COPD合并侵袭性肺曲菌病的诊断和治疗.ppt

COPD合并侵袭性肺曲菌病的诊断和治疗,温州医学院附属第一医院呼吸科李玉苹,内容,概述COPD并发侵袭性曲菌病病因和发病机制诊断治疗临床实例介绍,COPD的定义,ChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD)isapreventableandtreatablediseasecharacterizedbyairflowlimitationthatisnotfullyreversible.Theairflowlimitationisusuallyprogressiveandisassociatedwithanabnormalinflammatoryresponseofthelungtonoxiousparticlesorgases,primarilycausedbycigarettesmoking,althoughCOPDaffectsthelungs,italsoproducessignificantsystemicconsequences.,AECOPD的定义1,具有下列一项以上主要症状：呼吸困难，痰量增加和咳脓性痰。并伴有以下至少一项次要症状：在过去5天内有上呼吸道感染、胸闷、流涕、无原因的发热、喘息加重、呼吸次数和心率比平时增加20以上。,Anthonisen（1987年）,ATS/ERSPositionPaper,EurResirJ,2004,23:932Rodriguez-RoisinR,Chest.2000;117:398S-401S,COPD患者在稳定状态下出现持续的症状恶化，超出平时的正常变异，并需要调整原治疗方案。,AECOPD的定义2,AECOPD病原学,Sethietal.Chest2000;117:380s-385s,80%感染,20%非感染,细菌病原体40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%其它？,环境因素服药的依从性差,AECOPD与感染,细菌：2/3的AECOPD患者呼吸道有细菌定植痰细菌培养阳性率40-60%最常见：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌，占30%-50%其他：铜绿假单胞菌、肠杆菌、其他革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰阳性菌，占10%-15%,AECOPD与感染,非典型病原体：肺炎衣原体和肺炎支原体，占5%-15%病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，占30%真菌？曲菌,曲菌病的疾病谱,根据宿主全身、局部的免疫状态和吸入曲菌孢子的数量多少可表现为以下类型：定植过敏侵袭性急性、亚急性侵袭性肺曲菌病慢性坏死性肺曲菌病曲菌性气管支气管炎非侵袭性（腐物寄生：曲菌球）,病理血管侵犯，无血管侵犯，无血管侵犯，菌丝凝固性坏死，出血梗死肉芽肿性炎症，炎症坏死局限在存在的空洞，无组织侵犯宿主持续而严重的粒细胞正常免疫抑制宿主：CGD以前结构性肺病粒细胞减少激素治疗，非粒细胞减少干细胞移植轻度免疫损害GVHD实体器官移植宿主疾病过程数天数周数周数月数月数年,IPA伴血管侵犯,IPA无血管侵犯,慢性侵袭性,菌丝侵犯组织,肺曲菌病的慢性形式,内容,COPD并发侵袭性曲菌病病因和发病机制诊断治疗,危险因素支气管肺结构的改变反复使用激素（激素抑制肺泡巨噬细胞对曲菌孢子的吞噬作用，同时激素促进曲菌孢子发芽形成菌丝）病毒感染（流感病毒、CMV感染）反复住院和广谱抗生素的使用合并症的影响（营养不良，糖尿病和嗜酒等）,COPD合并IPA的病因及机制,COPD合并IPA的病因及机制,有创的医疗措施气管插管、气管切开、呼吸机及导管吸痰等，导致呼吸道机械损伤及外源性污染，也易致真菌感染；气道的干预，直接降低气道局部的抵抗力，更易发生真菌感染；酸碱失衡、CO2潴留以及静脉高营养引起的酸性环境适宜真菌生长老年人，病程迁延，高龄及机体免疫功能低下等因素也增加了真菌感染的可能性,牛颖梅,童朝晖.慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉病的研究进展.