急性肾功能衰竭.ppt

急性肾功能衰竭（acuterenalfailureARF）,天水市第一人民医院儿一科王向东,主要内容,诊断标准,病因及发病机制,急性肾功能衰竭（acuterenalfailureARF）是多种原因引起的短时间内（数小时至数周）肾功能急骤下降而出现的临床综合征，主要表现为含氮代谢废物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症。近年来已经被急性肾损伤（acutekidneyinjuryAKI）取代，在致病因子的作用下有些患者虽已发生不同程度的肾功能异常，但还未进入肾功能衰竭的阶段，所以不要等到肾衰竭时才承认他的存在，因而对于儿童急性肾损伤的早期诊断、早期干预及早期治疗对降低死亡率更有重要的意义。,病因及发病机制,一、急性肾损伤的常见病因：循环障碍：严重的脱水、出血、大面积烧伤、先天性心脏病、心肌病、重度窒息休克、脓毒症休克、严重的心律失常、心力衰竭。感染和免疫：APSGN、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮肾炎、脓毒症。中毒：氨基糖甙类抗生素、重金属、氯仿、磺胺、环孢素A、万古霉素、造影剂、生物毒素如蛇毒、鱼胆、毒蕈、蜂蛰。肾血管疾病：原发性继发性肾血管疾病如肾动静脉血栓、血管炎、DIC、HUS、肌球蛋白病、胡桃夹现象、肿瘤等压迫。尿路梗阻：先天性或后天性解剖异常导致尿路梗阻、结石、肿瘤、脓肿、磺胺类等结晶（三聚氰胺）。,病因,病因及发病机制,二、发病机制病情复杂，主要以肾小管坏死为例：肾血流动力学异常：肾血流量急剧减少，肾灌注压降低、肾血管收缩及肾血管阻塞。肾内血流重新分布。肾小管损伤：肾缺血和/或肾中毒致肾小管损伤、反漏学说。肾缺血再灌注损伤：钙内流导致钙超载、氧自由基损伤。非少尿型肾衰竭的发病机制：肾单位受损轻重不一致，不同肾单位血流灌注相差很大所造成。,病理,ATN肾脏病理学改变：1、肉眼：体积增大，苍白色，剖面皮质肿胀、髓质呈暗红色。2、光镜：近端小管直段早期上皮细胞肿胀、脂肪变性、空泡变性；晚期呈融合性坏死，核浓缩、溶解，形成裂隙，基底膜断裂，间质充血、水肿、炎症细胞浸润。缺血性肾小管坏死：近端小管刷状缘消失、变薄和远端小管阶段性管腔内管型形成。中毒性肾小管坏死：近端小管及远端肾单位局灶性阶段性板块坏死和细胞脱落。,临床表现,一、少尿型急性肾衰：少尿或无尿伴急性肾衰。少尿期：1-2周，持续时间越长预后越差1）钠水潴留2）电解质紊乱及酸中毒，3）尿毒症4）感染利尿期：1-2周，尿量250ml/m2.d，容易引起脱水。恢复期：肾功能改善，尿量正常，尿素氮及肌酐恢复正常，出现乏力、消瘦、营养不良、贫血、免疫功能低下。二、非少尿型急性肾衰：药物性所致多见无少尿及无尿，但表现为尿素氮、肌酐迅速升高，肌酐清除率迅速降低。,实验室检查,1、尿的检查尿比重1.0101.020，蛋白尿（常为1+2+）尿沉渣常有颗粒管型、上皮细胞碎片、红细胞和白细胞，粗大的上皮细胞管型最有意义。(4)尿渗透压肾前性急性肾衰，尿渗透浓度500mOsm,急性肾小管坏死，尿渗透浓度350mOsm。,实验室检查,2、血生化检查：电解质浓度的变化、肌酐及尿素氮的升高。3、血气分析：以代谢性酸中毒改变为主。,实验室检查,1）、肾衰指数（RFI）FENa=尿钠（尿肌酐血肌酐）肾前性急性肾衰1%；急性肾小管坏死及肾后性急性肾衰多1%。2）、滤过钠排泄分数（FENa）肾衰指数（RFI）=（尿钠血钠）（尿肌酐血肌酐）100肾前性急性肾衰1；急性肾小管坏死及肾后性急性肾衰多1。,影像学检查,1、腹部平片2、超声检查:双肾正常大小或明显增大，肾皮质回声增强、或肾锥体肿大。3、计算机体层成像（CT）4、MRI,肾活体组织检查,对原因不明的急性肾衰的可靠诊断手段，并可评估预后。,诊断标准,诊断要点：常继发于各种严重疾病所致的周围循环衰竭或肾中毒后，但亦有个别病例无明显的原发病；急骤的发生少尿，个别严重病例（肾皮质坏死）可无尿；非少尿型者可无少尿表现；血肌酐、尿素氮进行性升高；经数日或数周后，如处理得当，会出现多尿期；尿常规检查：等张尿（比重1.0101.016），蛋白尿（常为1+2+），尿沉渣常有颗粒管型、上皮细胞碎片、红细胞和白细胞。,AKI概念的演变,儿童AKI的诊断标准,儿童AKI的诊断标准,诊断标准,符合以下情况之一者即可诊断AKI：,48h内Scr升高26.5mol/L（0.3mg/dl）,Scr升高超过基础值的1.5倍及以上，且明确或经推,断上述情况发生在7d之内,尿量减少0.5ml/（kg.h），且时间持续6h以上。（单用尿量判断时，需除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因）,AKI的病因诊断,肾前性与肾性：病史、症状如有恶心、呕吐、失血、休克等血容量不足者多考虑肾前性，既往有肾病史及用药史者多考虑肾性，体检有皮肤干燥，循环不良者考虑肾前性，如有高血压、循环充血、水肿者多考虑肾性。补液试验，利尿试验。肾后性：影像学检查有助于诊断。,鉴别诊断,主要与慢性肾衰相鉴别。病史临床表现肾脏大小指甲肌酐测定,治疗,少尿期的治疗：预防及治疗基础病因营养疗法控制钠、水摄入高钾血症的处理低钠血症的处理代谢性酸中毒的处理低钙血症、高磷血症的处理心力衰竭的处理贫血和出血的处理感染的预防和治疗透析疗法（透析指征）,高钾血症的处理,透析的指证,严重的水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向；血钾6.5mmol/L,心电图异常；严重的酸中毒PH7.2，碳酸氢根12mmol/L;严重的氮质血症,治疗,多尿期的治疗：多尿期开始，威胁生命的并发症依然存在，治疗的重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。,治疗,恢