空肠营养的临床应用

空肠营养的临床应用空肠营养的临床应用 江西省儿童医院新生儿外科江西省儿童医院新生儿外科 黄金狮黄金狮 主要内容主要内容 我院空肠营养开展背景我院空肠营养开展背景 空肠营养管空肠营养管常见置管方法常见置管方法 空肠营养管的临床应用空肠营养管的临床应用 学术争鸣学术争鸣 空肠营养品空肠营养品 空肠营养管空肠营养管 开展背景开展背景 蜂拥而至的病人蜂拥而至的病人 病房最多时病房最多时8484个患儿，来自全国各地，吻合口瘘居多个患儿，来自全国各地，吻合口瘘居多 只要肠道功能存在，推荐使用肠外营养。只要肠道功能存在，推荐使用肠外营养。 -肠内肠外营养指南肠内肠外营养指南 对于上消化道畸形、吸入高风险、对于上消化道畸形、吸入高风险、 严重胃食管反流的患儿推荐应用幽严重胃食管反流的患儿推荐应用幽 门后喂养法门后喂养法 -2016 年年中国新生儿营养中国新生儿营养 支持临床应用指南支持临床应用指南 2015年年9月第一例月第一例X线导引下置管成功线导引下置管成功 2015年年10月第一例月第一例B超引导下空肠营养管置管成功超引导下空肠营养管置管成功 2016年年1月第一例床旁盲插成功月第一例床旁盲插成功 肠肠内营养的概念内营养的概念 将人体必需的营养元素体外将人体必需的营养元素体外 分解成无需消化或者只需化分解成无需消化或者只需化 学消化就能够经肠道吸收的学消化就能够经肠道吸收的 营养液注入患者的肠道内营养液注入患者的肠道内 为胃消化功能障碍或缺失的为胃消化功能障碍或缺失的 患者提供营养、维持生命的患者提供营养、维持生命的 一种治疗方式。一种治疗方式。 肠内营养方式肠内营养方式 胃管是目前最常用的肠内胃管是目前最常用的肠内 营养途径营养途径 易反流误易反流误吸吸 最有效的途径是空肠造瘘最有效的途径是空肠造瘘 管和空肠喂养管喂养管和空肠喂养管喂养 胃动力不足的患者不适用胃动力不足的患者不适用 肠内营养的目的肠内营养的目的 提供必需的营养支持提供必需的营养支持 1 维持肠黏膜的屏障与维持肠黏膜的屏障与 免疫功能免疫功能。 3 为肠道提供必要的食为肠道提供必要的食 物刺激物刺激 2 在肠道功能允许时，可视为首选的营养支持方式。在肠道功能允许时，可视为首选的营养支持方式。 长期静脉营养的弊端长期静脉营养的弊端 01 穿刺困难穿刺困难 02 导管相关导管相关 性感染性感染 03 费用高费用高 04 胆汁淤积胆汁淤积 05 肠黏膜肠黏膜 萎缩萎缩 06 肠道菌群肠道菌群 失调失调 临床常见空肠营养临床常见空肠营养 管置管方法管置管方法 DSADSA监视下置管监视下置管 主要器材：主要器材：DSA大型数大型数 字减影设备，鼻空肠营字减影设备，鼻空肠营 养管、导管、交换超滑养管、导管、交换超滑 导丝。导丝。 配合人员：麻醉医生、配合人员：麻醉医生、 手术医生、放射医生、手术医生、放射医生、 护士护士 成功率高成功率高 李建军，李建军， 夏国强，夏国强， 朱培欣等朱培欣等. DSA监视下鼻空肠营养管置入术的影响因素。监视下鼻空肠营养管置入术的影响因素。临床医学，临床医学，2015，35 （10）：）：69-71. 线引导管置管线引导管置管 材料材料 ：线机、鼻胃管：线机、鼻胃管 、型、型 血管造影用导丝（血管造影导管）血管造影用导丝（血管造影导管） 线暴露线暴露 、搬动病人、病人配、搬动病人、病人配 合合 配合人员：医生、放射医生、护配合人员：医生、放射医生、护 士或者家属士或者家属 成功率高成功率高 张张 霞霞. .线引导鼻空肠营养管置入术的临床应用线引导鼻空肠营养管置入术的临床应用. .