慢性咳嗽治疗.ppt

慢性咳嗽的病因诊断与治疗,慢性咳嗽诊治现状调查赖克方,等.广州呼研所2019,平均年龄是43.3（1485）岁平均患病时间3年（2个月-40年）平均就诊医疗机构2.67，最高15平均就诊达次数18，最高100胸片检查100%曾诊为“慢支”、“支气管炎”76%曾用抗生素治疗92%,慢性咳嗽对生活质量的影响赖克方,等.广州呼研所2019,感到明显疲乏27%明显感到尴尬难43%长时间焦虑53%延误学习、工作或其他计划42%严重影响睡眠40%患者有明显厌烦情绪53%女性患者因咳嗽诱发尿失禁48%,慢性咳嗽研究的历史,美国（IrwinRS)1981年日本(Fujimura)1990年中国2019年,ManagingCoughasaDefenseMechanismandasaSymptom作为保护机制与临床症状的咳嗽的处理ACCPChest2019关于慢性咳嗽的诊断与治疗的指南日本咳嗽学会2019慢性咳嗽的诊断与治疗EurRespirJ2019TheDiagnosisandManagementofChronicCough咳嗽的诊断与治疗ACCPChest2019DiagnosisandManagementofCough,参与指南制定的专家,中国咳嗽的诊断与治疗指南(草案),2019.11.,咳嗽的分类,中国咳嗽的诊断与治疗指南（草案），2019,急性咳嗽的主要病因,普通感冒急性支气管炎,亚急性咳嗽的主要病因,普通感冒后咳嗽,慢性咳嗽,X线检查伴随症状,明显病变,无明显病变,无明显症状,明显症状,明显病变,明显症状,慢性咳嗽定义,咳嗽时间8周,呼吸系统惟一或主要症状胸部X线无明显异常,慢性咳嗽常见病因,慢性支气管炎?支气管炎?慢性咽喉炎?,慢性咳嗽病因分布(1)IrwinsR,etal.AmRevRespirDis.1990,86%,N=102T=5397M,慢性咳嗽病因分布(2),Palombini,etal.Chest2019,93.6%,N=78,慢性咳嗽常见病因,（一）鼻后滴流综合征（PNDs）（二）支气管哮喘（三）胃食管反流性疾病,美国指南2019,慢性咳嗽常见病因,（一）哮喘型咳嗽和嗜酸细胞性支气管炎CVA，EB（二）胃食管反流和咳嗽（三）鼻炎和鼻窦炎,欧洲指南2019,慢性咳嗽病因分布(3)日本Fujimura2019,Brightling，etal.AmJRespirCareMed2019,N=91,赖克方,等.中华结核和呼吸杂志2019,EB与慢性咳嗽,慢性咳嗽常见病因,嗜酸细胞性支气管炎鼻后滴流(漏)综合症咳嗽变异型哮喘胃食管反流性咳嗽,中国咳嗽的诊断与治疗指南2019,慢性咳嗽常见病因,（一）上气道咳嗽综合征（UACS）（二）支气管哮喘.CVA（三）非哮喘型嗜酸细胞性支气管炎（四）胃食管反流性疾病（GERD）,美国指南2019,五、其它慢性咳嗽病因的诊治,慢性支气管炎支气管扩张变应性咳嗽感染后咳嗽支气管内膜结核ACEI性咳嗽心理性咳嗽,中国咳嗽的诊断与治疗指南2019,慢性支气管炎与慢性咳嗽,慢性支气管炎：咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。ChB是慢性咳嗽最常见的病因，然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中，ChB只占少数。,=,支气管内膜结核与慢性咳嗽,中国咳嗽诊断与治疗指南首次列入美国咳嗽指南2019、日本咳嗽指南、欧洲咳嗽指南均未涉及,美国咳嗽指南2019已将支气管结核列入,支气管内膜结核,首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性。X线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变。纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。,少见咳嗽病因,常见慢性咳嗽病因诊治,嗜酸细胞性支气管炎鼻炎/鼻窦炎(鼻后滴流综合症)咳嗽变异型哮喘胃食管反流性咳嗽,EB临床特征,例数12年龄52(28-76)性别(男/女)2/10咳嗽病程(月)26.3(2-120)FEV1.0%pred107(95-133)FEV1.0/FVC%80(72-94)特应症5外周血Eos(109)0.18(0.09-1.1)诱导痰Eos%10.5(4.7-38),Brightling，etal.AmJRespirCareMed2019,EB临床特征,广州呼研所,EBCVA例数5131年龄(Y)40.412.348.810.0性别(F/M)20/3117/14病程（月）26(2-288)87(2-456)咳嗽性质干咳为主干咳为主夜间咳嗽14（27%）27（87%）异味敏感33（66%）28（90%）,EB的变应性特征,EBCVA血Eos5%21%31%SPT（+）38%35%TIgE88%67%(kU/L)272.6(46.5-1654.0)97.5(2.0-382.0)ECP(g/L)6.0(2-23.4)15.2(5%21%31%SPT（+）38%35%TIgE88%67%(kU/L)272.6(46.5-1654.0)97.5(2.0-382.0)ECP(g/L)6.0(200ml;PEF日内变异率或昼夜波动率20%。