肺癌病例讨论.ppt

PHG,大内科病例讨论,老年科,PHG,病例归纳,xxx，54岁，男，主因肺腺癌7年余，咳嗽、咳痰加重3天。于2017-10-07入院。现病史：诊治过程（三阶段）第一阶段：患者诉2010年2月因头痛、肢体行走障碍发现颅内多发占位性病灶，于宣武医院手术切除1较大病灶，病理回报来源于肺，为中分化腺癌。免疫组化：TTF1(+),CK7(+),CDX2(+),CK(+),CK20(弱+),CEA(局灶+)，Ki-67（+50%）。PET-CT（2010-3）：1）右肺上叶尖段结节轻度代谢增高，不除外转移，2）脑内多发代谢增高灶，双侧颌下、右颈部、右锁骨上、右腋窝、纵膈、右肺门多发代谢增高淋巴肿大、左颈后高代谢软组织肿块，考虑转移。,病例归纳,2010-3于肿瘤医院行全脑放疗20次，放疗后行1线GP（吉西他滨+顺铂）化疗1周期，吉西他滨1250mg/m22.4gd1、d8，顺铂75mg/m2140mg，70mgd1，70mgd2，q21d；因毒副反应拒绝化疗，后一直口服藏药。第二阶段：2012年初因颈部淋巴结进展（肺部病灶无变化）行2线GP方案化疗6周期，总体评效PR。后每半年定期复查稳定。第三阶段：2016年末发现左肺病变进展，拒绝放化疗，继续中药治疗。2017年6月出现咳嗽、黄粘痰、胸憋，当时肺CT：右肺胸腔积液，双肺占位，炎症，停中药治疗，自口服“盐酸埃克替尼片125mgtid”治疗20余天，症状加重。于2017-09住我科明确为,病例归纳,恶性胸腔积液，头、腹部及骨未见明显转移，予以抗炎、止喘、胸腔内注射贝伐珠单抗及对症治疗后好转，一般情况好转，排除化疗禁忌，于2017-9-12号给予3线培美曲塞单药1周期化疗，培美曲塞500mg/m2，800mgd1q21d。2017-9-22出现右上肢水肿及红紫，静脉彩超：右腋静脉、肱静脉血栓形成，给予低分子肝素4000单位q12h抗凝,右上肢水肿逐渐好转。,病例归纳,患者3天前，无明显诱因出现咳痰喘加重，咳少量黄白色粘痰，无发热、痰中带血及胸痛，喘憋明显，不能耐受日常活动，以夜间为著，以坐位为主，咳痰后好转，严重时有三凹征，无双下肢水肿及少尿，为进一步诊治收入我科。近期体重有减轻（具体不详）。,现病史总结,2010-2发现头部占位，手术确诊肺腺癌；2010-3全脑放疗20次，之后予以GP方案放疗1周期；2012初GP方案6周期，后中药治疗，一直稳定2016年末肺部占位进展，仍中药治疗2017-6肺部进展，右侧胸腔积液，自口服埃克替尼近1月无效2017-9诊断恶性胸腔积液及肺部感染，予以抗炎、平喘2017-9-12予以单药培美曲塞单药化疗1周期2017-9-22出现右上肢深静脉血栓，予以依诺肝素抗凝治疗2017-10-4出现呼吸困难加重,病例归纳,既往史：粉尘接触史30年，确诊矽肺I期；肺纤维化、贫血诊断。有磺胺过敏史。吸烟30余年，平均40支天，现已戒烟2年余。少量饮酒20余年。查体：T36.6,HR79次/分,R20次/分,BP94/63mmHg,ECOG2-3分,疼痛评分0分，神志清，精神差，体型偏瘦，右颈部可触及肿大淋巴结，活动度差，无压痛，口唇粘膜发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，两肺满布哮鸣音，下肺可闻及少量湿性啰音，心率79次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾未触及；四肢活动正常，双侧病理征阴性，双下肢无凹陷性水肿。,辅助检查：,2017-10-7至2017-10-8超敏C反应蛋白31.6mg/L、尿酸UA434umol/L、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C3.78mmol/L、甘油三脂TG2.65mmol/L、总胆固醇TCH5.91mmol/L、-羟丁酸脱氢酶HBDH198U/L、乳酸脱氢酶LDH305U/L、钠NA136.7mmol/L、钙Ca2.17mmol/L、肌酸激酶CK44U/L、白蛋白（溴甲酚绿法）ALB33.1g/L，ESR57mm/h肿标神经元特异性烯醇化酶NSE19.42g/L、SCC70.00U/mL、CEA327.68ng/mL、CA_1991200.00U/mL、糖类抗原724CA_724300.00ng/mL、CA_242200.00IU/mL、CA_50500.00U/mL、血清骨胶素CYFRA21-1197.20ng/mL,辅助检查,D-D16.10mg/L、FDP42.50mg/L、抗凝血酶IIIAT3110.20WBC6.0109/L、HGB109g/L、NEUT%67.90、PLT279109/L超声心动：静息状态下，心内结构及血流未见明显异常，左室收缩功能良好，EF69%。