中华结核和呼吸杂志2009年4月第32卷第4期295-297,COPD合并曲霉菌感染的类型,曲霉球慢性肺曲霉病慢性空洞形成性曲霉病慢性纤维化性曲霉病慢性坏死性曲霉病亚急性肺侵袭性曲霉病,WouterMeersseman,FungalinfectionsinCOPD.Presentedat4thTrendsinMedicalMycology(TIMM),Athens,Grace,Oct.18-21,2009,诊断-COPD合并慢性IPA的临床表现,无特异的临床表现除原发病的症状、体征外，在疾病治疗过程中，尤其是在疾病趋于好转时可出现不明原因的低热、咳嗽、胸痛、咯血及呼吸困难，而且患者既往或者目前在应用多种广谱抗菌药物及激素的情况下，应考虑合并IPA的可能性临床症状中尤以咯血具有提示性诊断价值,牛颖梅,童朝晖.慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉病的研究进展.中华结核和呼吸杂志2009年4月第32卷第4期295-297,诊断-COPD合并急性IPA临床特点,以急性呼吸困难入院（表现为急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重）以严重的支气管痉挛为主要表现；病人表现特有痛苦面容患者呼吸困难明显，对激素，支气管扩张剂和抗生素效果差，预后极差（死亡率达91%以上）多次痰培养可发现曲菌，肺泡灌洗液或血清GM可升高；同时痰培养常可发现为多种病原菌混合感染支气管镜检查,诊断-COPD合并IPA的影像学特点,CT提示两上肺实变渗出,尸检提示两上肺肺实质坏死和曲菌菌丝侵犯,诊断-COPD合并急性IPA影像学特点,肺部表现为段的实变或锲形实变；结节；结节伴空洞或磨玻璃阴影，可有少量胸腔积液（非特异性的抗生素治疗无效的肺炎）,诊断-COPD合并慢性IPA影像学特点,肺部见多个空洞，空洞为厚壁、洞壁不规则，且常伴有空洞周围浸润阴影。空洞可伴有肺部实变和结节状改变。（可以一侧为实变，另一侧为空洞；空洞内可有曲菌球，也可没有）空洞和肺部浸润阴影随时间可慢慢扩大，肺实质萎缩，周围纤维化可伴有明显的胸膜增厚,COPD合并IPA的诊断,P.Bulpa,A.DiveandY.Sibille.Invasivepulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.EurRespirJ2007;30:782-800,BALGM检测优于血清GM检测,WouterMeersseman,KatrienLagrou,JohanMaertens,etal.,GalactomannaninBronchoalveolarLavageFluid-AToolforDiagnosingAspergillosisinIntensiveCareUnitPatients.AmJRespirCritCareMedVol177.pp27-34,2008,伏立康唑可改善COPD合并IPA的患者预后,2009年5月19thECCMID报告,GuineaJ,Torres-NarbonaM,GijnP,etal.,Pulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease:incidence,riskfactors,andoutcome.ClinMicrobiolInfect2009;15(Suppl.4):P1747,治疗-COPD合并IPA的治疗文献,研究目的和方法,目的：在慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者中，侵袭性肺曲霉病（IPA）的发生率较高，尽管予以抗真菌治疗，但死亡率仍很高。本研究评估了导致COPD合并IPA患者预后不佳的危险因素，以及抗真菌治疗的效果方法：本研究前瞻性地收集了1999年11月至2008年3月就诊的57例COPD合并IPA患者的信息，评价了临床特征、合并细菌感染情况、激素/抗生素使用情况、抗真菌治疗方案和预后等信息,GuineaJ,Torres-NarbonaM,GijnP,etal.,Pulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease:incidence,riskfactors,andoutcome.ClinMicrobiolInfect2009;15(Suppl.4):P1747,研究结果,57例患者总死亡率为71.9%四项独立因素与不良预后相关(P70%）与其它抗真菌药物相比，使用伏立康唑治疗可更显著改善预后,GuineaJ,Torres-NarbonaM,GijnP,etal.,Pulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease:incidence,riskfactors,andoutcome.ClinMicrobiolInfect2009