导管接触溶栓在下肢缺血中的应用.ppt

2019/12/7,1,导管接触溶栓在下肢缺血中的应用,郭连瑞谷涌泉张建俞恒锡汪忠镐,首都医科大学宣武医院血管外科首都医科大学血管外科研究所,2019/12/7,2,Case1急性动脉栓塞,女，76，AF，突发左下肢疼、凉、无脉，心功能III级,2019/12/7,3,2019/12/7,4,2019/12/7,5,Case2动脉血栓形成,男，40，无诱因下肢间跛20天，不吸烟，入院查有“易栓症”,2019/12/7,6,左股浅动脉闭塞，小腿动脉近端闭塞,2019/12/7,7,术中导丝导管很容易通过闭塞段,2019/12/7,8,血管完全再通，第三趾端紫绀2周自行愈合,2019/12/7,9,Case3慢性下肢缺血近期加重,男,44，间跛1年，加重1周，无AF,2019/12/7,10,2019/12/7,11,Case4急性旁路人造血管闭塞,2019/12/7,12,Case4支架术后近期血栓形成,女，67，股腘动脉闭塞，下肢间跛6月，静息痛2周,2019/12/7,13,2019/12/7,14,CDT4天后开通,2019/12/7,15,小腿缺血时间长，再灌注，筋膜切开,2019/12/7,16,下肢缺血的病因,动脉栓塞ASO真性闭塞血栓形成（继发于ASO、TAO等）其他,2019/12/7,17,下肢缺血血流重建的方法,取栓手术：创伤、出血、内膜损伤旁路手术：（慢性真性闭塞）创伤大破坏侧枝流入、流出道血管要求条件高腔内治疗：微创、保留侧枝PTA/PTAS：导管溶栓：栓塞、血栓形成-明显优势,2019/12/7,18,导管接触溶栓（Catheter-DirectedThrombolysis）,将溶栓导管直接插入到血栓内的接触式溶栓方法腔内微创治疗,2019/12/7,19,CDT的优点,微创局麻经皮穿刺完成；避免取栓切口；局部溶栓、效果明显且出血风险小明显减少手术出血与取栓、PTA+支架等合用可提高疗效,2019/12/7,20,腔内微创，减少损伤血管内皮,减少内膜增生和血栓形成的机会渐进性血管再通,减少缺血再灌注损伤与PTA/stent等合并使用可简化手术，提高疗效,CDT的优点,2019/12/7,21,CDT适应症,溶栓再通可能性大或传统手术风险高的患者急性动脉栓塞急性、亚急性动脉血栓形成慢性缺血近期加重疑有动脉血栓形成，尤其慢性狭窄、闭塞性病变,2019/12/7,22,不适合CDT的情况,严重肢体缺血需在短时间内重建血运者轻中度缺血且症状已耐受（间歇性跛行）能耐受且易于通过取栓治疗的急性动脉栓塞旁路血管急性血栓形成？,上述情况行溶栓治疗成功率低、并发症发生率高，或者传统手术治疗的成功率及并发症发生率都比较满意，因此并不适合选择溶栓治疗！,2019/12/7,23,近期大面积脑梗活动性出血体质近期的胃肠道出血3个月内的神经外科手术及颅脑外伤（颅内、脊髓）不能控制的高血压,CDT禁忌症,2019/12/7,24,术前疑有血栓的证据,病史:突然发病或慢性病程近期突然加重DSA:“杯口征”,“鼠尾征”超声：低回声或中低回声年轻男性患者-易栓症？,2019/12/7,25,术中判别血栓的征象,导丝较很容易通过闭塞病变段球囊扩张时“看不到明显切迹”球囊扩张后动脉“明显弹性回缩”-仍闭塞残留腔内“充盈缺损”术中出现远端栓塞迹象,2019/12/7,26,血栓迹象,2019/12/7,27,血栓迹象,2019/12/7,28,女，84，下肢间歇跛行，加重1月,2019/12/7,29,术后3天血栓闭塞,2019/12/7,30,2019/12/7,31,2天后全部开通,2019/12/7,32,CDT的时机,越早越好急性：1周以内慢性：术中发现或怀疑有血栓迹象立即开始,2019/12/7,33,CDT治疗为渐进性血管开通，起效缓，治疗用时长，适合于进展相对缓慢的亚急性甚至慢性病变。