头颅MR、腹部CT未见明显转移病灶。静脉彩超：右侧腋静脉、肱静脉血栓形成。胸部CT（2017-9-28）：右肺下叶占位，符合肺癌表现；两肺多发小叶间隔增厚，支气管血管树增粗，考虑癌性淋巴管炎，两肺间质纤维化伴间质性炎症，右侧少量胸腔积液。,初步诊断,1.喘憋待查肺部感染？肺内癌性淋巴管炎？2.肺腺癌cT4N3M1cIV期化疗EGFR，KRAS未见突变双肺内转移颈部淋巴节、纵隔淋巴结转移颅内转移全脑放疗后恶性胸腔积液3.缺铁性贫血4.煤工尘肺1期肺间质纤维化5.右侧腋静脉、肱静脉血栓形成,诊治经过,入院后结合病史、体征及辅助检查结果考虑存在肺部感染，反复住院，考虑混合感染可能性大，予以头孢噻肟钠舒巴坦钠抗炎、甲强龙抗炎、解痉平喘、低分子肝素钠抗凝、对症处理；经以上治疗后患者症状明显好转。2017-10-17患者病情平稳，排除化疗禁忌，予以2周期单药培美曲塞500mg/m2，800mgd1q21d；化疗期间顺利无明显毒副反应。,诊治经过(病情变化),2017-10-20之后出现呼吸困难进行性加重，坐位，伴有咳痰、为黄粘稠痰，不易咳出，无发热、盗汗、胸痛等。查体：血压120-140/70-93mmHg，HR100-130次分,R23-34次分，SPO290-95%，ECOG4分，神清，坐位，吸气可见明显三凹征，颈静脉未见充盈及怒张，双肺呼吸音粗，初期双肺可闻及大量哮鸣音，加重时可闻及呼气相湿啰音，呼气相延长，心律齐，未闻及杂音及附加音，腹部未见明显异常，四肢无水肿。,诊治经过（调整治疗）,处理：患者及家属拒绝所有检检查；无创呼吸机治疗，患者不耐受；甲强龙40mgq12h40mgq8h；美罗培南+万古霉素加强抗炎治疗；硝普钠扩血管，加强利尿导尿；抗凝治疗；鼻饲流食，每天多次吗啡等对症营养支持治疗。2017-10-26查血气分析PH7.52，PCO257mmHg，PO258mmHg，BE20.4mmol/l，HCO346.5mmol/l，BNP303pg/ml，D-D2.8mg/L。予以高流量呼吸机，患者耐受良好。经以上治疗后，症状及体征逐渐减轻。2017-11-1右肺呼吸音低，予以胸腔积液引流血性液体1400ml，予以贝伐珠单抗200mg胸腔灌注，1周后复查少量胸水。,目前情况,目前患者病情相对平稳，夜间可侧卧入睡，全天有阵发性呼吸困难（以夜间为著），查体：生命体征平稳，双肺可闻及少量呼气相哮鸣音，呼气相明显延长，余查体同前。硝普钠减量至停，甲强龙减量至40mgqd，抗生素降级，因咯血停依诺肝素抗凝。呼吸困难时予以喘定、甲强龙、速尿等治疗均效果不佳，吗啡对症有效，均3-4次吗啡24小时，拒绝口服吗啡。,讨论：,1、患者肿瘤、反复住院、拒绝相关检查情况下，我们应如何去制定治疗方案？2、晚期肿瘤呼吸困难如何处理？3、肿瘤患者的抗凝治疗：何时开始？何时结束？,患者近4月来出现进行性呼吸困难加重，伴有咳嗽、气促肺部CT：肺部占位，癌性淋巴管炎,肺内癌性淋巴管炎,肺内癌性淋巴管炎(pulmonarylymphaugiticcarcinomatosis,PLC)：是肺内、外肿瘤肺转移的一种特殊的临床表现,约占肺内转移瘤的6%8%，主要症状为咳嗽、气促、进行性呼吸困难等,肺部影像学表现主要为肺间质病变,易误诊为其它肺间质病变。,病例归纳,PLC发病机制：目前存在两种观点1.肿瘤细胞先经血行播散，然后侵入淋巴管并在其内弥漫生长。2.肺门或纵膈淋巴结受累，淋巴管梗阻，淋巴管扩张，肿瘤细胞随逆流液转移到肺外周。,肺内癌性淋巴管炎,PLC的影像学改变主要表现为:(1)可见从肺门向肺野呈放射状、条索状不均阴影及小结节、胸膜结节等。这种改变可以单侧,也可以双侧。(2)亦可见肺叶或肺段呈毛玻璃影改变。多伴纵隔、肺门淋巴结肿大及胸腔积液,其中纵隔、肺门淋巴结肿大达51.2%,胸腔积液达53.5%。PLC常常提示预后差，目前国内外尚缺乏针对性的治疗;对症及抗癌治疗,临床效果差,50%85%的患者生存期为36个月。该病患者最终死于呼吸功能衰竭或肺动脉高压所继发的右心衰竭。,PLC,近年来，VEGF-C/VEGFR-3信号通路在多项研究中被证实介导实体瘤周及瘤内新生淋巴管生成过程中起重要的作用，该信号通道是肿瘤淋巴管生成的中心性环节。