如感染、炎症、肿瘤、外伤、水肿和阻塞等都可引起脑脊液成分的改变。通过对脑脊液压力、一般性状、显微镜、化学成分、微生物、免疫学的检查，达到对疾病的诊断、治疗和预后判断的目的。,第一节标本采集,适应证原因不明的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪。有脑膜刺激症状者，如脑膜感染性疾病疑有颅内出血、中枢神经梅毒、脑膜白血病患者等。中枢神经系统疾患需系统观察或需椎管内给药、造影和腰麻等。,禁忌证：各种原因所致颅内高压，特别是有视神经乳头水肿或有脑疝先兆者；腰椎结核或穿刺部位有感染；有出血倾向者；身体状况不允许穿刺者如休克、衰竭或濒危状态的人；颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状的病人。,脑脊液的收集,腰椎穿刺小脑延髓池穿刺颈椎穿刺侧脑室穿刺标本采集后分别收集于三个无菌小瓶中，第一管作细菌学培养，第二管作化学或免疫学检查，第三管作一般性状检查和显微镜检查。标本采集后要立即送检，存放时间不得超过1h。,第二节理学检查,颜色：正常脑脊液是无色透明的液体。在病理情况下，脑脊液可呈不同颜色改变。,红色：常见于穿刺损伤或出血性病变。前者在留取三管标本时，第一管为血性，以后两管颜色逐渐变淡，红细胞计数结果也依次减少，经离心后上清液呈无色透明。当蛛网膜下腔或脑室出血时，三管均呈红色，离心后上清液显淡红色或黄色。,黄色：可因陈旧性蛛网膜下腔或脑室出血、椎管梗阻、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、重症如核黄疸等引起。,白色或灰白色：多因白细胞增加所致，常见于化脓性脑膜炎。褐色或黑色：常见于脑膜黑色素瘤。,透明度,正常脑脊液清晰透明。病毒性脑炎、神经梅毒等疾病的脑脊液也可呈透明的外观。脑脊液混浊由感染、出血所致；混浊程度与细胞数量有关。脑脊液中白细胞如超过300106/l时可变为混浊；蛋白质或含大量微生物也使其混浊。填写报告时用“清晰透明”、“微浊”、“混浊”等描述。,凝固性,薄膜、凝块和沉淀物收集脑脊液于试管内，静置12-24小时，正常脑脊液不形成薄膜、凝块和沉淀物。结核性脑膜炎的脑脊液静置12-24小时后，标本表面有纤细的网膜形成；蛛网膜下隙梗阻时，远端的脑脊液蛋白质含量高达15g/L此时脑脊液呈黄色胶胨状。填写报告“无凝块”、“有凝块”、“有薄膜”、“胶胨状”描述。,比密,健康人脑脊液比密为1.006-1.008脑脊液比密增高见于颅内炎症；比密减低见于脑脊液分泌增多,第三节显微镜检查,一、细胞计数：包括细胞总数及白细胞计数。,【方法学评价】,通常采用手工法细胞少时应将脑脊液直接灌入Fuchs-Rosenthal计数板，总体积为3.6l。改良牛鲍氏计数盘的误差更大，所以应增加计数面积。如果标本内细胞较多，可用生理盐水或红细胞稀释液稀释后再用人工计数，也可用血细胞分析仪进行计数。,当穿刺损伤血管或出血性脑血管病的血性脑脊液时，计数细胞总数已无意义，白细胞数亦须经校正。估计值：即以红细胞与白细胞数之比为700：1的关系估计白细胞数。通过外周血红细胞及白细胞数和脑脊液中红细胞数当中计算出从血液中带进脑脊液中白细胞数。