大家健康，大家健康，20142014，8 8（2424）：）：8989- -90.90. B B超引导下置管超引导下置管 材料：便携式超声诊断仪、合适的超材料：便携式超声诊断仪、合适的超 声探头。声探头。 配合人员：置管者、配合者、配合人员：置管者、配合者、超声医超声医 生生 需要注水，易引发误吸需要注水，易引发误吸 经胃造瘘置管困难：水从造口排出。经胃造瘘置管困难：水从造口排出。 超声医生的经验超声医生的经验 成功率不确定成功率不确定 晏萍兰、黄金狮、陈快晏萍兰、黄金狮、陈快.B.B超引导下食管闭锁术后食管吻合口瘘空肠营养管置入的方法探讨超引导下食管闭锁术后食管吻合口瘘空肠营养管置入的方法探讨. . 临床小儿外科，临床小儿外科，20162016，1616（5 5）：）：503503- -505.505. 胃镜辅助下胃镜辅助下置管置管 仪器仪器 ：胃镜、斑马导丝：胃镜、斑马导丝 配合人员：操作者、内镜配合人员：操作者、内镜 医生、麻醉医生医生、麻醉医生 成功率较高成功率较高 不适用不适用 吻合口狭窄吻合口狭窄 病情危重病情危重 胃镜禁忌症胃镜禁忌症 金鑫，史颖，王德超金鑫，史颖，王德超. .胃镜辅助下鼻空肠管置入及空肠营养在神经内科重症监护病房中的应用胃镜辅助下鼻空肠管置入及空肠营养在神经内科重症监护病房中的应用. .中国内镜杂志，中国内镜杂志， 24 24 （2 2） ：2828- -3232. . 腹腔镜辅助造口置管腹腔镜辅助造口置管 材料：腹腔镜、手术器械、常 规置管材料。 配合人员：手术人员 患儿：需要麻醉和搬动，创伤 大 成功率高成功率高 陈大伟，费哲为，王小军陈大伟，费哲为，王小军. .腹腔镜辅助空肠营养管置管术：新的简单空肠造口术。中华临床营养杂志，腹腔镜辅助空肠营养管置管术：新的简单空肠造口术。中华临床营养杂志， 20142014，2222（5 5）：）：310310- -311311. . 床旁盲插法床旁盲插法 床旁直达法床旁直达法 被动等待法：胃动力不足患者不适用被动等待法：胃动力不足患者不适用 空肠营养管的临床应用空肠营养管的临床应用 空肠营养管临床应用空肠营养管临床应用 胃食管反流胃食管反流(GER) 由于全身或局部原因由于全身或局部原因 引起的下端食管括约肌引起的下端食管括约肌 功能下降引起胃液或胆功能下降引起胃液或胆 汁从胃反流到食管汁从胃反流到食管 食管闭锁患儿留置空肠管的主要原因食管闭锁患儿留置空肠管的主要原因 早产儿生后早产儿生后 1周周 ，发病率高达，发病率高达 80 85； 新生儿至少生后新生儿至少生后 6周才达成人水平周才达成人水平 早产儿需早产儿需23个月个月 胃食管功能才能较成熟胃食管功能才能较成熟 GERGER常见表现常见表现 A B LOREM C 食管炎食管炎 呼呼 吸吸 暂停暂停 吸入性吸入性 肺炎肺炎 LOREM C LOREM C LOREM C 肺不张肺不张 窒息窒息 猝死猝死 综合征综合征 GERGER诊断诊断 消化道造影消化道造影： 具有较高的诊断价值 ，而且 还可了解是否存在 GER并发症提供客观的 依据。 是目前诊断是目前诊断 GER的最主要手段的最主要手段 。 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎(SAP)(SAP) 避开胰液分泌中头相、胃相及肠相刺激，直接经空肠输注营 养液可达到胰腺休息的目的。 