,哮喘诊断标准,支气管哮喘防治指南2019,1)2)3)4)除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性:支气管激发试验或运动试验阳性;支气管舒张试验阳性FEV1增加15%以上,且FEV1增加绝对值200ml;PEF日内变异率或昼夜波动率20%。,哮喘诊断标准,支气管哮喘防治指南2019,美国指南2019CVA诊断,无具体标准不能确定存在气道高反应性时，咳嗽变异型哮喘作为慢性咳嗽的病因是不可信的。糖皮质激素诊断性治疗有时是诊断咳嗽变异型哮喘的唯一方法。糖皮质激素治疗有效作为哮喘患者的特征是不正确的。,美国指南2019CVA诊断,无具体标准气道高应性阳性不一定就是CVA只有经过特异性治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA气道高反应性阴性基本上可以排除哮喘（？）,欧洲指南CVA诊断,无具体标准气道高应性阳性不一定就是CVA只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA,中国指南CVA诊断,慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率20支气管扩张剂、糖皮质激素有效排除其它原因引起的慢性咳嗽,CVA治疗,CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。,典型哮喘,咳嗽变异型哮喘,咳嗽病程较长气道反应性高痰嗜酸细胞高,CVA的预后,Group1Group2例数2427细胞总数(106)1.241.16巨噬细胞%50.453.8中性细胞%17.220.0淋巴细胞%2.83.5嗜酸细胞%7.3*3.0ECP(mg/L)34.925.8,诱导痰细胞分类及ECP检测结果,KimCK,etal.ClinExpAllergy2019,痰嗜酸细胞对CVA发展为典型哮喘的预测作用,Group1Group2例数2427年龄11.42.311.02.5性别(男/女)14/1015/12特应征15(62.5%)15(55.6%)PC205.79(2.702.42)5.64(2.661.94)PEFR11.21.811.01.8,KimCK,etal.ClinExpAllergy2019,典型哮喘,长期ICS治疗?,咳嗽变异型哮喘,咳嗽病程较长气道反应性高痰嗜酸细胞高,CVA典型哮喘,55例CVA患者分成2组：1）长期吸入ICS:35例2）短期吸入ICS:20例随访平均时间4（1-12.4）年Fujimura,etal.Thorax.2019,结果,长期治疗组2/35(5.7%)典型哮喘短期治疗组6/20(30%）典型哮喘Fujimura,etal.Thorax.2019,CVA治疗,吸入糖皮质激素，必要时短期口服吸入或口服2激动剂茶碱类支气管扩张剂可有效缓解咳嗽,白三烯受体拮抗剂,常见慢性咳嗽病因诊治,嗜酸细胞性支气管炎咳嗽变异型哮喘鼻炎/鼻窦炎(鼻后滴流综合症)胃食管反流,鼻后滴流综合症（Postnasaldripsysdrom,PNDs),由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽,PNDs诊断问题,50%患者无鼻后滴流感70%患者无鹅卵石样外观与慢性咽炎等交叉诊断标准较复杂,PNDs鼻炎/鼻窦炎(R/S)上气道咳嗽综合征（2019）,常见慢性咳嗽病因诊治,嗜酸细胞性支气管炎鼻炎/鼻窦炎咳嗽变异型哮喘胃食管反流性咳嗽,以咳嗽为呼吸系统的惟一症状或主要症状，少数伴有胸闷，无喘息，肺功能正常，无气道高反应性。抗反流治疗能有效缓解咳嗽症状。非支气管哮喘非反流性食管炎,胃食道反流性咳嗽,胃食道反流性咳嗽,GER,迷走神经反射,胃内容物误吸,刺激咳嗽感受器,近端返流,远端返流,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,？