医院药房管理药品管理.ppt

医院药房管理-药品管理(加),广东医学院附属医院药学部林志绣,高危药品管理要求,目的：加强医院高危药品的管理，确保安全合理使用，减少不良反应，保障患者用药安全。,依据：中国医院协会倡导2009年CHA患者安全目标目标二、提高用药安全,高危险药品药理作用显著且迅速、易危害人体的药品,高浓度电解质制剂肌肉松弛剂细胞毒化药品等,高危险药品：,高浓度电解质制剂,高浓度电解质制剂,肌肉松弛剂,细胞毒化药品,化疗药物，注射或口服（chemotherapeuticagents,parenteralandoral）环磷酰胺、异环磷酰胺、尼莫司汀、甲氨喋呤、氟尿嘧啶、替加氟、替加氟尿嘧啶、阿糖胞苷、卡莫氟、羟基脲、吉西他滨、卡培他滨、放线菌素D、丝裂霉素、平阳霉素、柔红霉素、多柔比星、表柔比星、吡柔比星、羟基喜树碱、长春新碱、长春地辛、长春瑞滨、依托泊苷、替尼泊苷、紫杉醇、多西他赛、他莫昔芬、来曲唑、甲羟孕酮、氟他胺、曲普瑞林、顺铂、卡铂、奥沙利铂、亚砷酸、亚叶酸钙,审核化疗药物注意事项,药品所对应的溶媒是否正确、注射用水使用剂量是否超量推荐的日剂量、疗程总剂量、用药间隔用药部位是否正确静脉注射、鞘内注射、动脉注射、膀胱灌注化疗前后其他辅助用药的使用毒副作用叠加,其他类,其他类,国外高危药品分类,2008年ISMP公布的19类高危险药物,2008年ISMP公布的19类高危险药物,2008年ISMP公布的19类高危险药物,2008年ISMP公布的19类高危险药物,2008年ISMP公布的13种特殊高危险药物,2008年ISMP公布的13种特殊高危险药物,2008年美国ISMP确定的高危药物目录中，前5位的高危药物分别是：胰岛素、阿片类麻醉药、注射用浓氯化钾或磷酸钾、静脉用抗凝药、高浓度氯化钠注射液(0.9)。,绝对安全的药物是不存在的更何况高危药品,药品风险的组成,天然风险,药品的不良反应,已知的,未知的,人为风险,不合理用药,药品质量问题,用药差错,社会管理因素,为促进高危药品的合理使用，降低该类药品的风险，制订高危药品管理制度,高危药品管理制度,1、高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见附录。2、高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。3、高危险药品存放药架应标识醒目，设置黑色警示牌提示牌提醒药学人员注意。,专柜放置,专柜放置,专柜放置,清晰醒目的药品标识,冰箱中冷藏的高危药品,高危药品管理制度,4、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。5、高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。6、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。,高危药品管理制度,7、定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。8、新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。,对药师的期望,持之以恒地按高危药品管理制度的要求做好日常工作（供应、保管、调配、发放、不良反应信息反馈等）高度的责任心及谨慎的工作态度熟知高危药品特性(剂量、极量、禁忌症、配伍等）熟知高危药品中毒的抢救用药及该药品的储存位置,本章节复习思考题,1.高危药品的概念。2.高危药品的种类有哪些？举例说明。3.熟悉高危药品的管理制度。,2016.04,ThankYou!,医院药房管理-药品管理(加),广东医学院附属医院药学部林志绣,糖皮质激素类药物使用管理要求,激素的基础知识,激素（Hormone）音译为荷尔蒙。按化学结构分为四类1.类固醇如肾上腺皮质激素、性激素。2.氨基酸衍生物如甲状腺素、肾上腺髓质激素、松果体激素等。3.肽类与蛋白质类如下丘脑激素、垂体激素、胃肠激素、降钙素等。4.脂肪酸衍生物如前列腺素。,激素的基础知识,肾上腺皮质激素糖皮质素盐皮质素少量性激素,释放调节：HPA轴：下丘脑（CRH）垂体（ACTH）肾上（GCs）,激素的基础知识,糖皮质激素(GCs)强大的免疫抑制剂、抗炎药。同时是“双刃剑”：改变病理过程的同时，也会导致新的病变。