（药剂学专业论文）探讨影响中国汉族ghd患儿中rhgh促线性生长效应的遗传及非遗传因素.pdf

第三部分考察汉族g h d 患者5 个位点基因多念性与r h g h 促线性 生长效应的影响 第四部分g h d 患者r h g h 促线性生长效应预测模型初探 第五部分矮小症患儿监护人对基因重组人生长激素治疗相关知识的 认知状况调查 全文总结 附录1 本课题伦理审核证明 综述l 非论文综述 综述2 论文综述 附录2 问卷调查 致谢 独创性声明和学位版权使用授权书 4 2 6 3 7 6 川i | l l | m l l 5 6 7 8 9 0 5 1 3 4 8 8 9 9 0 o o 月 i g f b p 一3 i g h d l d r m p h m p h d p c r p c r r f l p r h g h s d s s n p 胰岛素样生长因子结合蛋白3 单纯生长激素缺乏症 连接酶特异检测技术 中位双亲身高 多种垂体激素缺乏症 聚合酶链式反应 聚合酶链式反应限制性片段长度多态分析 重组人生长激素 标准差评分 单核苷酸多念性 北京协和医院硕i ：研究生论文2 0 l o 年5 月 摘要 生长激素缺乏症( g r o 叭hh o r n l o n ed e f i c i e n c y ，g h d ) 严重影响患儿的身心健康， 正越来越得到社会及家长的重视。重组人生长激素( r e c o m b i n 觚th u m a ng r o w m h o n n o n e ，r h g h ) 替代治疗是临床上治疗g h d 的重要手段之一，其优点是安全有效， 不足之处是药价高、疗程长，且存在明显的个体差异。一些研究者依据治疗起始时 患儿的临床资料建立数学模型以预测疗效，但预测能力不足，尚需探讨其他影响因 素；从2 0 0 4 年开始，影响r h g h 疗效的遗传因素得到关注，但是多数研究局限于生长 激素受体( g r o hh o m o n er e c e p t o r ，g h r ) n d 3 多态性与r h g h 疗效的相关性，各 研究结论不尽相同，仅个别涉及胰岛素样生长因子结合蛋白3 ( i n s u l i n l i k e 鲫叭h f a c t o r b i n d i n gp r o t e i n 3 ，i g f b p 3 ) 2 0 2 c 基因多态性；尚未见到针对中国汉族g h d 患儿进行的r h g h 遗传药理学研究及数学预测模型的探讨。因此，本研究希望探讨影 响这一人群中r h g h 促线性生长效应的遗传及非遗传因素，并通过判断各因素对疗效 的影响程度建立数学预测模型，以促进r h g h 的个体化用药及疗效评估。 本研究首先筛选了影响r h g h 疗效的候选基因g h r 和i g f b p 3 ，并建立了g h r n d 3 和i g f b p 3r s 2 8 5 4 7 4 4 ( 一2 0 2 c ) 、r s 3 1 1 0 6 9 7 ( g a ) 、r s 2 1 3 2 5 7 0 ( c a ) 及r s 2 8 5 4 7 4 6 ( g c ) 等5 个位点基因型的测定方法，采用聚合酶链式反应( p c r ) 、聚合酶链式 反应邛艮制性片段长度多态分析( p c r r f l p ) 及连接酶特异检测技术( l d r ) 等， 对入选的1 0 0 例健康受试者及8 5 例g h d 患者各位点基因型进行了分析，结果表明， 健康受试者与g h d 患者中g h rf 1 n 、n d 3 和d 3 d 3 的基冈型频率分别为0 4 5 0 、0 5 2 0 和0 0 3 0 与0 6 4 7 、o 3 2 9 和0 0 2 4 ；i g f b p 一3r s 2 8 5 4 7 4 4 上a a 、a c 和c c 的基冈型频率分 别为0 5 6 0 、0 3 7 0 和0 0 7 0 与o 5 5 3 、0 4 0 0 和o 0 4 7 ；r s 3 1 1 0 6 9 7 上g g 、g a 和a a 的基因 型频率分别为o 5 1 0 、o 4 0 0 和0 0 9 0 与0 5 2 9 、o 4 1 2 和o 0 5 9 ；r s 2 1 3 2 5 7 0 上c c 、c a 和 a a 的基冈型频率分别为o 6 3 0 、o 3 1 0 和0 0 6 0 与o 6 1 2 、0 3 6 5 和o 0 2 4 ：r s 2 8 5 4 7 4 6 上g g 、 g c 和c c 的基因型频率分别为0 5 5 0 、o 3 8 0 和0 0 7 0 j 0 5 6 5 、0 4 0 0 和0 0 3 5 。以上各位 点基因型分布频率在中国汉族健康受试者及g h d 患者中没有统计学筹异，选择这些 皋囚多念性作为可能影响g h d 患者绎r h g h 治疗后生长速度的囚素小受干扰。 