四联疗法在急性下肢深静脉血栓中应用.ppt

四联疗法在急性下肢深静脉血栓中的应用,河南省中医院周围血管病科李建鹏,前言,适应症的选择,处理步骤,后续治疗的维持,总结,主要内容,前言,概念：下肢深静脉血栓是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状，多见于下肢，可造成不同程度的慢性深静脉功能不全，严重时可致残。,前言,前言,慢性：发病30天以上,急性：发病14天以内,下肢深静脉血栓形成,2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南,亚急性：发病15到30天,前言,急性下肢深静脉血栓形成,并发症,四联疗法的概念,“四联疗法”,名字很高大上；分开讲就是介入溶栓结合外治治疗的四部曲,概念,造影,放置滤器,插管溶栓外用药物,回收滤器并支架置入,特别是中央型DVT，且预期寿命1年，出血危险性较低者，,美国胸科医师学会（ACCP）和介入放射学学会（SocietyofInterventionalRadiology,SIR）,2012年的临床指南,一般情况较好、症状较严重的急性DVT患者（病程14天）,因血栓新鲜，尚未与静脉壁粘连和机化,推荐用导管溶栓和机械血栓消融技术进行治疗,四联疗法的适应症和禁忌症,四联疗法禁忌症,禁忌症,难以控制的高血压,严重出血倾向,妊娠,严重肝肾功能不全,抗凝、溶栓药物或造影剂过敏,血栓局限于腓肠肌静脉且较小,四联疗法造影,4.足背静脉顺行造影，操作简便，但只能进行诊断，如进行下步操作则需另寻入路。,造影,造影,造影,造影,2.颈内静脉入路，操作简单，有气胸血胸风险，留置导管较长。,3.腘静脉入路，腘静脉以下不能显示，且不能进入较粗导送鞘。,1.对侧股静脉入路，操作简单，但对双侧髂股静脉都有血栓不适用。,1.滤器的分类临时性滤器永久性滤器可回收滤器,四联疗法滤器放置,2.静脉入路股静脉入路,注意：选择滤器释放的位置，最好在肾静脉下方肾静脉开口下方距离滤器顶端0.5cm,四联疗法滤器放置,2.静脉入路颈内静脉入路,将扩张器插入导鞘沿导丝插入导入系统（包括扩张器及导鞘）导鞘上的金属marker距离腹部放置标记物下方6cm处,四联疗法滤器放置,3.滤器置入适应证与禁忌证,适应证抗凝禁忌或有并发症的DVT患者充分抗凝治疗的情况下仍有发作的血栓栓塞DVT患者既往发生过PE的DVT患者大范围PE而常规治疗有限的紧急处理,禁忌证绝对禁忌证：下腔静脉血栓或下腔静脉狭窄相对禁忌证：严重的大面积肺动脉栓塞，病情凶险，已生命垂危者晚期肿瘤广泛转移者伴有菌血症或毒血症未成年人及孕妇下腔静脉直径超过或等于所备用滤器的最大直径,四联疗法滤器放置,腔静脉血栓并狭窄,四联疗法滤器放置,四联疗法插管溶栓,顺行溶栓,逆行溶栓,经动脉插管溶栓溶栓,插管药物灌注,1.溶栓入路：,四联疗法插管溶栓,（1）.顺行溶栓：腘静脉穿刺置管,四联疗法插管溶栓,（2）.逆行溶栓：健侧股静脉插管至患侧髂股静脉,四联疗法插管溶栓,（3）.经动脉插管溶栓：健侧股动脉至患侧髂股动脉,四联疗法插管溶栓,口服四妙勇安汤加减外用活血止痛散,导管内应用尿激酶1万U/公斤体重经导管内泵入，皮下注射低分子肝素钙针抗凝。,溶栓及外用药物的选用：,2.药物选择,3.溶栓时限,四联疗法插管溶栓,四联疗法插管溶栓,虽未完全再通但D二聚体及纤维蛋白原降解产物恢复到正常范围,拔管指征,血栓完全溶解血管再通,2周血栓仍不能溶解,4.拔管指征,四联疗法滤器回收并髂静脉支架,取出指征,2,4,3,永久性拦截血栓的需求已消除,具备滤器安全取出的条件,PE风险降低,预期生命超过6个月,1.滤器的回收,预计患者不会再次出现PE高危状况,1,5,文献总结,四联疗法滤器回收并髂静脉支架,1,2,1.血栓已完全溶解2.病人年纪小于50岁且未来肺动脉栓塞几率较小,3.病人要求4.滤器位置较好且时间符合,我们总结,四联疗法滤器回收并髂静