冠心病的诊断误区.ppt

急性胸痛的鉴别诊断,急性胸痛约占急诊内科病人5-20%，三级医院可达20-30%。病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时间内危及生命。,对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。首先识别出高危胸痛(especiallywiththoselife-threatening)，快速纳入“绿色通道”。,内科医生的任务,胸腔内结构疾病胸壁组织疾病膈下脏器疾病功能性胸痛,一、胸痛病因,心源性胸痛：急性冠脉综合征（最常见）、急性心包炎非心脏结构引起的胸痛主动脉病变：主动脉夹层（最严重）肺部疾病：急性肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎等胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜食管疾病：食管贲门失弛缓症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂等膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变,胸腔内结构疾病,构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，及肋间神经出现炎症、损伤或感染时，都可引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等。乳腺疾病可引起同侧胸痛胸壁组织病变胸痛病变局部常有明显触动或压痛,胸壁组织疾病,膈下脏器中病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊,膈下脏器疾病,心脏心神经症、过度通气综合征等。,功能性胸痛,胸痛的特征包括疼痛部位与放射部位疼痛性质疼痛时限诱发因素缓解因素和伴随症状这些特征中往往隐含具有诊断和鉴别诊断意义的线索，相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问就可基本诊断,二、胸痛特征,放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛是心脏缺血性胸痛的典型症状，也可见于急性心包炎。放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死放射到右肩的右胸痛常常提示可能为肝胆或是膈下病变,疼痛部位和放射部位,心脏缺血性胸痛呈压迫性、压榨性、闷涨感心包炎、胸膜炎和肺栓塞呈刀割样锐痛主动脉夹层为突发的撕裂样剧痛功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛。胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位。,疼痛性质,肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝或功能性疼痛一般不超过15秒；稳定性心绞痛持续2至10分钟；不稳定心绞痛持续10到30分钟；急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛持续30分钟以上甚至数小时。,疼痛时限,心肌缺血性胸痛，诱发因素劳力或是情绪激动，休息或含服硝酸甘油可缓解。食管痉挛的胸痛，进食冷液体时诱发，也可自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，起效较缓。急性胸膜炎引起的胸痛，深呼吸可诱发其加重，屏气时可以减轻。肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。功能性胸痛多与情绪低落有关。,诱发和缓解因素,伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病。伴发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。伴随明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时考虑心神经官能症等功能性胸痛的可能。,伴随症状,三、急性胸痛处理原则,对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。,对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。,首先快速排除最危险、最紧急的疾病,1,4,2,剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用,3,高危心源性胸痛：急性冠脉综合征高危非心源性胸痛：主动脉夹层肺栓塞张力性气胸心脏压塞食道破裂,常见高危胸痛,首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病突发晕厥或呼吸困难血压90/60mmHg心率100次/minor60次/min双肺啰音,急性胸痛处理流程,立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征.,胸痛评估病史体征10分钟内完成EKG检查（识别STEMI）心肌损伤标志物（识别ACS）,病史年龄与性别疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史,非常重要！