异型淋巴细胞.ppt

传染性单核细胞增多症Infectiousmononucleosis,YongfuHuangChunxiaLiuThe4thClinicalMedicalCollegeofYangzhouUniversity,LaboratoryMedicineCentreofNantongRichHospital,JiangsuNantong226010,China,一、概述,1.定义,由EB病毒引起的一种急性或亚急性淋巴细胞良性增生的传染病。,Self-limitingdisorderoflymphoidtissuecausedbyinfectionwithEpsteinBarrvirus(infectiousmononucleosis).Characterisedbytheappearanceofmanylargelymphoblastsinthecirculation.,EB病毒（Epstein-Barrvirus，EBV）,Epstein和Barr于1964年从非洲儿童恶性淋巴瘤(Burkittslymphoma)细胞培养中最早发现主要侵犯B细胞.,EBV属疱疹病毒亚科，外层有囊膜,囊膜内是核衣壳，它是20面体，有160个壳粒，最内层为大分子的双链DNA。EpsteinBarrVirus(EBV):HerpesFamily(linearDNAvirusHHV4),Surroundedbynucleocapsidandglycoproteinenvelope.,EBV生物学性状,2.InfectiousMononucleosisTransmission,“TheKissingDisease”,2.发病情况,传染源：患者、隐性感染者传播途径:唾液传播，偶尔输血感染,器官移植，性关系。感染类型：1.初次感染幼儿潜伏感染（隐性感染）多见。2.青春期原发性感染50%引起传染性单核细胞增多症（增殖性感染）3.非增殖性感染：潜伏感染引起细胞转化恶性转化,传染性单核细胞增多症青春期初次感染非洲儿童恶性淋巴瘤（Burkitt瘤）发病前有重度EBV感染EBV引起细胞转化血清学证据：患儿体内EBV-Ab水平高瘤组织中EBVDNA和EBNA鼻咽癌：见于我国广东，广西，湖南瘤组织中有EBV-DNA，EBNA血清中EBV抗体增高鼻咽癌治疗好转后，EBV抗体水平,EB病毒感染所致疾病,3.发病机理：,唾液EB咽喉部淋巴组织病毒淋巴结良性增生B细胞T细胞自制,3.InfectiousMononucleosisPathogenesis,EBVinfectstheepitheliumoftheoropharynxandsalivaryglands.Lymphocytesinthetonsilarcryptsaredirectlyinfected-BLOODSTREAM.InfectedBcellsandactivatedTcellsproliferateandexpand.PolyclonalBcellsproduceantibodiestohostandviralproteins.,InfectiousMononucleosisPathogenesis,MemoryBcells(notepithelialcells)arereservoirforEBV.EBVreceptorisCD21(foundonBcellsurface)Cellularimmunity(suppressorTcells,NKcells,cytotoxicTcells)moreimportantthanhumoralimmunityincontrollinginfection,InfectiousMononucleosisPathogenesis,InfectiousMononucleosisPathogenesis,IMWorldDistribution,4.,MaculopapularEBVRashwithAmoxicillin,Eyelidedema,Pharyngitis,Rash,Exudativepharyngotonsillitis,Lymphadenopathy,Cervicallymphadnopathy,Hepatosplenomegaly,ClinicalmanifestationofIMinchildrenandadults,Frequency(%)SignorsymptomAge10%）。,theDiseaseCausingAbnormalLymphocytosisandothercauses,ATLLHCLEHFDengueFeverAlcoholMMALMDSNHLgranulomafungoidesDrug（Propranolol，Phenytoin，ect）PsychosisVirus：ADV，HPV-1，EBV，ect.,IM血象：I型异淋细胞,Downey将本病的异型淋巴细胞分为三型：,型（泡沫型或浆细胞型）细胞中等大学，多呈圆形，部分为不规则型或阿米巴型，核偏位，椭圆、肾形或分叶形，染色质粗网状或成堆排列。胞质少，嗜碱性，呈深蓝色，含有大小不等的空泡或呈泡沫状，可有少量细的嗜苯胺蓝颗粒。,IM血象：异淋II型淋巴细胞,型（不规则型或单核细胞样型）胞体较型大，形态不规则，胞核圆形、椭圆形或不规则形，核染色质较型细致，亦成网状，胞质丰富，呈淡蓝色，无空泡，可有少数天青颗粒。