同时，本研究选择了经r h g h 治疗的6 0 例g h d 患者，采集每例患者的血标本并 测定其上述5 个位点的皋囚型，同时收集其j 床资料，包括一般资料、病史、诊断、 治疗及随访等相关信息，考察汉族g h d 患者5 个位点基凶多念性与r h g h 促线性生长 效应的相关性，结果表明丌始治疗时不同基因型的患者之间年龄、骨龄、激素水平 等指标无统计学差异；影响6 0 例g h d 患者r h g h 治疗3 个月生长速度的遗传因素为 r s 2 1 3 2 5 7 0 及r s 2 8 5 4 7 4 6 ；影响4 4 例治疗6 个月疗效的遗传因素为g h r 刃；影响治疗 1 2 个月疗效的遗传因素为r s 2 8 5 4 7 4 4 、r s 2 1 3 2 5 7 0 及r s 2 8 5 4 7 4 6 。 此外，本研究选择经r h g h 治疗且在治疗6 个月时自随访资料的g h d 患者，并将 他们分为两组：组a 巾3 5 例患者临床资料完善且自基冈型记录，用于建立未纳入及 北京协和医院硕j ：研究生论文2 0 l o 年5 月 纳入遗传因素的两种r h g h 治疗6 个月生长速度( g v 6 ) 的预测模型( 分别为模型a l 和a 2 ) ；组b 中9 0 例患者仅有完善的临床资料但无基因型记录，用于扩大样本量考察 影响g v 6 的非遗传因素( 模型b ) ，三种模型均由未参与建立模型的g h d 患者组验证。 采用多元线性回归分析后，模型a 1 为：g v 6 ( c 嘶) = 1 5 3 8 6 0 5 5 6 g hp e a k ( 肛鲋) - o 2 8 4 初始治疗体重( 蚝) + 1 7 0 3 r h g h 剂量( i u ) ，能解释5 8 9 的药效差异 ( r 2 = o 5 8 9 ) ，标准误( c m ) 为1 8 1 ；模型a 2 为：g v 6 ( c 州y ) = 1 3 3 1 2 + 1 3 2 4 n d 3 多态性( f 1 n = l ，n d 2 = 2 ，d 3 d 3 = 3 ) o 5 5 0 g hp e a k ( p 1 ) 0 2 4 3 x 初始治疗体重( 蚝) + 1 4 1 9 r h g h 剂量( i u ) ，能解释g v 6 个体差异的6 3 4 ( r 2 = o 6 3 4 ) ，标准误( c m ) 为1 7 9 。由r 2 可知模型a 2 比模型a l 解释个体差异的能力提高，由标准误可知两种模 型均有较高的准确度。模型b 为：g v 6 ( c 叻) = 2 5 3 1 3 0 4 6 1 g hp e a k ( “g l ) - 0 0 8 4 初始治疗身高( c m ) 0 2 2 l 初始治疗骨龄( y ) ，能解释g v 6 个体差异的6 1 5 ( r 2 = 0 6 1 5 ) ，标准误( c m ) 为2 6 4 。将验证组数据带入以上3 种模型后，观察值和 预测值之间无显著差异( 尸 o 0 5 ) ，预测结果准确，模型中所有预测指标均容易获 得，因此具有实际应用价值。 最后，本课题为了解矮小症患儿监护人对r h g h 治疗相关知识的认知状况，设 计问卷调查表并在我院内分泌科矮小专科门诊开展问卷调查，调查内容涉及药品的 保存与使用、药品疗效与副作用的认识、随访目的的了解、药品说明书及其他诊疗 信息的获取与关注、患儿身心压力的观察及疏导等多个方面。6 7 份调查问卷的结果 表明多数监护人能够正确保存与使用药品、用药依从性好，且注重与加强非药物治 疗，但在药物不良反应与随访目的的理解及关注与疏导患儿身心压力等方面存在不 足；另外，监护人希望对疾病相关知识、性发育能力的判断等信息有更多的了解。 以 ：结果能够为医务人员对矮小症患儿及监护人丌展针对性的用药教育提供依据。 本课题的初步结论是： 1 中国汉族人g h r 上n d 3 基冈型，及i g f b p 3 上r s 2 8 5 4 7 4 4 、r s 3 1 1 0 6 9 7 、r s 2 1 3 2 5 7 0 及r s 2 8 5 4 7 4 6 等5 个位点存在基因多态性；以- e 各位点的基因型与g h d 发病无显著的 相关性。 2 g h rf l d 3 与i g f b p 3r s 2 8 5 4 7 4 4 、r s 2 1 3 2 5 7 0 、r s 2 8 5 4 7 4 6 等基因多态性可能是 r h g h 疗效的影响因素。 3 建立g h d 患者经r h g h 治疗6 个月生长速度的3 种预测模型： 模型a1 ：g v 6 ( c m y ) = 15 3 8 6 0 5 5 6 g hp e a k ( p l ) 一0 2 8 4 初始体重( k ) + 1 7 0 3 r h g h 剂量( i u ) ( r 2 = o 5 8 9 ，标准误为1 8 1c m ) ； 模型a 2 ：g v 6 ( c m y ) = 1 3 3 1 2 + 1 3 2 4 n d 3 多态性( f 1 f 1 = 1 ，n d 2 = 2 ，d 3 d 3 = 3 ) 0 5 5 0 g hp e a k ( 斗l ) 一0 2 4 3 初始体重( k g ) 十1 4 1 9 r h g h 剂鼍( i u )( r 2 = 0 6 3 4 ， 标准误为1 7 9c m ) 。 