福建医科大学附属漳州市医院实习医生病例讨论.ppt

实习医生病例讨论,内科教研室郭孟贤,2014.4.28,病例介绍,患者XXX，女，29岁，已婚，未育。主诉：面色苍白、皮肤青紫6月，加剧半个月。病史：缘于6月前出现面色苍白，乏力，心悸，时感头晕，无耳鸣，皮肤碰撞后出现青紫斑。未治疗，上述症状渐加重。半月前出现四肢散在出血点，间断性出现鼻衄、牙龈出血，阴道少量出血，淋漓不尽至今，面色苍白进一步加剧，爬2层楼出现气喘，无眼黄、尿黄，无解酱油样尿，无发热、骨关节肿痛，无颜面红斑、光过敏、脱发，无呕血、黑便，无咯血。,查体：体温:36.8血压:118/60mmHg。皮肤粘膜色泽苍白，四肢散在瘀点，左臂抽血处瘀斑，未见皮疹、黄染，浅表淋巴结未触及肿大。鼻腔、口腔无活动性出血，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈软，甲状腺无肿大。胸骨无压痛，心肺未见异常。肝、脾肋下未触及。双下肢无浮肿，脊柱及四肢关节无畸形。,辅助检查：血常规：WBC6.92109/L，N58.80%，HBG33g/L，MCV60.6fl，MCH247g/L，MCHC14.60Pg，PLT10109/L，Ret2.3%。尿粪常规正常，肝肾功能正常。SF7.6ng/mL,Fe3.8umol/L,TIBC81umol/L,SAT5%。B型钠尿肽正常。输血前检查：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性，余(-)。心电图、胸部CT、肝胆胰脾彩超、心脏彩超无异常。骨髓象示有核细胞增生活跃，增生性贫血，巨核细胞增多伴成熟障碍，铁粒幼细胞1%，细胞外铁消失。,讨论内容,初步诊断及诊断依据鉴别诊断需进一步行哪些检查治疗,欢迎同学们踊跃发言！,对发言中的诊断进行“表决”,“同意”或“不同意”,初步诊断,特发性血小板减少性紫癜缺铁性贫血乙肝病毒携带者,对初步诊断的诊断依据进行“表决”,“依据充分”或“依据尚未充分”,特发性血小板减少性紫癜,特发性血小板减少性紫癜诊断标准,缺铁性贫血,缺铁性贫血诊断标准,乙肝病毒携带者,乙肝病毒携带者,HBsAg阳性肝功能正常,初步诊断,特发性血小板减少性紫癜缺铁性贫血乙肝病毒携带者,ITP鉴别诊断,2009ACR系统性红斑狼疮诊断标准,临床标准1.急性或亚急性皮肤狼疮2.慢性皮肤狼疮3.口腔/鼻溃疡4.不留瘢痕的脱发5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛6.浆膜炎7.肾脏：用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态9.溶血性贫血10.白细胞减少（至少一次4000/mm3）或淋巴细胞减少（至少一次1000/mm3）11.至少一次血小板减少(100,000/mm3),免疫学标准1.ANA高于实验室参考值范围2.抗ds-DNA高于实验室参考值范围（ELISA法另外，用此法检测，需两次高于实验室参考值范围）3.抗sm阳性4.抗磷脂抗体狼疮抗凝物阳性梅毒血清学试验假阳性抗心磷脂抗体-至少两倍正常值或中高滴度抗b2糖蛋白1阳性5.低补体低C3低C4低CH506.在无溶血性贫血者，直接coombs试验阳性,患者满足标准中的4条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准,国家卫计委ITP临床路径,（六）明确诊断及入院常规检查需2-3天（指工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查、血沉、血涂片、血型、自身免疫系统疾病筛查；（3）胸片、心电图、腹部B超；2.发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；3.骨髓形态学检查。,IDA鉴别诊断,需进一步检查：诊断？鉴别诊断？,特发性血小板减少性紫癜可能血常规ANA+ENA、Coombs试验、心磷脂抗体、补体缺铁性贫血红细胞游离原卟啉测定子宫附件彩超、CEA、胃镜、肠镜，必要时胶囊内镜必要时行血红蛋白电泳、染色体检查乙肝病毒携带者HBV-DNA,特发性血小板减少性紫癜诊断标准,2009ACR系统性红斑狼疮诊断标准,临床标准1.急性或亚急性皮肤狼疮2.慢性皮肤狼疮3.口腔/鼻溃疡4.不留瘢痕的脱发5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛6.浆膜炎7.肾脏：用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态9.溶血性贫血10.白细胞减少（至少一次4000/mm3）或淋巴细胞减少（至少一次1000/mm3）11.至少一次血小板减少(100,000/mm3),免疫学标准1.ANA高于实验室参考值范围2.抗ds-DNA高于实验室参考值范围（ELISA法另外，用此法检测，需两次高于实验室参考值范围）3.抗sm阳性4.抗磷脂抗体狼疮抗凝物阳性梅毒血清学试验假阳性抗心磷脂抗体-至少两倍正常值或中高滴度抗b2糖蛋白1阳性5.低补体低C3低C4低CH506.在无溶血性贫血者，直接coombs试验阳性,患者满足标准中的4条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准,缺铁性贫血诊断标准,病因诊断十分重要,IDA鉴别诊断,治疗原则：对因治疗；对症治疗,特发性血小板减少性紫癜可能糖皮质激素治疗（常规或大剂量冲击），无效可予脾切除、免疫抑制剂、CD20单克隆