重症患者人工气道管理.ppt

重症患者人工气道管理,近年来相关指南/专家共识,2009麻省总医院危重病医学分册_重症监护的气道管理2012美国呼吸治疗协会临床实践指南有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化胸外科围手术期气道管理专家共识2013困难气道管理指南2014气管导管拔管的专家共识人工气道气囊的管理专家共识成人气道分泌物的吸引专家共识2015-慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识2016中国神经外科重症患者气道管理专家共识急诊气道管理共识多学科围手术期气道管理专家共识,主要内容,一、概述二、人工气道位置管理三、人工气道气囊管理四、人工气道内分泌物的吸引五、人工气道的湿化管理六、院内感染的预防七、气道管理常用药物治疗方案,人工气道的建立人工气道的撤除已讲，略,一、概述,正常情况下，咽、喉、声带、气道及隆突通过生理反射（主要为迷走神经反射）对呼吸道发挥保护作用。依次存在咽反射（恶心和吞咽反射）、喉反射（声门关闭及会厌覆盖声门）、气管反射（异物或分泌物刺激气道引起咳嗽）及隆突反射（隆突受到刺激而引发的强烈咳嗽）。,自然气道：自然气道有发音、湿润、防止误吸、咳嗽以及维护气管的功能。,人工气道：为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。不仅用于机械通气，也用于气道分泌物的引流，以纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效地清除气道内分泌物，是抢救急危重患者的重要措施之一。气管切开喉罩气管插管,人工气道的种类,口鼻咽通气道,喉罩联合插管,气管插管,环甲膜切开套件,气管切开套管,面罩鼻罩,导管接头,导气管,套囊,人工气道管理的重要性,1、套囊漏气2、位置不正确3、痰/血堵塞4、湿化问题5、气管食管瘘6、呼吸机相关肺炎,7、鼻窦炎8、口腔溃疡9、气道出血10、局部黏膜坏死11、意外脱管12、院内交叉感染,人工气道应用过程中存在各种问题,所以，完善有效的人工气道管理成为抢救成功的关键。,二、人工气道位置管理,固定方法位置管理措施防脱管措施脱管后应急处理,人工气道固定方法,1.气管插管的固定：胶布法、绳带、支架法,气管插管的固定：绳带法,气管插管的固定：支架法,气管插管的固定：支架法,人工气道固定方法,2.气管切开造口置管的固定,人工气道位置管理,气管插管(ETT)深度气管导管距隆突2-3cm经口:门齿222cm经鼻:鼻孔272cm儿童:口唇12(年龄/2)气管插管导管总长度为322cm，齿外102cm,检查气管导管位置的方法,听诊先听胃，后听肺听诊器放于上腹部，听诊胃内有无气过水声听诊两侧肺部呼吸音是否对称气管内OR食道内？观察双侧胸部起伏是否一致气管插管内有无冷凝湿化气,检查气管导管位置的方法,ETCO2监测出现ETCO2波形或ETCO25mmHg，表明插管位于气道内SPO2监测观察SPO2升高者，表明插管在气管内,检查气管导管位置的方法,拍床头胸片，调节插管位置使位于隆突上2cm3cm。纤维支气管镜确认是最准确的。,金标准！,人工气道建立后的管理,确定导管位置不移位成人一般为222固定并记录好插管的长度：记录插入深度、外露长度记录外露长度者若经口插管外露过长时，应适当剪掉部分外露插管气管切开时，系带松紧度为一指为宜。注意体位变化，头部、四肢的活动度，防止意外拔管。在麻醉清醒后需要注意沟通。凡插管后的病人要适当的进行约束、镇静，防止病人不耐管而自行拔管。,减少死腔量,非计划拔管的原因,患者原因谵妄：意识障碍：患者因意识障碍、烦躁而自行拔管。疼痛：夜间迷走神经兴奋，CO2潴留，而出现头痛、烦躁。与患者相关的其他因素：环境陌生、限制探视。医源性原因危险因素：ICU特殊的环境。相关因素：工作忙、缺乏经验、未镇静处理、呼吸机管路牵拉、气管切开导管过短等。技术层面的因素：未充气时行通气、放气时吸痰、气囊处置不当、充气不够、插管固定不当。,非计划拔管处理,气管插管8内:吸净口鼻及气囊上的滞留物，放气囊，送回原来深度。8:气囊放气，拔管，鼻导管或面罩给氧，观察病情变化，必要时重新插入。气管切开48小时内，保持气道通畅，请耳鼻喉科/麻醉科医生处理。窦道形成后，吸痰，放气囊，重新插回导管，重新固定。,三、人工气道气囊的管理,何为气囊？气囊是气管内导管的重要装置，可防止气道漏气、口咽部分泌物反流及胃内容物的反流误吸。置入气管内导管后应使套囊保持一定的压力，以确保其功效并减轻气管损伤。气囊的作用:固定插管封闭气道防止反流,气囊的基本作用是防止漏气和误吸；对于气管切开无需机械通气的患者，如果自主气道保护能力好，可将气囊完全放气或更换为无气囊套管。推荐级别：B级,人工气道气囊的管理专家共识J.中华结核和呼吸杂志,2014,37(11):816-919,气囊种类及区别,普通型气管插管气囊为枣核形，其充气量约为68ml,其作用于气道时产生的压力为“一条线”，即“”。可冲洗气管插管的气囊充气后为“”，“圆柱形”其作用于气道产生的压力为“一个面”。,普通插管“枣核型”,可冲洗插管“圆柱型”,在气管内可产生气囊皱褶，气囊上滞留物经皱褶入肺。