与模型a 1 相比，纳入遗传凶素的模型a 2 解释生长速度差异的能力及准确度提 4 北京协和医院硕士研究生论文 2 0 1 0 年5 月 仅纳入非遗传因素的模型b ：g v 6 ( c n 以) = 2 5 3 1 3 - 0 4 6 l g hp e a l ( ( p l ) 一o 0 8 4 始身高( c m ) 一o 2 2 1 初始骨龄( y ) ； ( r 2 = o 6 1 5 ，标准误为2 6 4c m ) 。 4 患儿及其母亲应当是医务人员用药教育的主要对象。用药教育的内容需结合 儿监护人主要的关注信息及他们知识不足之处等两方面考虑，如疾病相关知识、 品的疗效及不良反应观察、性发育能力的判断、患儿心理压力的缓解等内容。 键词：g h d ；r h g h ；g h r ；i g f b p 3 ；预测模型；问卷调查 f e wr e s e a r c h e r st r i e dt oe x p l o r et h ei n n u e n c eo fap o l y m o r p h i s mi nt h ei g f - b i n d i n g p r o t e i n 一3 ( i g f b p 一3 ) p r o m o t e rr e g i o n ( - 2 0 2a c ) o nc i r c u l a t i n gi g f b p 一3l e v e l sa 1 1 d g r o 谢hr e s p o n s et or h g ht h e r a p yi nc h i l d r e nw i t hg hd e 6 c i e n c y ( g h d ) t 1 1 e r ew e r en o s t u d i e sa st or h g hp h a m a c o g e n e t i c s 锄dp r e d i c t i o nm o d e ld e v e l o p m e n ta i m e da t c h i n e s eg h d p a t i e n t s b a s e do nt h a t ，w ew e r et os e l e c tg e n e t i ca n dn o n g e n e t i cf a c t o r s a s s o c i a t e dw i t hr h g hr e s p o n s e ，a u l dd e v e l o pm o d e l sf o rc h i n e s eg h d p a t i e n t ，i no r d e r t o i n d i v i d u a l i z et r e a t m e n tt h e r a p ya n de v a l u a t er e s p o n s e 。 g h ra n di g f b p 一3w e r er e g a r d e da sc a n d i d a t eg e n e s ，f i v ep o l y m o 印h i s m sw e r e s e l e c t e da n dd e t e n n i n e db yp c r ，p c r - r f l pa n a l y s i so rp c r - l d r t h ev a l i d i t yv ，a s v e r i f i e db yd i r e c ts e q u e n c i n g a m o n g1o oh e a l t h ys u b j e c t sa n d8 5g h dp a t i e n t s ，t h e 丘e q u e n c i e so fg h rn f 1 ，n d 3 ，d 3 d 3 、v e r eo 4 5 0 ，0 5 2 0 ，o 0 3 0a n d0 6 4 7 ，0 3 2 9 ，0 0 2 4 t 1 1 ef r e q u e n c i e so fi g f b p 一3r s 2 8 5 4 7 4 4a a ，a ca n dc cw e r eo 5 6 0 ，0 3 7 0 ，0 0 7 0 a n d 0 5 5 3 ，0 4 0 0 ，0 0 4 7 t h e 舭q u e n c i e so f r s 3l 1 0 6 9 7g g ，g aa n da a w e r eo 5 l o ，0 4 0 0 ， o 0 9 0a n do 5 2 9 ，0 4 1 2 t h ef r e q u e n c i e so f r s 2 1 3 2 5 7 0c c 、c aa n da aw e r eo 6 3 0 、 0 31o ，0 0 6 0a n d0 6l2 ，o 3 6 5 ，o 0 2 4 t h ef r e q u e n c i e so fr s 2 8 5 4 7 4 6g g 、g ca n dc c w e r e0 5 5 0 ，o 3 8 0 ，0 0 7 0a n d0 5 6 5 ，o 4 0 0 ，0 0 3 5 t