对GCs不恰当的使用，其不良后果将会超过原发病本身。,激素的基础知识,作用：生理剂量：三大代谢，尤其糖代谢超生理剂量：药理作用：强大的免疫抑制和抗炎（抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克）近年来有研究显示GCs亦具有增强炎症和免疫效应与GCs的不良反应有关。,激素的基础知识,1糖代谢：升高血塘、降低糖耐量激素性糖尿病。2蛋白质代谢：减少合成、增加分解、导致负氮衡，增加尿钙排泄。低蛋白血症、皮肤变薄、肌肉萎缩、儿童生长发育障碍、骨质疏松。3脂肪代谢：促进分解，某些部位合成增加脂肪异常分布。4水盐代谢：利尿：增加肾血流量和肾小球滤过率。潴钠、排钾：与醛固酮结构相似高血钠低血钾。,激素的基础知识,5心血管系统：功能增强：心肌收缩功能、传导系统功能、血管对儿茶酚胺的敏感性，改善循环。功能减弱：长期大量应用：心肌退行性变化和损害心肌收缩力降低、心功能不全。,激素的基础知识,6消化系统：增加胃蛋白酶分泌胃、十二指肠溃疡。7血液系统：红细胞：延长寿命。中性粒细胞：外周血白细胞增加。嗜酸粒细胞：抑制释放、加速破坏淋巴组织和淋巴细胞：抑制淋巴组织增生、溶解淋巴细胞。巨核细胞：活跃。血小板：数量增加。,激素的基础知识,8内分泌系统：久用：肾上腺皮质萎缩应激：易发生肾上腺危象。9中枢神经系统：（脑内有GCs特异性受体）解热：阻止内生致热原对体温调节中枢的作用。降低颅内压：使颅内血管通透性降低，减轻脑水肿。中枢兴奋：提高中枢神经系统的兴奋性欣快、多食、肥胖、失眠等精神症状10皮肤：长期应用：创口愈合延迟、痤疮、毛囊炎、皮肤变薄、毛细血管扩张。,糖皮质素的不良反应,激素性糖尿病骨质疏松和股骨头无菌性坏死肌无力（泼尼松10-20mg/d）和肌萎缩电解质紊乱低蛋白血症诱发和加重感染（泼尼松0.3mg.kg.d）：尤其是真菌和结核菌。诱发或加重消化道溃疡（泼尼松0.3mg/d）诱发精神症状（泼尼松30mg/d）生长抑制（泼尼松0.5mg.kg.d较轻）眼部并发症：青光眼、白内障、真菌性角膜炎致畸,糖皮质素的不良反应,糖皮质素使用前后需要对患者的各器官尤其是心血管、消化道、内分泌系统的状况进行了解，尽可能地减少并发症，不留后遗症。,激素类药物使用原则,严格掌握激素类药物使用的适应症、禁忌症，密切关注药物治疗效果和不良反应。治疗需要使用激素类药物时，应制定个体化给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、用药途径。注重药物经济学，降低患者费用支出。,糖皮质激素类药物使用细则,1.对发热原因不明者，原则上不得使用糖皮质激素类药物。2.对病毒感染性疾病患者，应慎用糖皮质激素类药物。3.有明确的使用指征时，应根据药物的适应症、动力学特征及病情特点严格选药，注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。原则上糖皮质激素使用时间一般不超过3天,使用剂量不超过药典规定。,糖皮质激素类药物使用细则,4.对明确诊断且需较长时间使用时，应使用个体化最小维持剂量或采用间歇疗法，当病情稳定后应有计划地逐步停药或改用其他药物和治疗方法。,糖皮质激素类药物使用细则,5.使用糖皮质激素应注意事项：细菌感染患者使用糖皮质激素应同时使用敏感而足量的抗菌素。服用糖皮质激素期间应经常检测血糖，以及时发现类固醇性糖尿病长期用药者，糖皮质激素给药时间应定在早晨8时和下午4时，尽可能符合激素的生理分泌规律。撤药时采取逐渐减量方式，使自身的皮质功能得以逐渐恢复。,糖皮质激素类药物使用细则,长期用药时应采取如下措施：低钠高钾高蛋白饮食；为对抗负氮平衡宜加用同化激素；补充钙剂和维生素D；饭后服用，加服抑酸剂预防消化性溃疡；防止交叉过敏防止各种感染发生，特别是多重感染的发生。,糖皮质激素类药物使用细则,6.下列情况禁用糖皮质激素：肾上腺皮质功能亢进症；未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、真菌感染单纯疱疹性角膜炎、角膜溃疡等；活动性消化性溃疡；活动性肺结核新近胃肠吻合术严重糖尿病；严重高血压病；妊娠初期和产褥期；癫痫、严重精神病的患者。(10)较严重的骨质疏松、骨折、创伤修复期；(11)对糖皮质激素类药物过敏,糖皮质激素类药物使用细则,7.