对进展迅速的急性严重肢体缺血不适合。患者急性重度缺血，但一般情况差，不得不用CDT时，可先导管抽吸取栓，或PTA暂时开通部分血流，再留置溶栓管，同时密切观察缺血情况下肢完全血栓，没有小腿动脉流出道时，慎用。,CDT注意事项（1）,2019/12/7,34,2019/12/7,35,腘动脉、胫后动脉恢复通畅,2019/12/7,36,溶栓治疗注意事项（2）,慎用于旁路人造血管移植物闭塞大量血栓难于完全溶开人造血管没有侧枝血管远端吻合口常有狭窄或闭塞-难于开通易发生近、远端动脉栓塞-缺血加重,2019/12/7,37,男，76，股腘旁路术后4年，间跛半年，突发下肢凉、痛1周,2019/12/7,38,股深动脉栓塞中转手术取栓,2019/12/7,39,男，70，股腘旁路术后1年,2019/12/7,40,溶栓治疗中血栓脱落堵塞股深动脉，缺血加重,2019/12/7,41,CDT的方法,动脉内置管:端侧孔导管：适于肢体远端残余血栓，“垃圾脚”专用多孔灌注导管Unifuse（AngioDynamics)适于动脉主干长段血栓,2019/12/7,42,2019/12/7,42,Unifuse溶栓导管,闭塞导丝设计，确保全部药物从侧缝喷射而出闭塞导丝在导管内，能够防止导管打折专利激光切缝技术，灌注均匀灌注段金属标记，便于精确定位导管外径4/5F，操作长度90/135cm，溶栓段最长达5-50cm,2019/12/7,43,指征选择恰当,远端有良好流出道选择适当的溶栓导管需将溶栓导管直接插入动脉闭塞段溶栓导管应略长于闭塞段溶栓导管口径相对于动脉管径越小越好,CDT溶栓的方法,2019/12/7,44,2019/12/7,44,置管方式,Seldinger法穿刺并置入鞘管在造影导管配合下用超滑导丝通过闭塞段根据血栓情况选择UniFuse溶栓导管的规格(导管外径/导管长度/溶栓段长度)交换UniFuse溶栓导管并插入血栓中将血栓闭塞段完全置于溶栓导管两标记间拔出超滑导丝并置入闭塞导丝将闭塞导丝的尾部接头与溶栓导管旋紧,2019/12/7,45,CDT溶栓的给药方法,术中：脉冲喷射给药,UK：25万u，5min,2019/12/7,46,术后：微量泵连续灌注给药UK：25万U入50ml生理盐水，匀速泵入，Q6h.每天75万u-100万u监测血浆纤维蛋白原，如1.5g/L减量，1.0g/L停药.,CDT溶栓的给药方法,2019/12/7,47,CDT溶栓的给药方法,全程肝素抗凝，动脉鞘管持续泵入，维持APTT在60-80秒。如闭塞较长、管径较细，应结合持续灌注和脉冲喷注.持续溶栓后24-48小时复查造影，必要时同时对引起闭塞的中重度狭窄病变处给予PTA/PTAS。缺血加重或残余病灶及时调整治疗方案，必要时中转手术,2019/12/7,48,导管溶栓治疗的并发症,出血或血肿血栓脱落-远端栓塞肢体缺血加重-坏疽穿刺部位感染,2019/12/7,49,操作注意事项,穿刺应一次穿准，避免反复穿刺置管过程中小心操作，避免穿孔充分肝素化，避免鞘管周围血栓形成溶栓疗效欠佳时应及时切开取栓，行PTA或支架术溶栓导管插入腘动脉以下时需慎重操作术中怀疑有血栓时，不可再反复球囊扩张，以免血栓脱落术后应加强抗凝、抗血小板治疗,2019/12/7,50,CDT治疗的结局,完全恢复缺血肢体的血流；将急诊手术转化为择期手术；