h e r ew e r en os i g n i f i c a n td i f 诧r e n c e f o rt h ed i s t r i b u t i o nf e a t u r ei ne v e r yg e n es i t e sb e t w e e nh e a l t h ys u b j e c t sa n dg h d p a t i e n t s b l o o ds a m p l e sa n dc l i n i c a ld a t aw e r ec o l l e c t e df o r6 0g h d p a t i e n t st r e a t e db y r h g h c l i n i c a ld a t ai n c l u d e dg e n e r a li n f o r m a t i o n ，m e d i c a lh i s t o r y ，d i a g n o s i s ，t r e a t m e n t ， f o l l o w u pa n do t h e rr e l a t e di n f o m l a t i o n p a t i e n tc h a r a c t e “s t i c sw e r ea n a l y z e da n dg r o 、机h v e l o c i t yw e r ec a l c u l a t e d c l i n i c a lp a r a m e t e r sw e r ec o m p a r e db e t w e e nd i f r e r e n tg e n o t y p e g r o u p si no r d e rt oe v a l u a t et h ei n f l u e n c eo ft h eg e n o t y p e so ng r o 、v t hv e l o c i y t h e r ew e r e n os i g n i 6 c a n td i f f e r e n c ef o rt h ea g e ，b o n ea g ea n dh o r m o n el e v e l sb e t w e e nd i f j f e r e n t g e n o t y p e sa tt h es t a r to f t h et r e a t m e n t r s 2 13 2 5 7 0a n dr s 2 8 5 4 7 4 6w e r er e l a t e dw i t h r h g h r e s p o n s ef o rt h ef i r s t3m o n t h s g h r z 铘w a sr e l a t e dw i t hr h g hr e s p o n s ef o rt h e 6 6 p e a k ( g l ) - 0 2 8 4 i n i t i a lw e i g h t ( k g ) + 1 7 0 3 r h g hd o s e ( i u ) ，w h i c he x p l a i n e d5 8 9 v a r i a b i l i 够( = o 5 8 9 ) ，w i t h as do f l 8 1 c m ；a 2w a sg v 6 ( c m y ) = 1 3 3 1 2 + 1 3 2 4 n d 3 p o l y m o 印h i s m ( n n = l ，n d 2 = 2 ，d 3 d 3 = 3 ) 一0 5 5 0 g hp e a k ( p g 1 ) - o 2 4 3 i n i t i a l 、 ，e i g h t ( k g ) + 1 4 1 9 r h g hd o s e ( i u ) ，、v h i c he x p l a i n e d6 3 4 v a r i a b i l i t y ( 一= 0 6 3 4 ) ，、) ，i t ha s do f1 7 9 c m m o d e la 2c a l le x p l a i nv 撕a b i l i t yb e t t e rt h a nm o d e la1 t 1 et 、v 0m o d e l s b o t hh a v eh i g ha c c u r a c y w h e nt h et w om o d e l sw e r ea p p l i e dp r o s p e c t i v e l yt ot h e v a l i d a t i o ng r o u p ，t h e r ew e r en os i g n i f i c a n td i 艉r e n c e sb e t w e e no b s e r v e da n dp r e d i c t e d r e s p o n s e s ( 尸 o 0 5 ) i ng r o u pb ，g hp e a k ，i n i t i a lh