因此阻滞该信号通路有望成为抗肿瘤淋巴转移治疗新的有效手段。贝伐珠单抗是一个重组的人源化抗VEGF单克隆抗体，可通过封闭VEGF而阻断其与VEGFR结合，使VEGFR无法活化而发挥抗淋巴管生成的作用。一些II期临床试验结果表明，贝伐珠单抗对晚期胃癌、晚期胰腺癌能有良好疗效。PLC大剂量激素治疗（甲强龙80mgq8h）的初步尝试:呼吸困难、活动能力、氧分压有所改善;但肺弥散功能无改善，且二氧化碳分压无明显降低。,呼吸困难病因？,治疗原则？,结合症状、病史及体征给予经验治疗,经验治疗,营养支持对症治疗,患者呼吸困难病情好转后仍有阵发性呼吸困难，发作时仅吗啡皮下注射疗效好。吗啡的临床药理作用：（1）镇痛：强大的镇痛作用。（2）镇静：在镇痛的同时有明显镇静作用，有时产生欣快感，可改善疼痛患者的紧张情绪。（3）呼吸抑制：可抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。（4）镇咳：可抑制咳嗽中枢。（5）平滑肌：可使消化道平滑肌兴奋，可致便秘；并使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。（6）心血管系统：可促进内源性组胺释放而使外周血管扩张、血压下降；1次给药镇痛作用持续4-6小时。,？,NCCN（美国国立综合癌症网络）姑息治疗临床指引明确指出:对预期生存时间较短的晚期癌症患者出现呼吸困难，处理重点是提高患者舒适感，使用阿片类药物是缓解症状的重要措施，吗啡是唯一被推荐使用的有效药物。,机制,吗啡治疗晚期癌症患者呼吸困难的机制尚未完全明确，可能通过以下途径:(1)降低对呼吸困难的反应敏感程度。Peiffer等通过PET-CT对急性呼吸困难实验者同步脑扫描的观察结果显示，右前脑岛、小脑蚓部、中脑桥部位的神经活动与呼吸负荷的增加成正比，而右后脑回部对呼吸困难程度的感知调节有关。而疼痛时神经活动被激活也是在这些部位，因此推测吗啡缓解呼吸困难的机制与减轻疼痛类似，通过作用于右后脑回及脑岛部的阿片受体来调节对呼吸困难的感知。,机制,(2)阿片类物质可以降低延髓呼吸中枢及外周的动脉化学感受器对低氧和高碳酸的敏感性和反应性，减少机体氧耗量，提高机体的耐受性。(3)吗啡可以减慢浅快的呼吸，改善通气状况;扩张外周血管，抑制支气管收缩，从而调节肺通气血流比值，减少死腔样通气。(4)激活边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可产生一定程度的镇静和欣快，提高患者舒适感。,肿瘤患者VET风险,本患者第一次化疗后10天出现右上肢深静脉血栓第二次化疗后3天出现呼吸困难加重肿瘤、化疗VET？,化疗与血栓形成,细胞毒性化疗药物可以促进或加重血栓形成。机制为:(1)肿瘤细胞死亡后可释放促凝物质和炎症细胞因子;；(2)化疗药物引起血管内皮损伤,启动内皮促凝机制;(3)化疗药物可降低抗凝物质,如蛋白C、蛋白S水平,增加PAI-1水平。,抗肿瘤药物与静脉血栓,血管内皮急性损伤：博莱霉素、卡氮芥、长春碱类等。血管内皮非急性损伤：阿霉素降低生理性抗凝因子：CTX/MTX/5-FU可降低C蛋白和S蛋白水平；L-门冬酰胺酶(L-ASP)降低抗凝血酶III水平其他：三苯氧胺(TAM)、EPO、抗血管生成药物（bevacizumab）与血栓形成相关,肿瘤患者VET发病率,肿瘤患者VTE患病率平均增加4-7倍肿瘤部位：胰腺、胃、脑、肾、子宫、肺、卵巢。不同肿瘤VTE患病率：胰腺癌12.1%；颅内肿瘤：9.5%；子宫癌：9%；肾癌：7.6%；胃癌：7.4%肿瘤病理：肺癌中腺癌可能高于鳞癌肿瘤分期：晚期肿瘤VTE患病率增加PrandoniP,etal.LancetOncol2005;6:40110,国外循证医学研究发现，肿瘤患者伴血栓形成风险升高4.1倍，而化疗则升高6.5倍。在所有VTE患者中，肿瘤患者占20%，其中接受化疗的患者占所有VTE患者人数大约占13%。,如何去评估VET的风险呢？,危险因子特征得分癌症部位非常高危（胃、胰腺）2高危（肺、淋巴瘤、子宫、膀胱、睾丸）1化疗前血小板350109/L1血色素100g/L或应用促红细胞生成素1化疗前白细胞计数11109/L1BMI35kg/m21发生VTE风险高度风险3中度风险12低度风险0,化疗患者VTE风险评估量表（Khorana模型）,危险因子特征得分肿瘤3His