临床补液指导—水电解质平衡.ppt

2008-6-11,水电解质平衡紊乱,苏州九龙医院泌尿外科王锡智,每日生理需要盐量,每日需要氯化钠85150mmol(59g),每日需要氯化钾4080mmol(36g)肾脏排出，不足时肾脏仍要排钾,肾脏排出，少部分由汗排出。肾脏有极强的保钠功能,水、钠代谢紊乱,低钠血症低钠血症又称为低渗性脱水。失钠多于失水，血清钠浓度130mmolL，血浆渗透压l50mmol/L、血浆渗透压310mOsm/L及细胞内、外液均减少，细胞内液减少更明显,高钠血症时体液分布变化,轻度：缺水量占体重2-4%中度：缺水量占体重4-6%重度：缺水量占体重6%,高钠血症分度,首先应防治原发疾病，解除病因。高渗性脱水时因血钠浓度高，所以应以补糖为主，先糖后盐。临床上常给予5葡萄糖溶液，高钠血症严重者可静脉内注射2.5或3葡萄糖溶液。,高钠血症的防治原则,正常血钠性体液容量减少，又称等渗性脱水其特点有：水与钠按其在正常血浆中的浓度比例丢失、血钠浓度仍维持在130145mmolL、渗透压仍保持在280310mOsmL、细胞外液减少为主，细胞内液不变或稍减少,等容量性低钠血症,等容量性低钠血症时体液分布变化,除防治原发病外，应输注低渗的氯化钠溶液，其渗透压约为等渗溶液渗透压的1223为宜。,等容量性低钠血症防治原则,三种类型脱水的特点,钾代谢紊乱,血清钾3.5mmol/L原因和机制1)摄入不足2)跨膜分布异常3)失钾过多：利尿剂肾小管性酸中毒(1)肾排钾过多盐皮质激素镁缺乏(2)肾外失钾:消化道失钾,皮肤失钾,低钾血症,低钾血症的防治原则,1、积极治疗原发病。2、补钾如果低钾血症严重或出现明显的临床症状如心律失常或肌肉瘫痪等，应及时补钾。（1）补钾最好口服，因恶心、呕吐等原因不能口服者或病情严重时，才考虑静脉内滴注补钾。（2）静脉补押一般应注意以下事项：见尿补钾：尿量500ml/天时，才可静脉补钾，慢速：每小时滴入量以1020mmol为宜；低浓度：输入液钾浓度不得超过40mmo1/L；限量：每天滴入总量不宜超过120mmol。3、积极治疗并发症,血清K+5.5mmol/L1.原因和机制1)肾排钾:(1)GFR;(二)远曲小管、集合管泌钾2）分布异常3）摄钾过多4）假性高钾血症,高钾血症,高钾血症的防治原则,1、防治原发疾病去除引起高钾血症的原因。2、降低血钾（1）使钾向细胞内转移：葡萄糖和胰岛素同时静脉内注射使钾向细胞内转移；应用碳酸氢钠不仅可以提高血液pH值而促进K进入细胞内，而且Na还能拮抗K对心肌的毒性作用。（2）使钾排出体外：阳离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠（sodiumpolystyrenesulfonate）经口服或灌肠后，能在胃肠道内进行Na、K交换而促进体内钾的排出。对于严重高钾血症患者，可用腹膜透析或血液透析（人工肾）移出体内过多的钾。3、注射钙剂和钠盐：高钾血症可采用静脉注射钙剂和钠盐以改善心肌电生理特性。,水、电解质平衡紊乱的综合防治,补水量=生理需要水量+累积丢失水量+继续丢失水量,补盐量=生理需要盐量+累积丢失盐量+继续丢失盐量,补多少(量),8am,8am,累积丢失,继续丢失,累积丢失？继续丢失?,根据临床表现补液,表现累积丢失量(kg)脱水程度有原因，无症状2轻口干，皮肤弹性差24中体位性低血压46重精神症状610极重,首次补1/2丢失量，再根据脱水表现重新估计。,首次补充量：男：补钠量mmol=140测定钠值体重(kg)6050女：补钠量mmol=140测定钠值体重(kg)5550,根据化验结果计算钠丢失量,丢什么补什么胃肠液，腹腔渗液，组织渗出液用等渗盐液等量补充，且每1000ml胃肠液加10%KCl15ml。38以上体温每增高1，每日加液35ml/kg；汗透一套内衣内裤，加液1000ml。可用含钠3070mmol/L液补充。气管切开：加液1000ml/24hr。可用含钠3070mmol/L液补充。,补什么(成份),怎么补,速度？秩序？,先快后慢先盐后糖补充胶体见尿补钾兼顾酸碱,放水加热主料顺序盐和味精是否淀粉芳香佐料,补液做汤,1.血压监测2.中心静脉压及肺动脉嵌压监测3.心率/脉搏监测4.尿量监测5.综合上述各项指标,速度监测,心率/脉搏监测,术后紧张脱水心衰发热严重感染心脏疾病其他（缺氧、疼痛等）,心率加快的常见原因及鉴别,脱水？,心衰？,补液试验,1030分钟补液5001000ml,心率下降,心率上升,继续补液,抗心衰,尿量减少的常见原因及鉴别,尿量监测,脱水(肾前性)肾性肾后性,脱水？,肾性？,补液试验1,1030分钟补液5001000ml,尿量不增加,尿量增加,继续补液,继续试验,尿量增加,尿量不增,继续补液,补液试验2,速尿510mg,治疗肾衰,补液合适时每日尿量1000ml左右补液速度为150ml+继续丢失量/hr,临床补液不是一步到位的出入量的平衡仅是一种“表面”的平衡最重要的平衡是血容量的平衡补液的来源不仅依靠外部输入，更重要的是将体内多余的水“拉到”血管内，扩充血容量并排出体外,注意事项,血浆渗透压正常值280320mOsm/L,钠、钾离子以及其他阴阳离子，包括非电解质的溶质性微粒，组成体液的渗透压。,