胰腺炎肠内营养胰腺炎肠内营养 48 h 以内恢复肠内营养以内恢复肠内营养 降低重症胰腺炎的并发症降低重症胰腺炎的并发症 缩短经口进食时间缩短经口进食时间 减少重症胰腺炎患者血减少重症胰腺炎患者血 IL6 升高的水平升高的水平 Alverdy报道，早期肠内营养能维持肠粘膜的完整性而减报道，早期肠内营养能维持肠粘膜的完整性而减 少细菌移位、减少炎症因子入血，从而减少脓毒血症和系少细菌移位、减少炎症因子入血，从而减少脓毒血症和系 统炎症的发生统炎症的发生 潘潘 瑞，石瑞，石 红，杨晓娟红，杨晓娟. .早期鼻空肠营养支持对重症胰腺炎血感染标志物变化的影响。昆明医科大早期鼻空肠营养支持对重症胰腺炎血感染标志物变化的影响。昆明医科大 学学报，学学报，2012018 8，3939（100100- -103103）. . 食管闭锁术后食管闭锁术后 食管闭锁患儿术后多存在胃食管食管闭锁患儿术后多存在胃食管 反流反流 食管闭锁患儿术后多存在不同程食管闭锁患儿术后多存在不同程 度的喂养困难度的喂养困难 空肠起始部置管较其他部位置管空肠起始部置管较其他部位置管 营养吸收效率更高营养吸收效率更高 食管闭锁术后并发症：吻合口漏、食管闭锁术后并发症：吻合口漏、 吻合口狭窄、食管气管瘘复发等吻合口狭窄、食管气管瘘复发等 并发症并发症 食管闭锁术后食管闭锁术后 欧洲和北美多个医疗中心常规在食管闭锁欧洲和北美多个医疗中心常规在食管闭锁期修补手术中期修补手术中 留置经过吻合口的喂养管。留置经过吻合口的喂养管。 相关研究表明相关研究表明:术后早期开放术后早期开放 EN,可减少可减少PN 时间，缩短住时间，缩短住 院天数，减少长期应用院天数，减少长期应用 PN 相关并发症相关并发症,改善患儿营养状改善患儿营养状 况；况； 避免为避免为 EN 而施行胃造瘘手术，减少了手术次数，提高患而施行胃造瘘手术，减少了手术次数，提高患 儿生活质量。儿生活质量。 夏昊，谢伟，朱晓东长段型食管闭锁术后经鼻空肠管早期肠内营养的研究夏昊，谢伟，朱晓东长段型食管闭锁术后经鼻空肠管早期肠内营养的研究. .中国小儿急救医学，中国小儿急救医学， 20152015，2 2（8 8）：）：563563- -566.566. 危重症病人危重症病人 危重症病人胃蠕动功能损害危重症病人胃蠕动功能损害(胃轻瘫胃轻瘫) 发生率往往比想象的要高，恢复慢。发生率往往比想象的要高，恢复慢。 胃内容反流到食管甚至口腔极为常见，胃内容反流到食管甚至口腔极为常见， 加上咽喉反射弱，内容物很容易被误加上咽喉反射弱，内容物很容易被误 吸入肺导致吸入性肺炎。吸入肺导致吸入性肺炎。 使用鼻空肠管饲可以减少误吸的发生。使用鼻空肠管饲可以减少误吸的发生。 肝移植术后肝移植术后 预防肠道细菌移位 防止胆汁潴留 促进蛋白质代谢 黄加干，鲍鹤玫，褚静茹黄加干，鲍鹤玫，褚静茹. .肝移植术后早期空肠造口置管和鼻胃管肠内营养效果的比较。解放肝移植术后早期空肠造口置管和鼻胃管肠内营养效果的比较。解放 军护理杂志，军护理杂志，20122012、2929（2B2B）：）：3838- -4040。 上消化道损伤或手术上消化道损伤或手术 包括食管、胃、十二指肠包括食管、胃、十二指肠 术后早期经口进食可能增加吻合口漏及肠道梗阻术后早期经口进食可能增加吻合口漏及肠道梗阻 的风险的风险 选择选择Trait韧带或胃空肠吻合口远侧的空肠段。韧带或胃空肠吻合口远侧的空肠段。 目前对于上消化道重建术后肠内营养途径的选择目前对于上消化道重建术后肠内营养途径的选择 仍存在一定争议。仍存在一定争议。 