医学超级全之病生呼吸功能不全.ppt

肝功能不全(Hepaticinsufficiency),一、概述(Introduction)（一）正常功能（二）定义（三）病因（四）分类及特点,（一）肝脏的正常功能,1、代谢：物质代谢2、物质合成：白蛋白、凝血因子3、分泌与排泄：胆汁4、解毒：药物、毒物及代谢废物5、免疫功能：抗原递呈,（二）定义肝功能不全：各种因素引起肝细胞(包括肝实质细胞和枯否氏细胞)受损，导致肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体常出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。,肝功能衰竭：一般指肝功能不全的晚期阶段。,（三）病因,环境因素（85%），遗传因素（15%）1、感染2、药物3、酒精4、遗传代谢障碍5、免疫抑制,（1）病毒肝炎病毒（2）细菌（3）阿米巴（4）寄生虫,1、感染,（1）肝炎病毒,2、药物,（1）肝细胞毒损伤（2）肝内胆汁淤积（3）混合性肝损害,4、遗传因素肝豆状核变性、原发性血色病5、免疫因素激活T淋巴细胞(CTL),二、肝功能不全临床综合征（一）物质代谢障碍1.糖代谢障碍,2.低蛋白血症,3.低钾血症,细胞释钾,钠入细胞,（二）激素代谢障碍,2、肝细胞内胆汁淤积原因：肝细胞分泌器结构与功能障碍表现：黄疸、瘙痒、出血等,3、后果（1）肝细胞变性坏死（胆盐）、纤维化、肝硬变（2）出血（3）肠源性内毒素血症（4）BP、心动过缓,（四）凝血功能障碍1、正常（1）合成全部凝血因子（除因子外）（2）清除活化的凝血因子（3）制造纤溶酶原（4）制造抗纤溶酶（5）清除循环中的纤溶酶原激活物,2、异常（1）凝血因子合成（2）凝血因子消耗（3）抗凝物质（FDP）（4）原发性纤维蛋白溶解（5）Pt质、量异常,（五）生物转化功能障碍,黄疸肝性脑病药物中毒,（六）免疫功能障碍机理1、侧支循环、肝窦血流量2、枯否细胞功能受抑3、内毒素从结肠漏出4、内毒素吸收过多内毒素肝损害1）直接作用2）细胞因子3）肝微循环障碍4）过度炎症反应,正常1、枯否细胞2、Ig、补体3、处理Ag-Ab复合物的场地后果1、细菌感染2、肠源性内毒素血症（intestinalendotoxemia),（七）水电解质及酸碱平衡障碍肝性腹水（hepaticascites),局部因素,（腹腔内因素）,门脉高压,血浆胶体渗透压,淋巴回流障碍,全身因素,（腹腔外因素）,GFR,ADS,利钠激素活性,肝性腹水（hepaticascites),（八）器官功能障碍肝肾综合征（hepatorenalsyndrome)三个阶段：1）门脉高压明显，无腹水2）钠水滁留（腹水性肝硬化）3）功能性肾功能衰竭,肝性脑病（hepaticencephalopathy）,肝性脑病（hepaticencephalopathy）:排除其它已知脑疾患前提下，继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征。晚期肝昏迷（hepaticcoma）,（一）概念,(二)分期与临床表现,肝性脑病第三期,第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁,(昏睡期),肝性脑病第四期,第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒,(昏迷期),、氨中毒、假性神经递质学说、血浆氨基酸失衡学说、GABA学说、当前观点、影响肝性脑病发生的因素,（三）发病机制,（）血氨升高氨的清除不足,(ammoniaintoxicationhypothesis),、氨中毒学说,A、酶系统受损B、底物不足C、消耗大量ATP,肝硬化食道静脉曲张,(易破裂出血),氨对脑组织的毒性作用示意图-能量代谢,氨对脑组织的毒性作用示意图-神经递质,干扰神经细胞膜的正常功能,干扰Na+-K+-ATPase活性,NH3,K+内流减少,神经冲动的形成、传导受抑制,(脑干网状结构是维持意识的基础)（1）网状结构与意识（2）假性神经递质的结构与形成（3）假性神经递质与肝性脑病,、假性神经递质学说,假性神经递质定义：与正常(真性)神经递质结构相似，但其功能却远较正常神经递质为弱的一类物质(递质)。,正常及假性神经递质,假性神经递质学说示意图,（1）血浆氨基酸分类支链氨基酸（branchchainaminoacid,BCAA)芳香氨基酸（aromaticaminoacid,AAA),3、血浆氨基酸失衡学说,1,1,氨基酸平衡思考题,以上两图中哪一个才是正常时氨基酸平衡图？,氨基酸平衡图,（2）血浆氨基酸失衡及机制AAA(AAA代谢、蛋白质分解)BCAA(胰岛素),4、-氨基丁酸学说,5、当前的观点（高血氨-氨基酸失衡学说）氨的作用（1）高血氨氨基酸失衡（胰岛素、胰高血糖素）（2）谷氨酰胺中性氨基酸出脑AAA入脑（3）高血氨直接增强GABA能神经元的神经传导,6、影响肝性脑病发生的因素诱因的作用机制（1）氮负荷的增加（2）血脑屏障通透性增加（前提条件）（3）脑的敏感性增加（4）神经毒质之间或与代谢异常之间的协同作用其它神经毒质:硫醇、脂肪酸、酚等诱因,肝肾综合征(hepatorenalsyndrome),（一)定义继发于严重肝病的肾功能衰竭（二)分类1、肝性功能性肾衰：大多数肝硬化晚期和少数暴发性肝炎患者伴有肾功能障碍，但肾脏并无器质性病变。2、肝性器质性肾衰：32/48例暴发性肝衰显示有肾功能障碍，约1/2病人出现肾小管坏死。,（三)、发病机制1、血流动力学异常：有效循环血量下降2、肾血管收缩（1）交感神经张力增高（2）R-A-A激活（3）激肽释放酶-激肽系统活动异常（4）PG合成不足（5）内毒素血症（6）假性神经递质蓄积,肝肾综合征发生机制示意图,防治原则,1.病因防治：预防肝功能进一步恶化；人工肝；肝移植等。,2.肝性脑病治疗原则,针对发病机制,降低血氨：肠道抗生素、乳果糖、谷氨酸、精氨酸等。,L-多巴：进入CNS后生成NNT；改善肾功能。,氨基酸治疗：输入富含BCAA的溶液。,预防诱因：防止出血、感染、电解质紊乱、蛋白摄入过多等。,3.肝性功能性肾衰竭治疗原则,药物：八肽加压素-升压、改善肾血流；,手术：腹腔-颈静脉分流术。,典型病例,患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.2mol/L，SGPT120u，血氨88mol/L。入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