e i g h ta n ds k e l e t a la g e m o d e lb i s g v 6 ( c m y ) 2 2 5 3l3 - 0 4 61 g hp e a k ( p g l ) - o 0 8 4 i n i t i a lh e i g h t ( c m ) - o 2 2l i n i t i a l s k e l e t a la g e ( y ) ，、v h i c he x p l a i n e d6 1 5 r e s p o n s ev a r i a b i l i t y ( = 0 6l5 ) ，w i t has do f 2 6 4 c m w h e nt h em o d e l s 、v e r ea p p l i e dp r o s p e c t i v e l yt ot h ev a l i d a t i o ng r o u p ，t h e r ew e r e n os i g n i n c a n td i f 瓷r e n c e sb e t w e e no b s e i v e da n dp r e d i c t e dr e s p o n s e s ( p o 0 5 ) t h et h r e e p r e d i c t i o nm o d e lc a ne x p l a i n5 8 9 6 3 4 r e s p o n s ev g u r i a b i l i t yw i t hh i 曲a c c u r a c y t h ep r e d i c t i v ei n d e x e s 、 ，e r ea v a i l a b l e ，s ot h em o d e lw a s a p p l i c a b l e 7 r ok n o w c o g n i t i o ns t a t u so nt h er h g ht r e a t m e n tf o rt h eg u a r d i a no rc h i l d r e nw i t h s h o i r ts t a u r e ，q u e s t i o n n a i r ew e r ed e s i g n e da n dd e v e l o p e di nt h ed e p a n m e n to f e n d o c r i n o l o g y t h ec o n t e n t so ft h es u r v e yi n c i u d e dt h es t o r a g e ，u s a g ea n dt h e r e c o g n i t i o no f t h et h e r a p e u t i ce f 亿c ta n da d v e r s ed r u gr e a c t i o n s ( a d r ) ，t h e u n d e r s t a n d i n go f t h ep u r p o s eo f f o l l o w u p ，t h ea c q u i s i t i o na n da t t e n t i o no ft h el a b e la n d o t h e rm e d i c a li n f o r n l a t i o n ，t h eo b s e r v a t i o na n dp e r s u a s i o no f t h ec h i l d r e n sp h y s i c a la n d m e n t a lp r e s s u r ee t c at o t a lo f6 7q u e s t i o n n a i r e sw e r ec o l l e c t e d m o s tg u a r d i a n sc a i l p r e s e r v ea n du s et h ed m g sc o n e c t l y ，h a v eg o o dc o m p l i a n c e ，a n dp a ya t t e n t i o n n o n m e d i c a t i o nt h e r a p y h o w e v e r ，t h e yf e l th a r dt ou n d e r s t a n da d ra n dt h ep u r p o s eo f o n t i m ef o l l o w u p ，t h ea t t e n t i o na n dp e r s u a s i o no f t h ec h i l d r e n sp h y s i c a la n dm e n t a l p r e s s u r ee t c i na d d i t i o n ，t h eg u a r d i a nw i s ht ok n o wm o r er e l e v a n tk n o w l e d g ea b o