以后者较为准确。,【参考值】,无红细胞白细胞：成人（0-10）106/L；儿童为（0-15）106/L；新生儿为（0-30）106/L。,二、白细胞分类计数,【方法学评价】直接分类：白细胞计数后即可转高倍镜直接分类，但不能观察细胞超微结构，个别细胞难以辨认。染色分类：准确性高，但对细胞形态有影响。,【参考值】,正常脑脊液中白细胞主要为淋巴细胞、单核细胞，之比约为7：3，可含极少中性粒细胞；偶可见到软脑膜和蛛网膜细胞、室管膜细胞、脉络膜细胞。,白细胞总数增加的分级及意义,三、细胞学检查,免疫活性细胞：小淋巴细胞、淋巴样细胞、浆细胞。出现提示免疫反应参于了疾病过程。单核-吞噬细胞：吞噬细胞内可见脂粒、红细胞、含铁血黄素等多核型白细胞：中性粒、嗜酸、嗜碱。肿瘤细胞：出现有确诊价值。,【方法学评价】,一般用脑脊液离心沉渣涂片，经瑞特染色后用油镜分类，但细胞形态常受影响。细胞玻片离心沉淀仪运用于脑脊液细胞学检查，提高了癌细胞的检出率。染色方法：如吖啶橙荧光染色法适用于瘤细胞的辨认；非特异性酯酶染色法适用脑脊液中T细胞辨认；高碘酸雪夫染色法用以鉴别腺癌细胞和原淋巴细胞；过氧化物酶染色用以鉴别形态相似的幼稚细胞；脂类染色法用于鉴别脂类吞噬细胞；硝基四氮唑染色法用于鉴定成熟和幼稚的中性粒细胞等。,【临床意义】,1.中枢神经系统感染性疾病急性炎性渗出期，呈粒细胞反应；亚急性增殖期，呈激活淋巴细胞或单核-巨噬细胞反应；修复期呈淋巴细胞反应。化脓性脑膜炎：细胞显著增高，以中性粒细胞为主。结核性脑膜炎：细胞中度增高，发病初期以中性粒细胞为主，数天后中性粒细胞趋下降而淋巴细胞为主。特点粒细胞、淋巴及浆细胞同时存。,病毒性脑炎、脑膜炎：细胞轻度增加，以淋巴细胞为主，亚急性期出现较早，持续时间较长。新型隐球菌性脑膜炎：细胞中度增高，以淋巴细胞为主，可在脑脊液中查到新型隐球菌，必要时用墨汁染色予以确诊。,2.蛛网膜下腔出血脑室和蛛网膜下腔出血可见大量红细胞和中性粒细胞增多，2-3天内达高峰，在脑脊液中可发现吞噬细胞，出血后数小时至第3天可出现含有红细胞的吞噬细胞，5天后可见含铁血黄素吞噬细胞。,穿刺损伤出血和脑及蛛网膜下腔出血的鉴别,检查内容穿刺损伤出血脑及蛛网膜下腔出血,外观三管红色逐渐变淡三管红色均匀一致离心后上清液的颜色无色透明呈淡红色或黄色上清液隐血试验阴性阳性红细胞形态变化无变化呈锯齿状或皱缩,白细胞总数不增加继发性或反应性增加,3.中枢神经系统肿瘤脑脊液细胞数可正常或稍高，以淋巴细胞为主。脑脊液中能否找到肿瘤细胞取决于肿瘤位置及恶性程度、穿刺部位和采集标本的多少。同时也与检查者技术水平有关，采用细胞玻片离心沉淀仪可提高检出率。脑脊液找到白血病细胞是白血病脑膜转移的证据。,4.脑寄生虫病：脑脊液细胞数升高，并可见嗜酸性粒细胞增多，约占白细胞的60%或更高。如将脑脊液离心镜检可发现血吸虫卵、阿米巴原虫、弓形体、旋毛虫的幼虫等，甚至还可找至细粒棘球绦虫的头节或头钩。5红斑狼疮：有时可在脑脊液中找到红斑狼疮细胞。,第四节化学和免疫学检查,一、酸碱度测定,正常脑脊液PH为7.31-7.34，比动脉血的PH低。