剂量选择生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量(以泼尼松为例)长期服用维持剂量：2.515.0mg/d；小剂量：l00mg/日）。激素与激素受体全部结合。增加剂量后通过非基因效应增加疗效。因为对血糖、血压等生理指标影响巨大，只能短期应用。冲击治疗（相当于泼尼松500mg/日）。静脉给药多为甲基泼尼松龙lg/日，连用35天后减量至lmg/(kg日)，非基因效应可能起更大作用，应特别注意避免引起感染、高血压、高血糖和类同醇性肌炎等ADR。,糖皮质激素类药物使用细则,局部用药对于接触性皮炎、湿疹等皮肤性疾病，宜选择局部应用氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松。局部用药可减少全身用药的ADR。长期局部滥用出现激素依赖性皮炎。,糖皮质激素类药物使用细则,8.疗程不同疾病应用激素治疗的目的不同所以疗程不同，原则上时间愈短愈好。小剂量激素:长期维持治疗。中、大剂量:一般不超过46周，超大剂最:在1周左右，冲击治疗:35天，随后逐渐递减激素用量，直至小剂量维持或停药。,糖皮质激素类药物使用细则,9.减量与停药(维持巩固疗效的关键)遵循“先快后慢”的原则；注意停药反应和反跳现象。(1)停药反应：长期大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者:精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者:发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者:发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。,（2）反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。,糖皮质激素类药物使用细则,（3）减量（先快后慢）冲击治疗可直接减量到lmg/(kg日)；初始治疗剂量为60mg/日，可直接减量至40mg/日，然后每12周减原剂量的10或5mg，当剂量7.5mg/日后可停药。小剂量激素治疗ADR少可长期维持使用。病情活动时：一日量宜分次给药，病情稳定后：模拟激素生理分泌周期，晨起1次顿服给药或间日顿服给药。,糖皮质激素类药物使用细则,停用激素后垂体的分泌功能约35个月才能恢复，而肾上腺皮质对ACTH起反应功能需69个月或更久。应用激素时间长在停药后的1年内，进行手术治疗或进行有创性检查时必须告诉医生有激素服用史。需要再次短期应用激素以弥补不足。,激素类药物使用的管理要求,1.未取得执业医师证的医务人员，不得使用激素类药物。2.执业医师必须接受激素类药物合理应用规范的培训，且进行相关知识的考试考核。3.严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。4.冲击疗法需具有主治医师以上决定。,5.长程糖皮质激素治疗方案，需相应学科主治医师以上决定。6.先天性肾上腺皮质增生症的长期治疗方案制定需三级医院内分泌专业治医师以上决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上决定。7.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的糖皮质激素，但仅限于3天内用量。,药师的责任要求,药剂人员负责处方检查，对处方中不合理的激素类药物的使用，药剂人员有责任记录并通知医师更正，并定期将情况汇总，在药事会上进行通报。药事管理委员会每半年对各临床科室的激素使用情况进行检查，并在全院通报检查结果。,药师的技术要求,了解此类药物相互作用：1.非甾体消炎镇痛药可加强糖皮质激素的致溃疡作用。2.可增强对乙酰氨基酚的肝毒性。3.与两性霉素B或碳酸酐酶抑制剂合用时，可加重低钾血症，应注意血钾和心脏功能变化长期与碳酸酐酶抑制剂合用，易发生低血钙和骨质疏松。4.与蛋白质同化激素合用，增加水肿的发生率，使痤疮加重。,5.与抗胆碱能药（如阿托品）长期合用，可致眼压增高。6.三环类抗抑郁药可使糖皮质激素引起的精神症状加重。7.与降糖药如胰岛素合用时，因可使糖尿病患者血糖升高，应适当调整降糖药