u tt h e d i s e a s ea n dt h ej u d g m e n t so fs e x u a ld e v e l o p m e n t t h er e s u l t so f t h eq u e s t i o n n a i r es u r v e y 7 北京协和医院硕： ：研究生论文2 0 l o 年5 月 c a np r o v i d ee v i d e n c ef o rd o c t o r sw h od e v e l o pp o i n t e dp a t i e n te d u c a t i o nf 0 rt h e d w a r 6 s h n e s sa n dg u a r d i a n i tc a nb ec o n c l u d e dt h a t 1 ) t h e r e 、v e r e5g e n e t i cp o l y m o 印h i s m so fg h r a n di g f b p - 3 舯o n gh e a l t h y a d u l t sa n dg h d p a t i e n t si nc h i n a 可h e r e 、e r en os i g n i f i c a n tr e l a t i o n s h i pb e t w e e ne a c h g e n es i t e sa 1 1 dg h d 2 ) g h rn d 3 ，i g f b p 一3r s 2 8 5 4 7 4 4 ，r s 213 2 5 7 0 ( c a ) a n dr s 2 8 5 4 7 4 6 ( g c ) p o l y m o 叩h i s m sm a yb et h eg e n e t i cf a c t o r sa s s o c i a t e dw i t hr h g hr e s p o n s e 3 ) 3 p r e d i c t i o nm o d e l sw e r ed e v e l o p e d m o d e la l ：g v 6 ( c n l y ) = 15 3 8 6 一o 5 5 6 g hp e a k ( “g l ) - 0 2 8 4 i n i t i a l w e i g h t ( k g ) + 1 7 0 3 r h g hd o s e ( i u ) ，( 一= o 5 8 9 ，s d = 1 8 1 c m ) m o d e la 2 ：g v 6 ( c m y ) = 1 3 3 1 2 + 1 3 2 4 f l d 3p o l y m o 叩h i s m ( f l n = 1 ，n d 2 = 2 ， d 3 d 3 = 3 ) - o 5 5 0 g hp e a k ( p 1 ) - o 2 4 3 i n i t i a lw e i g h t ( k g ) + 1 4 19 r h g hd o s e ( i u ) ， ( r 2 = o 6 3 4 ，s d = 1 7 9 c m m o d e la 2c a n e x p l a i nv 撕a b i l i t yb e t t e rt h a nm o d e l a1 t h e 似om o d e l sb o t hh a v e h i g ha c c u r a c y m o d e lb ：g v 6 ( c m y ) 2 2 5 3 1 3 - o 4 6 1 g hp e a k ( “g l ) 一o 0 8 4 i n i t i a l h e i 曲t ( c m ) - 0 2 2 1 i n i t i a ls k e l e t a la g e ( y ) ，( r 2 = o 6 1 5 ，s d = 2 6 4 c m ) 4 ) c h i l d r e na n dt h e i rm o t h e r ss h o u l db em 勾o rp o p u l a t i o nf o rp a t i e n te d u c a t i o nt h e c o n t e n t ss e l e c t e df o rp a t i e n te d u c a t i o ns h o u l dc o m b i n ew h a tt h e yc a r ea n dt h ek n o w l e d g e t h e yd on o tk n o w ；f o re x a m p l e ，r e l e v a n tk n o w l e d g ea b o u tt h ed i s e a s ea n dt h eju d g e m e n t o fs e x u a ld e v e l o p m e n t k e yw o r d s ：g h d ，r h g h ，g h r ，i g f b p - 3 ，p r e d i c t i o nm o d e l ，q u e s t i o n n a i r e 8 北京协和医院硕十研究生论文2 0 1 0 年5 月 日l i 舌 作为治疗g h d 的重要药物之一，r h g h 具有较好的安全性及有效性，但其药价 疗程长，尤其是高昂的花费使部分家庭难以承受，同时也使得患者及家属对疗 期望值升高，而个体间线性生长效应往往存在明显差异，因此r h g h 的个体化用 合理预测生长效应尤其令人关注。 