食管穿孔食管穿孔 空肠营养品空肠营养品 合成制剂合成制剂 奶制品奶制品 蛋白营养制剂蛋白营养制剂 药品如益生菌药品如益生菌 料理后的要素膳料理后的要素膳 自体消化液回输自体消化液回输 各种引流消化液被计量后遗弃，不仅增加 了输液量，而且可能造成水电解质失调或 酸碱平衡紊乱。 陆连芳等提倡重大腹部手术后危重病人应 用空肠营养同时回输其消化道引流液(感染 性消化液除外)。不仅可减少消化液的丢失， 而且加强了肠内营养制剂的消化吸收。 学术争鸣学术争鸣 肠内营养给予方式都能够为患者提供必需肠内营养给予方式都能够为患者提供必需 的营养支持的营养支持 胃肠手术后肛门排气后才进流食？胃肠手术后肛门排气后才进流食？ 实验研究表明，腹部手术后胃肠道麻痹仅 局限于胃和结肠 术后6 h12 h小肠就有消化吸收功能，早 期给予肠内营养能刺激肠蠕动，促进肠黏 膜细胞生长，刺激胃肠激素分泌，可使肠 功能提前恢复。 空肠造口空肠造口PKPK鼻空肠管鼻空肠管 有学者认为有学者认为 空肠造口患者耐受性较好，容易为患者所接受，空肠造口患者耐受性较好，容易为患者所接受， 并发症较少。并发症较少。 鼻空肠营养管可能由于对鼻腔、咽喉、食管存在鼻空肠营养管可能由于对鼻腔、咽喉、食管存在 异物刺激作用，且携带不方便，患者耐受性较差，异物刺激作用，且携带不方便，患者耐受性较差， 难以接受，并发症发生率高。难以接受，并发症发生率高。 高明，强荣高明，强荣. .全胃切除术患者经空肠造口与留置鼻空肠营养管行肠内营养比较分析全胃切除术患者经空肠造口与留置鼻空肠营养管行肠内营养比较分析. .中国医师进修杂中国医师进修杂 志，志，20122012，3535（1717）：）：3737- -3939. . 空肠造口空肠造口PKPK鼻空肠管鼻空肠管 空肠造口组与鼻空肠营养管组患者肠内营养后空肠造口组与鼻空肠营养管组患者肠内营养后14 d的体重、的体重、 总蛋白、白蛋白较肠内营养前总蛋白、白蛋白较肠内营养前l d均存在不同程度下降均存在不同程度下降， 差异有统计学意义差异有统计学意义(P005 ） 但营养吸收无统计学差异但营养吸收无统计学差异 SAPSAP病人肠内营养安全吗？病人肠内营养安全吗？ 一定要在血尿淀粉酶正常、规则肠鸣音出现并有肛门排气一定要在血尿淀粉酶正常、规则肠鸣音出现并有肛门排气 或排便时方可试行肠内营养？或排便时方可试行肠内营养？ 吴丹等认为，出现病情反跳现象首先应考虑空肠营养管移吴丹等认为，出现病情反跳现象首先应考虑空肠营养管移 位至十二指肠或胃内。位至十二指肠或胃内。 钱家鸣等认为，临床医师治疗钱家鸣等认为，临床医师治疗SAP时考虑由于胃相和肠相时考虑由于胃相和肠相 刺激胰腺的外分泌导致病情反跳，因此刺激胰腺的外分泌导致病情反跳，因此强调将营养管放置强调将营养管放置 到上段空肠到上段空肠，可消除胃相和大部分肠相对胰腺的刺激作用，可消除胃相和大部分肠相对胰腺的刺激作用， 仍保证胰腺处于休息状态。仍保证胰腺处于休息状态。 肠穿孔？肠穿孔？ 陈淑芸等报道陈淑芸等报道 患儿男，患儿男，1天天 诊断为诊断为苹果皮样肠系膜上动脉发育不全苹果皮样肠系膜上动脉发育不全 术后第术后第5天距吻合口约天距吻合口约12 和和25 处均可见处均可见 直径为的穿孔直径为的穿孔 陈淑芸陈淑芸 ，任红霞，任红霞， 陈兰萍等陈兰萍等. . 新生儿空肠闭锁置入鼻空肠营养管术后并发肠穿孔一例新生儿空肠闭锁置入鼻空肠营养管术后并发肠穿孔一例. .中华胃肠中华胃肠 外科杂志，外科杂志， 4 4 ， 7 7（1010）：）：10451045. . 原因分析原因分析 肠管张力增加肠管张力增加： 置入肠管后吻合口至吻合口远端肠管形