,？,神经性炎症,GERC患者的临床特征,GERC对照例数2023年龄（岁）37.713.940.013.0性别（男/女）9/1111/12病程61（3-360）26（2-480）白天咳嗽为主15（75%）15（65%）夜间咳嗽为主02（9%）全日咳嗽5（25%）6（26%）进食相关咳嗽13（65%）2（9%）异味诱发咳嗽1618反流相关症状11（55%）8（34%）,广州呼研所,Irwins等观察75%GERC缺乏反流症状AmJGastroenterol2019广州呼研所观察表明：55%GERC患者伴随有反流相关症状进食相关的咳嗽对GERC的诊断具有重要的价值,GERC患者的临床特征,GERC诊断标准,慢性咳嗽时间8周以上食管24pH值监测Demeester积分14.72，和或SAP75%通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗返流治疗有效,单电极法双电极法,24h食道pH值监测,24h食道pH值监测,正常状态：食管腔内pH4胃酸反流：食管腔内pH5min4次，酸反流时间4.9%。卧位无酸反流事件。SAP99%,治疗反应,Losec20mg，BidMotilum10mg,Tid一周后咳嗽症状缓解,慢性咳嗽的诊断程序,病因考虑的范围诊断检查的应用经验治疗的价值,全面检查或选择检查,一线检查与二线检查,ReceptorsCoughCenterGNGlossopharyngealNervePNPhrenicNerveTNTrigeminalNerveVNVagusNerve?CorticalInput,TN,VN,GN,PN,?N,咳嗽感受器的分布部位,呼吸系统消化系统耳鼻咽喉心血管系统,病史、体检（包括耳鼻喉）胸片、鼻窦片肺功能+气道高反应性胸部CT等支纤镜检查24小时食道PH值测定,Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序1981年首先提出并于1990年修正,Irwin,广州2019,Irwin,广州2019,Irwin方案的不足,无诱导痰检查，不能诊断EB仅用文字叙述，可操作性不强,病因诊断程序的原则,重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查检查由简单到复杂，先常见病，后少见病根据治疗反应确定咳嗽病因治疗无效时再选择有关检查,慢性咳嗽病因诊断程序,询问病史,体格检查,X线胸片,诱导痰,无效,特异性治疗,选择性检查,有效,明确诊断,鼻咽镜,食道pH值,支纤镜,R/Ss,GER,其它,无效,特异性治疗,有效,通气功能+BHR,R/S,CVA,可疑诊断,EB,CT,其它,AC,广州呼研所2019,其它,慢性咳嗽的治疗,病因治疗,对症治疗,镇咳治疗:咳嗽剧烈的干咳祛痰治疗:痰液较多难咳出,咳嗽的病因治疗,抗感染治疗抗过敏治疗糖皮质激素抗反流治疗手术性治疗,镇咳药物,分类周围性镇咳药抑制周围(气管、支气管和肺组织等）咳嗽感受器中枢性镇咳药抑制中枢（延脑）咳嗽感受器,中枢性镇咳药分类,根据其是否具有成瘾性和麻醉作用分为依赖性镇咳药吗啡类生物碱及其衍生物，如可待因等，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。非依赖性镇咳药多为人工合成的镇咳药，如右美沙芬等，临床应用十分广泛。,20种含有可待因等成分的药品,联邦止咳露、联邦小儿止咳露、佩夫人止咳露、奥亭止咳露、盐酸曲马多片、可非、可非止咳露、新泰洛其、联邦泰洛其、小儿联邦泰洛其、欧博士止咳露、万辉咳必灵化痰止咳露、澳特斯小儿止咳露、苏菲咳糖浆、舒肺咳糖浆、菲迪克、克咳胶囊、枇杷止咳胶囊、强力枇杷露等。,美国FDA发布公众健康警告:哺乳期母亲服用可待因可能导致婴儿致命不良反应2019-8-17,新华网北京8月18日专电近日，美国一名出生仅13天的婴儿因体内吗啡过量猝死，调查发现罪魁祸首竟是含有可待因药物的母乳。美国食品和药物管理局（FDA）17日警告说，哺乳母亲要慎用可待因药物，以免危及婴儿健康。,外周性镇咳药,喷托维林（咳必清）25mgtid苯丙哌林（咳快好）20mgtid那可丁异哇琳类生物碱,祛痰治疗的适应症,急性支气管炎支气管扩张鼻后滴流综合征慢性阻塞性肺疾病慢性支气管炎急性发作部分支气管哮喘急性发作术后肺部并发症的预防性治疗,粘液过度分泌,粘液清除障碍,刺激咳嗽气道阻塞感染迁延,祛痰治疗的方法,祛痰药物雾化疗法纤支镜法体位疗法振动排痰,祛痰治疗药物的分类,恶心类祛痰药：氯化铵等黏液溶解剂：盐酸氨溴索等黏液促动剂：强力粘化粘素等,恶心类祛痰药,氯化胺