目前，临床医师主要依据患儿的体重、胰岛素样生长因子1 ( i g f 1 ) 与胰岛素 长因子结合蛋白3 ( i g f b p 3 ) 水平、生长效应及不良反应等指标来调整r h g h 量，依据双亲身高或掌、腕、髂骨翼、足底等的骨骼形态来预测患儿治疗后的 潜力，这种“经验式”用药及评估疗效带有较强的主观性。另外，已有一些研究 采用数学模型来预测r h g h 的疗效l 卜5 1 ，这些模型包含的指标包括治疗开始时患者的 年龄、骨龄、身高、激发试验中g h 最大峰值、i g f 1 及i g f b p 3 水平，中位双亲身 高( m i dp a r e n t a lh e i g h t ，m p h ) ，r h g h 的剂量、用药问隔及疗程等，但均有部分患儿 达不到目标身高，提示这些模型未能完全包含个体间药效差异的来源。 随着遗传药理学的发展，尤其是2 0 0 4 年d o s 等【6 】首次报道g h r 编码基因外显子3 的n d 3 多态性影响r h g h 对i s s 和s g a 患儿的疗效，使人们开始关注遗传因素对r h g h 疗效的影响，但是目前g h r 外显子3n d 3 基因多态性与g h d 患者r h g h 促线性生长效 应的相关性研究结果尚不一致l7 。1 4 】：另有一些研究者发现g h r 上的g 1 3 1 9 t 单核苷酸 多态性【1 0 】和i g f b p 3 上的2 0 2 c 单核苷酸多态性【1 5 】与r h g h 促线性生长效应有关， 但目i 订尚未见到针对中国汉族g h d 患儿进行的类似研究。 基于上述原因，本研究希望探讨影响g h d 患儿r h g h 促线性生长效应的遗传及 非遗传因素，并通过判断各因素对疗效的影响程度建立数学预测模型，为临床r h g h 的个体化用药及预测生长效应提供参考。 本文将从以下几方面进行研究： 1 候选基因及多态性位点的筛选； 2 汉族健康受试者与g h d 患者5 个位点基因型的测定与分析； 3 考察汉族g h d 患者5 个位点基因多念性与r h g h 促线性生长效应的影响； 4 g h d 患者r h g h 促线性生长效j 遁预测模型初探； 5 矮小症患儿监护人对基因重组人生长激素治疗相关知识的认知状况调查。 9 r s 2 8 5 4 7 4 4 ( 2 0 2 c ) 、r s 3 1 1 0 6 9 7 ( g a ) 、r s 2 1 3 2 5 7 0 ( c ) 及r s 2 8 5 4 7 4 6 ( c g ) 等2 个候选基因上的5 个位点作为拟研究位点。结论：本研究拟选择5 个多态性位 点作为研究方向，考察其与r h g h 促线性生长效应的相关性。 关键词：r h g h ；候选基因；g h r ；i g f b p 3 ；多态性 a b s t r a c t ：o b j e c t i v e ：t os c r e e nc a n d i d a t eg e n e sa n dp o l y m o 叩h i cl o c i “c hm a y i n n u e n c eg r o 、v t hr e s p o n s et or e c o m b i n a n th u m a ng r o 、矾hh o m o n e ( r h g h ) i 、僵e t h o d s ： c h o o s et h ei m p o r t a n tb i o l o g i c a lp r o t e i n st h r o u 曲r h g hp h a n n a c o l o g i c a lm e c h a n i s m a | l a l y s i s ，s e l e c ts n p s i t e sp r o v i d e db yh a p m a p ，n c b ia n do t h e rw e b s i t e s ，c o m b i n e dw i t h t h er e l e v a n tp u b m e dl i t e r a t u r e ，s e l e c tc a n d i d a t eg e n e sa n dp o l y m o 叩h i s m s r e s u l t s ： a c c o r d i n gt o t h ea b o v em e t h o d s ，t h i ss t u d yi d e n t i 6 e ds e v e r a lc a n d i d a t eg e n e sa n d p o l y m o 神i