,IM血象：DowneyIII型异型淋巴细胞,型（幼稚型或幼淋巴样型）胞体较大，直径1518um，核圆形或卵圆形，染色质细致均匀，呈网状排列，无浓集现象，可见核仁12个，胞质蓝色，一般无颗粒，可有分布较均匀的小空泡。,2.骨髓象bonemarrow：通常无特征性改变。骨髓增生明显活跃淋巴细胞可以增加，出现一定量的不典型淋巴细胞，不如血象明显。粒系、红系、巨核系无明显变化,IM骨髓象,IM骨髓象,3.微生物学检查,EBV分离培养困难血清试验serologicfinding,（1）嗜异性凝集试验heterophilagglutinationtest（2）鉴别吸收试验differentialabsorptiontest（3）单斑试验monospottest（4）EBV抗体测定antibodytoEBV,(1)嗜异性凝集试验（Pall-Bunelltest，P-B试验）属非特异性血清学试验。主要用于辅助诊断传染性单核细胞增多症。患者在发病早期，血清中出现一种能非特异地与绵羊红细胞发生凝集的异嗜性抗体。此抗体滴度在发病34周内达高峰，于恢复期迅速下降，不久消失。传单患者试验的阳性率达8095%.若效价在1:64以上则可疑为传单，结合临床及异型淋巴细胞的出现，具有诊断价值；效价在1:224以上则可诊断为传单。少数病例（约10%）嗜异性抗体出现时间较晚或持续时间过短，而且接受皮质类固醇治疗后该反应可消失，故阴性者不能排除此病。然而，在其他某些疾病如血清病、病毒性肝炎、风疹、结核病患者，也可呈阳性反应，此时应进一步作鉴别吸收试验。,Paul-Bunnellpresumptivetest,heterophileantibody被不同細胞抗原所吸附的情形,鉴别吸收试验differentialabsorptiontest：,疾病嗜异性凝集素滴度豚鼠肾细胞吸收后牛RBC吸收传单不下降或部分下降下降血清病下降下降其他疾病下降下降,AbsorbedHeterophileTest(DavidsohnDifferential),(3)单斑试验（monospottest）为测定嗜异性抗体的快速玻片凝集法。试验中以甲醛化马红细胞代替嗜异性凝集试验中的绵羊红细胞，以牛红细胞抗原取代牛红细胞。是诊断本病最常用的快速筛选试验。,抗原antigen抗体antibodyEB病毒核抗原（EBNA）在疾病早期出现，并长期存在膜抗原（MA）抗膜抗体是病毒的中和抗体，其高峰出现虽然较晚，但以后可持续终生早期抗原（EA）在疾病的急性期有80%的阳性率病壳抗原（VCA）IgM抗体急性期阳性率最高，急性期可首先出现，并很快达高滴定度，是传单患者急性期诊断的重要指标，以后在数周内消失。IgG抗体在发病两星期达高峰，以后以低水平存在持续终生，虽不能作为近期感染指标，但可用作流行病学调查。淋巴细胞决定抗原（LYDMA）,EBV特异性抗原：潜伏感染：EBV核抗原（EBNA）增殖性感染：早期抗原（EA）衣壳抗原（VCA）膜抗原（MA）,抗EBV抗体的阳性率出现时间及持续时间,*间接免疫荧光法*抗补体荧光免疫法,PB/MNST,可用核酸杂交和PCR等方法检测细胞内EBV基因组及其表达产物,4.肝功能测定5.脑脊液检查6.尿液检查,三、诊断及鉴别诊断,诊断1.临床表现2.实验室检查（1）血象（2）嗜异性凝集试验、鉴别吸收试验（3）抗EB病毒抗体检查3.排除其他淋巴细胞增多疾病鉴别诊断,传单和急淋、传淋的鉴别,传单急淋传淋发热常持续13周持续不规则发热无或暂短发热淋巴结肿大有有无脾肿大2575%有有无传染性小无大白细胞计数中等度增多从减少到极度显著增多增多有诊断价值细胞异型淋巴细胞原淋、幼淋正常成熟小淋巴贫血无有无血小板减少一般无有无骨髓象有异型淋巴原淋+幼淋显著正常小淋巴细胞细胞增多增多嗜异性凝集试验阳性阴性阴性预后良好不良良好,四、治疗,1.支持疗法2.抗生素3.肾上腺皮质激素4.丙种球蛋白5.抗病毒制剂6.防治并发症7.中医治疗,IMTreatment,MedicalCare:self-limitedillness:notrequirespecifictherapy.Inpatienttherapyofmedicalandsurgicalcomplicationsmayberequired.Acyclovir(10mg/kg/doseIVq8hfor7-10d)inhibitviralsheddingfromtheoropharynxclincalcourseisnotsignificantlyIVIG(400mg/kg/dIVfor2-5d)immunethrombocytopeniaassociatedwith,AnderssonJetal.JInfectDis.Feb1986;153(2):283-90.CyranEMetal.AmJHematol.Oct1991;38(2):124-9.,IMTreatment,MedicalCare:Short-coursecorticosteroids:prednisolone(1mg/kg/d,max60mg/dfor7dandtaperedoveranother7d)MarkedtonsillarinflammationwithimpendingairwayobstructionMassivesplenomegalyMyocarditisHemolyticanemiaHemophagocyticsyndromeSeizureandmeningitisSurgicalCare:Splenicrupture.,AAP.Redbook2006;286-288.Nelson.TextbookofPediatrics17thed;977-981.,InfectiousMononucleosis,Activity:dependsonseverityofthepatientssymptoms.Extremefatigue:bedrestfor1-2weeks.Malaisemaypersistfor2-3months.Patientsshouldnotparticipateincontactsportsorheavyliftingforatleast2-3weekssomeauthorsrecommendavoidingactivitiesthatmaycausesplenictraumafor2months.,IM:Complication,Hepatitis:90%ofpatientsLFT:2-3timesofNULinthesecondandthirdweeksofillness45%ofpatients:elevatedbilirubin,butjaundiceoccursinonly5%.Mildthrombocytopeniaoccursinapproximately50%ofpatientswithinfectiousmononucleosis.Plateletcount:nadirapproximately1weekaftersymptomonset(100,000-140,000/cm3.),thengraduallyimprovesoverthenext3-4weeks.Mildthrombocytopeniaoccursinapproximately50%ofpatientswithinfectiousmononucleosis.,IM:Complications,Hemolyticanemia0.5-3%,associatedwithcold-reactiveantibodies,anti-Iantibodies,andwithautoantibodiestotriphosphateisomerasemildandismostsignificantduringthesecondandthirdweeksofsymptoms.Upperairwayobstruction0.1-1%,duetohypertrophyoftonsilsandotherlymphnodesofWaldeyerringtreatmentwithcorticosteroidsmaybebeneficial,IM:Complications,Splenicrupture:0.1-0.2%Sd-to-severeabdominalpainbelowtheleftcostalmargin,sometimeswithradiationtotheleftshoulderandsupraclaviculararea.Massivebleeding:Shock,IM:Complications,Hematologiccomplicationshemophagocyticsyndrome.Immunethrombocytopenicpurpuraoccursandmayevolvetoaplasticanemia.acceleratehemolyticanemiaincongenitalspherocytosisorhereditaryelliptocytosis.Disseminatedintravascularcoagulationassociatedwithhepaticnecrosishasoccurred.,IM:Complications,Neurologiccomplications:EBV.Asyndromeofchronicfatigue,myalgias,sorethroat,andmildcognitivedysfunctionoccurringprimarilyinyoungadultfemalesinitiallywasattributedtoEBV.CurrentdatasuggestthatEBVisnottheetiologicagent.,TraditionalMedicaltherapy,早期邪在卫分疏表达邪，清热解毒。方药：银翘散加减。中期邪入气分清气解毒、化湿泄浊、化痰散结。方药：白虎汤加减。：黛蛤散+清肝化痰汤加减。极期热灼营阴清营泄热、凉血养阴。方药：清营汤加减。后期气阴两伤益气养阴，清热散结。方药：沙参麦冬汤加减。中成药：双黄连注射液、清开灵注射液、穿琥宁注射液、醒脑静注射液等。推拿疗法：高热：清天河水、开天门、退六腑，推大椎，拿肩井、风池；肝脾肿大：清肝经、分腹阴阳；咽喉肿痛：揉金津、玉液；抽搐：掐人中、十宣，拿委中。,7.疗效标准1、治愈患者全面符合下述标准（1）症状与体征消失（2）血象和肝功能等实验室检查恢复正常（3）并发症治愈（4）观察一个月无复发2、好转患者符合下述标准，并维持三个月以上（1）症状与体征好转（2）血象与肝功能等实验室检查好转（3）并发症好转或治愈3、无效患者除下述标准外，血清学检查EB病毒早期抗体的存在也是预后不佳的依据（1）症状与体征无好转或恶化（2）血象与肝功能等实验室检查无好转或恶化（3）并发症发生或恶化,五、预后,IM:Prognosis,