,影响气囊密闭性的因素,气囊充气量和压力气囊在气管内的位置气囊充气后的直径与患者气道的直径是否匹配气囊的材质和形状机械通气时的参数和模式吸痰、翻身等操作,人工气道气囊的管理专家共识（2014）,应为患者选择合适型号的人工气道，建立后需仔细判断气囊所在位置。当气囊压足够仍存在漏气时，应考虑改变人工气道位置或更换其他型号的人工气道(推荐级别：E级)。当患者的气道压较低或自主呼吸较弱以及吸痰时，宜适当增加气囊压；当患者体位改变后，宜重新测量气囊压(推荐级别：E级)。,高容低压气管插管,操作时首选低压高容量气囊气管导管,一代,二代,三代,宜采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管防止VAP，尤其是长期机械通气患者(推荐级别：A级)。人工气道气囊的管理专家共识J.中华结核和呼吸杂志,2014,37(11):816-919,气囊应该充气多少,气管壁内的动脉压为3035cmH2O静脉压为1820cmH2O淋巴管压为58cmH2O当气囊压过低会出现漏气和误吸，超过22cmH2O,对气管血流具有损伤作用，使气管黏膜血流开始减少达37cmH2O，可完全阻断血流，导致气管黏膜的缺血性损伤超过50cmH2O，导致柱状上皮的坏死，甚至气管壁穿孔、破裂等严重并发症对建立人工气道但无需机械通气的患者不应向气囊内打气。只有机械通气患者才需要向气囊内打气以密闭呼吸通路。,中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)J.中华医学杂志,2016,96(21):1639-1642,气囊应该充气多少,因此，必须注意调整气囊压力，避免压力过高引起气管损伤、压力过低使气囊与气管之间出现间隙。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，常常称为“最小封闭压力（MOP）”。正压通气时吸气未，即气道压力最高、气管内径最大时，能够有效封闭气道的最小压力为MOP。相应的容积为“最小封闭容积（MOV）”为减少气囊对气囊壁的压力，在充气时可采用两种方法：最小闭合容量技术（MOV）最小漏气技术（MLT）,最小闭合容量技术（MOV）,经常采用最小闭合容量技术（minimaloccludingvolumetechnique，MOV）定义：气囊充气后，在吸气时无气体漏出。步骤：将听诊器置于患者气管处，向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止。优点：可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量，有利于气管内导管的固定。缺点：比MLT易发生气道损伤。,最小漏气技术(MLT),定义：气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出。步骤：1、将听诊器置于患者气管处，向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，2、然后抽出气体，从0.1ml开始，直到吸气时听到少量漏气为止。优点：可减少潜在的气道损伤（与MOV相比）缺点：易发生误吸，对潮气量有影响，导管移位，气囊上气管粘膜干燥,气囊的充气方法,充气球囊,气囊充气管线,一般气囊压力应控制在25-30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),CoffinSE，KlompasM，ClassenD，eta1Strategiestopreventventilator-associatedpneumoniainacutecarehospitalsjJjInfectControlHospEpidemiol，200829(Suppl1)：S3140DOI：101086591062,人工气道气囊的管理专家共识（2014）,不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气(推荐级别：C级)。应使气囊充气后压力维持在2530cmH2O(推荐级别：D级)。可采用自动充气泵维持气囊压(推荐级别：B级)；无该装置时每隔68h重新手动测量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH2O；应及时清理测压管内的积水(推荐级别：E级)。不宜常规采用最小闭合技术给予气囊充气，在无法测量气囊压的情况下，可临时采用最小闭合技术充气(推荐级别：E级)。,气囊是否需要定期放气,以往认为，气囊常规定时放气-充气，其主要目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。常规要求：每6-8小时放气囊一次，每次5-10分钟目前认为，气囊定时放气是不需要的目前使用的气管导管的气囊，为高容量低压气囊，不需要放气适时地调整和维持气囊压力是预防损伤气管粘摸的非常有效的措施,循证方法应用：是否需要定期气囊放气,气囊放气后，1小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管也难以恢复。