s m s g r o 州hh o n n o n er e c e p t o r ( g r o 叭hh o m o n er e c e p t o r ，g h r ) n d 3a n d i n s u l i n l i k eg r o 、矾hf a c t o rb i n d i n gp r o t e i n - 3 ( i n s u l i n - l i k eg r o 、v t hf h c t o rb i n d i n gp r o t e i n 一3 ， i g f b p - 3 ) r s 2 8 5 4 7 4 4 ( 一2 0 2 a c ) ，r s 3ll0 6 9 7 ( g a ) ，r s 2 13 2 5 7 0 ( a c ) a n dr s 2 8 5 4 7 4 6 ( c g ) w e r es e l e c t e da ss i t e st ob es t u d i e d c o n c h j s i o n ：f i v ep o l y m o r p h i cl o c iw e r e s e l e c t e dt oa n a l y z et h er e l a t i o n s h i pb e t w e e nt h ep o l y m o 叩h i cl o c ia n dg r o 、v t hr e s p o n s et o r h g h k e y w o r d s ：r h g h ，c a n d i d a t eg e n e s ，g h r ，i g f b p 一3 ，p o l y m o 叩h i s m s 1 0 种基因的影响。由于目前尚未发现针对中国汉族g h d 患儿进行的类似研究，本研 究主要依据r h g h 药理作用机制、国内外相关文献报道、n c b i 、h 印m 印来筛选候 选基因及位点，为进一步研究影响r h g h 疗效的遗传因素提供研究基础。 1 筛选过程 1 1r h g h 的药理作用机制 r h g h 在体内通过与g h r 结合导致受体二聚化，g h r 二聚体能够通过酪氨酸激 酶系统、蛋白激酶c 途径、胰岛素受体底物途径等触发并传导信号，刺激肝脏及周 围组织生成i g f 1 ，i g f 1 与i g f b p 3 、酸不稳定性亚基( a c i d 1 a b i l es u b u n i t ，a l s ) 结合成三聚体，作用于i g f 1 受体，促进骨及软骨生长、增加蛋白质合成，发挥促 线性生长效应，如图1 1 所示。g h r 、i g f 1 、i g f b p 3 、a l s 、i g f 1 受体等几种 生物分子在g h i g f 一1 级联通路中发挥重要作用，它们的数量或功能的改变可能影 响r h g h 作用的发挥，因此它们的编码基因上具有功能意义的的多态性也可能与 r h g h 的疗效相关。本研究将这些蛋白的编码基因作为重要的候选基因。 g h 理蜒! ! ! l 图1 一lr h g h 的约理作川机制 l l 北京协和医院硕士研究生论文2 0 1 0 年5 月 1 2 文献报道 目前有关遗传因素与r h g h 药效相关性的研究报道并不多，查到论著1 6 篇，涉 及g h r 及i g f b p 3 两种生物大分子。 1 2 1g h r 1 9 8 7 年，l e u n g 等i l j 首次公布了g h r 编码基因，该基因定位于染色体5 p 1 2 p 1 3 1 ， 含1 0 个外显子，长约8 7 k b ，外显子1 处于非编码区，外显子2 、外显子3 7 、外显 子8 及外显子9 1 0 分别编码信号肽、胞外区、跨膜区及胞浆区。研究表明g 瑚上 存在多个基因突变，包括外显子3 上全长型或缺失型多态性( 刃多态性) 【2 】、外显 子4 上5 lt i 【3 1 、外显子6 上5 0 4a _ g 【4 1 、外显子1 0 上1 5 7 6a _ c 【4 】等。目前报 道较多的是全长型( 如1 1l e n g t h ) 或缺失型( d e l e t i o n ) 多态性( n d 3 多念性) ，结 果表明人群中d 3 等位基因发生频率较高，但存在地理和种族差异，欧洲人群为2 5 3 2 【5 1 ，亚洲人群较低，为1 7 2 2 【。g h r 外显子3 编码g h r 胞外区氨 基端第7 2 8 位氨基酸残基，d 3 可导致这2 2 个氨基酸残基丢失，引起一个糖基化位 点的缺失，并造成外显子2 上天冬氨酸取代丙氨酸( a 6 d 置换) 。虽然缺失的氨基 酸残基并不位于g h r 胞外区与r h g h 结合的部位，也不影响胞外区分子间二硫键的 形成及球形折叠的空问结构，但a 6 d 可能包括某一高度保守的氨基酸，从而改变 受体的大小、电荷及疏水性质。体外研究表明d 3 g h r 可改变g h r 胞外区的空间 构象，利于g h 信号的传导，可能影响到r h g h 对矮小症患者的促线性生长效应【2 1 。 近年来，一些学者【2 ，4 ，5 ，6 ，8 。1