,体征生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下胆囊区)下肢：单侧肿胀,胸痛,病史、体征、ECG,生命体征不稳定,生命体征稳定,迅速进入相应的急救程序,病因分析,病史、体征、辅助检查,心源性胸痛,非心源性胸痛,针对病因的处理,胸痛处理流程图,冠心病诊断评价的常见误区,心绞痛的诊断,典型的心绞痛症状和下述一项发作时ECG动态改变负荷试验阳性和心绞痛发作冠脉造影,冠心病诊断评价的常见误区,冠心病诊断评价的常见误区,急性心肌梗塞的诊断（至少具备2条）,缺血性胸痛的临床病史心电图的动态演变心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变,冠心病诊断评价的常见误区,误区一：,对不典型胸痛的临床表现认识不足，造成漏诊,冠心病诊断评价的常见误区,常见情况：,颈椎病：以头晕、肢体发麻为主牙髓炎：左颊疼痛糖尿病：伴发神经病变，无痛性心肌缺血老年人心绞痛甚或心梗：呼吸困难或充血性心衰,冠心病诊断评价的常见误区,病例1,患者，男，53岁，因间断头晕及左上肢发麻一月去当地医院就诊，体检无阳性体征，拟诊为“颈椎病”，给予理疗及颈椎牵引一周，症状未见改善而转来我院就诊。入院体检正常，颈椎CT无异常。ECG提示：STV1V5水平型压低0.05mv，给予硝酸甘油治疗，头晕及左上肢发麻症状消失，冠脉造影证实前降支狭窄70。诊断为冠心病，心绞痛。,冠心病诊断评价的常见误区,病例2,患者，男，69岁，以心功能不全首诊入院，既往无心绞痛发作，且从未诊断过冠心病。冠脉造影证实为3支病变，左室EF下降为38，植入支架后症状明显改善诊断：冠心病，心绞痛,冠心病诊断评价的常见误区,误区二：,对“类似”心绞痛的病变鉴别不慎，造成误诊,冠心病诊断评价的常见误区,常见情况：,心脏神经官能症活更年期综合症：年轻或中年妇女，常有短暂的心前区刺痛胆心综合征：胆囊病变引起心脏植物神经失衡，心肌代谢紊乱，心肌供血不足导致心电图异常，应用扩血管药物无效其他消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等老年性钙化性主动脉瓣狭窄：心搏出量减少，冠脉灌流不足带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难,冠心病诊断评价的常见误区,病例3,患者，男，65岁，劳累后右上腹、心前区闷痛伴心慌1天，在外院诊断为冠心病，心绞痛。经休息、吸氧，静滴硝酸甘油24小时后病情无好转，疼痛阵发性加重，时有恶心呕吐，遂转入我院。查体：T37.5C，P98次/分，Bp135/85mmHg，心肺（），腹肌紧张，右上腹压痛，莫非氏征（），ECG示ST、avF水平下移0.751.0mv，T波低平。血常规示WBC9.8109/L，N0.75，腹部B超示胆囊增大，囊壁增厚，无结石影像。UCG未发现器质性病变。诊断：急性胆囊炎，胆心综合征,冠心病诊断评价的常见误区,误区三：,对辅助检查未能正确分析应用，尤其ECG，造成误诊,冠心病诊断评价的常见误区,常见情况：,非特异性ST-T改变：忽视动态变化早复极综合征：ST段呈J点抬高或弓背向下抬高,冠心病诊断评价常见误区,病例4,患者，男，56岁，间断胸闷、胸痛半年入院。既往有高血压病5年。静息及活动时ECG均示STV1V5下移0.05mv。冠脉造影未发现异常。诊断：高血压,冠心病诊断评价的常见误区,病例5,患者，男，53岁，入院前3天开始阵发心前区疼痛，劳累易诱发，休息可缓解。ECG安静时示胸前导联T波低平，ST段无改变。发作时T波直立，为正常心电图。运动试验过程中诱发心前区疼痛1次，运动后2，4，6分钟T波均直立，运动前低平。外院按神经官能症给予谷维素、VitB1等口服，于当日晚7时出现持续心前区疼痛不缓解，急诊入我院，ECG示急性前壁心肌梗死，按急性心梗治疗，痊愈出院。诊断：冠心病，急性前壁心梗,冠心病诊断评价的常见误区,误区四：,对特殊疾病认识不足，造成误诊,冠心病诊断评价的常见误区,常见情况：,肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECG可有ST-T改变，UCG有助于鉴别肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型ECG变化出现晚，胸片、肺通气灌注等有助于鉴别。,冠心病诊断评价的常见误区,病例5,患者，男，55岁，阵发胸闷、胸痛7年加重5天入院。7年来劳累后胸闷、胸痛，休息后缓解。诊为冠心病，心绞痛，长期服用硝酸异山梨酯、阿司匹林等药物。近5天来发作频繁，有时休息时出现胸痛。查体：Bp120/75mmHg，心界向左下扩大，心音有力，胸骨左缘第3、4肋间可闻及粗糙的收缩期喷射样杂音。辅助检查：ECG示T、avF平坦或倒置，ST