脑脊液PH比较恒定，即使全身酸碱失衡时对它的影响也甚小，在中枢神经系统炎症时脑脊液PH降低，化脓性脑膜炎的脑脊液的PH降低更明显。如同时测定脑脊液的乳酸含量则更有价值。,二、蛋白质检查,蛋白质定性蛋白质定量,蛋白质定性,方法学评价Pandy试验需要的CSF标本量少，操作简单，结果观察较为明确，其沉淀的多少与蛋白质含量成正比，临床实验室常用此法，但由于该试验过于敏感，一部分正常人亦可出现极弱阳性（土）结果。硫酸铵试验操作较为复杂，而且不如Pandy试验敏感。Ross-Jones试验主要检测CSF中球蛋白含量，其灵敏度较弱，但特异性强，一旦试验阳性，则反映球蛋白增多，临床上其诊断价值较大。Nonne-Apett试验可分别检测球蛋白和白蛋白，但操作较繁琐，临床较少选用。李文生试验并非鉴别脑膜炎的特异性试验，由于沉淀物界面不整齐，往往不易测量，有时两管中沉淀物相仿，亦难以判断。因此仅在实验室条件较差时考虑应用。,方法学评价比浊法：采用磺基水杨酸-硫酸钠比浊法，特点简单、快速，但受白蛋白/球蛋白的比值变化而影响结果，同时还受操作、速度、室温和放置时间等影响。比色法：考马斯亮蓝、丽春红S应用较多，具有灵敏度较高，标本用量少，重复性好等优点，但对PH要求较严格。,蛋白质定量,【参考值】,成人：腰池200-400mg/L，小脑延髓池100-250mg/L，脑室50-150mg/L。,【临床意义】,脑脊液蛋白质含量增加，提示血脑屏障受破坏，常见于脑、脊髓及脑膜炎、肿瘤、出血等以及脑软化、脑退化性疾病、和引起脑脊液循环梗阻性疾病等，当脑脊液中蛋白质在10g/L以上时，流出后呈黄色胶冻状凝固，而且还有蛋白-细胞分离现象，临床上称为Froin综合征，是蛛网膜下腔梗阻性脑脊液的特征。,三、葡萄糖测定,方法学评价脑脊液五管糖半定量法现已淘汰。目前已改用葡萄糖氧化酶或已糖激酶的定量测定法，后者无论特异性、准确性均佳，如需将标本保存较长时间，可加入适量氟化钠以抑制细菌或细胞对标本中葡萄糖的酵解。,【参考值】,2.5-4.4mmol/L,【临床意义】,减低：中枢神经系统受细菌或真菌感染时，这些病原体或被破坏的细胞都能释放出葡萄糖分解酶使葡萄糖消耗，而使脑脊液中葡萄糖降低，尤其化脓性脑膜炎早期降低最为显著，甚至测定不出来。结核性、隐球菌性脑膜炎的脑脊液中葡萄糖降低多发生在中、晚期，且葡萄糖含量越低预后越差。中枢神经系统肿瘤：显著降低，严重为零。脑寄生虫病：降低,增高：主要见于脑出血、下丘脑损害、糖尿病等。病毒性脑炎时脑脊液中葡萄糖多为正常。,四、氯化物测定,方法学评价硝酸汞滴定法简便，不需特殊仪器。但由于受到操作者技术、终点判断、试剂质量、玻璃用品清洁度等因素影响，准确度和精密度较差，工作效率低，目前多被离子选择性电极法和电量法所取代。硫氰酸汞比色法该法为血氯化物测定最常使用方法，准确度和精密度良好，但不太适用于体液标本测定。库仑滴定法即电量分析法，为参考方法，具有高精密度和高准确度特点。临床应用较少。离子选择性电极法为常规方法，准确度和精密度良好，可自动化，临床上应用广泛。,【参考值】,120-130mmol/L,【临床意义】,正常脑脊液氯化物比血浆高；减低：低氯血症：如大量呕吐或腹泻。血脑屏障通透性增加，如脑膜炎。CSF中蛋白含量增