;15(Suppl.4):P1747,VERTIGO研究伏立康唑治疗慢性肺曲霉病,2009年TIMM会议报告,WouterMeersseman.FungalinfectionsinCOPD.Presentedat4thTrendsinMedicalMycology(TIMM),Athens,Grace,Oct.18-21,2009,Vertigo研究：基础肺部情况,CadranelJ,etal.PhaseIItrialofvoriconazolefortreatmentofchronicpulmonaryaspergillosis.ATSMay2009,41位慢性肺病患者合并曲霉菌感染患者(气道采样)的基础肺病情况,Vertigo研究:基础危险因素,CadranelJ,etal.PhaseIItrialofvoriconazolefortreatmentofchronicpulmonaryaspergillosis.ATSMay2009,Vertigo研究：治疗方案,伏立康唑口服给药起始剂量400mg12小时1次，共2次维持剂量200mg每日2次疗程至少6个月，达到最佳反应后持续3个月给药，最长不超过12个月,CadranelJ,etal.PhaseIItrialofvoriconazolefortreatmentofchronicpulmonaryaspergillosis.ATSMay2009,Vertigo研究：6个月结果,CadranelJ,etal.PhaseIItrialofvoriconazolefortreatmentofchronicpulmonaryaspergillosis.ATSMay2009,Vertigo研究：6个月结果,CadranelJ,etal.PhaseIItrialofvoriconazolefortreatmentofchronicpulmonaryaspergillosis.ATSMay2009,CNPA：慢性坏死性肺曲霉病CCPA：慢性空洞性肺曲霉病,其它研究结果,JulietteCamuset,HilarioNunes,Marie-ChristineDombret,etal.,TreatmentofChronicPulmonaryAspergillosisbyVoriconazoleinNonimmunocompromisedPatients.CHEST131,5MAY,2007:1435-1441,应用伏立康唑治疗CPA合并IPA后可控制患者病情的发展，明显延长患者平均持续治疗时间，患者治疗时间更充裕预后更佳,合理应用伏立康唑治疗COPD合并IPA,2009年国际COPD杂志综述,FlorenceAder,Anne-LiseBienvenu,BlandineRammaert,etal.,Review:ManagementofinvasiveaspergillosisinpatientswithCOPD:Rationaluseofvoriconazole.InternationalJournalofCOPD2009:4279-287,综述目的,伏立康唑是治疗IPA的一线首选治疗药物应用伏立康唑治疗COPD合并IPA时需考虑的特殊因素，包括COPD合并IPA的病生理过程诊断对开始抗真菌治疗时机的影响,FlorenceAder,Anne-LiseBienvenu,BlandineRammaert,etal.,Review:ManagementofinvasiveaspergillosisinpatientswithCOPD:Rationaluseofvoriconazole.InternationalJournalofCOPD2009:4279-287,综述结论（1）,COPD合并IPA的诊断与治疗仍需更多探讨高致死率和诊断治疗延长有关：无特有症状，确诊困难持续肺部感染，广谱抗生素无效，CT胸片不正常时需重点检查霉菌感染组织活检、微生物学检查、培养等是确诊金标准，但难以获得。可弯曲纤维支气管采自深气道分泌物和BAL的样本培养和微生物学检查敏感性和特异性约为50%结合非培养诊断工具如血清和/或BAL的GM与PCR及G试验是重要的研究方向，可改善此类患者的总体预测值COPD患者出现快速进展的抗生素耐药肺炎以及培养出曲霉菌或GM血清或BAL连续阳性时需考虑抗真菌治疗,FlorenceAder,Anne-LiseBienvenu,BlandineRammaert,etal.,Review:ManagementofinvasiveaspergillosisinpatientswithCOPD:Rationaluseofvoriconazole.Internat