放气10分钟不可能恢复局部血流。声门与气囊之间的间隙常常有大量分泌物潴留，放气囊增加了误吸的可能性。目前用的插管、套管为高容低压气囊，对气管粘膜的损伤小。对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此为重患者往往不能耐受气囊放气。常规定期气囊放气充气，反而使医师及护士忽视充气容积或压力的调整，出现充气过多及压力过高的情况,气囊放气指征（When),重新调整气囊压力时评价气囊的漏气情况清除气囊上分泌物允许病人发声评价气管扩张情况,放气囊的方法(How),充分吸引气道和口腔分泌物两人配合：降低床头一人先将吸痰管置入气囊上方，呈备用状态令一合作者放气，放气同时进行气管内吸引,如何清除气囊上滞留物,在气管插管给予通气治疗的整个过程中，气囊上的滞留物存在于声门与气囊之间的这一死腔内，是微生物繁殖的良好培养基，且多为抗生素筛选的耐药菌。气囊放气后，含有细菌的滞留物容易流至下呼吸道导致呛咳、窒息及感染。,如何清除气囊上滞留物,气流冲击法在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物。持续声门下吸引在声门与气囊间放一引流管，放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸引装置持续吸引分泌物。,如何清除气囊上滞留物,为预防VAP发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前(推荐级别：A级)。清除气囊上滞留物可采用带声门下吸引的人工气道(推荐级别：A级)，宜进行间断吸引(推荐级别：D级)。,人工气道气囊的管理专家共识J.中华结核和呼吸杂志,2014,37(11):816-919,气囊漏气的预防及处理,机械通气的危重病人，气囊漏气未及时发现，造成通气量不足，CO2潴留及低氧血症,预防：密切观察比较吸入和呼出潮气量注意气囊压力监测,处理：常规做好紧急更换人工气道的必要准备，备好同样型号或偏小的气管插管及气切套管、简易呼吸器，一旦气囊漏气，及时更换,气囊漏气试验评估上气道通畅度,气管插管拔出前宜采用气囊漏气试验评价上气道通畅度(推荐级别：A级)，阳性判断标准为：将气囊充气状态时和气囊放气后的呼气量进行对比，成人患者呼气量差值110ml，或呼气量差值与气囊充气时呼气量的比值15(推荐级别：D级)。,人工气道气囊的管理专家共识J.中华结核和呼吸杂志,2014,37(11):816-919,气囊护理注意事项,定时检测气囊压力应用压力表，每班测定一次，对于充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及免疫抑制剂、创伤、中风、感染等酌情增加次数。密切观察机械通气病人的呼吸机条件、气道峰压、潮气量情况。定时用听诊器听诊，及时发现气囊漏气，随时监测充气情况。对操作人员进行培训，掌握监测步骤及漏气后应急措施。,四、人工气道内分泌物的吸引,分泌物吸引的重要性及目的吸痰时机的掌握非定时性吸痰技术吸痰管的选择吸痰的压力、时间、给氧吸痰的方式吸痰合并症,分泌物吸引的重要性及目的,重要性：由于建立了人工气道的病人多数不能达到有效地咳嗽，呼吸道分泌物易于淤积阻塞而出现气道阻力增高、通气不足、进而导致呼吸功能障碍，所以必须积极清除呼吸道内的分泌物。目的清除人工气道及气管内分泌物保持导管通畅确保足够的通气量降低呼吸道感染的危险获得化验标本,吸痰时机的掌握,以前常规一小时或两小时定时吸痰，多数可导致患者气道黏膜机械性损伤和肺容积降低，因此不必要的吸引应尽量避免，现在多采用非定时性吸痰技术不宜定时吸痰。应实施按需吸痰(推荐级别：B级)。,成人气道分泌物的吸引专家共识J.中华结核和呼吸杂志,2014,37(11):162-164,如何判断病人是否需要吸痰,病人出现呛咳，有痰液的回动等明显指征。上机病人排除管路扭曲等各种因素外，气道压力增高、峰压报警，根据波形判断。双肺听诊时有痰鸣音存在。SPO2下降（肺功能正常时SPO2大于95%，老年肺病时，SPO2大于88%）需要鼻饲的患者要鼻饲前翻身拍背，充分吸痰后给气囊内冲气35ml，再行鼻饲。,吸痰前生理盐水注入问题,吸痰前注入生理盐水可使患者的氧合降低，不宜常规使用(推荐级别：C级)。患者痰液黏稠且常规治疗手段效果有限时，可在吸痰时注入生理盐水以促进痰液排除(推荐级别：E级)。,成人气道分泌物的吸引专家共识J.中华结核和呼吸杂志,2014,37(11):162-164,吸痰管的选择,软硬适中、透明度好、对黏膜损伤小、远端光滑有侧孔吸痰管的外径不超过气管插管内径的1/2若过粗产生的负压过大，可造成肺内负压，使肺泡陷闭；若过细，则吸痰不畅。吸痰管长度足够到达人工气道的远端或隆突应在45-60cm。7mm的气管插管应选择12Fr，8mm的应选择14Fr。,选择吸痰管时，其管径不宜超过人工气道内径的50，有侧孔的吸痰管吸痰效果优于无侧孔的(推荐级别：D级)。,成人气道分泌物的吸引专家共识J.中华结核和呼吸杂志,2014,37(11):162-164,吸痰的压力、时间,吸痰时负压控制在-80120mmHg痰液黏稠者可适当增加负压(推荐级别：C级)。吸痰时间越长，吸痰导致的肺塌陷和低氧也越严重。吸痰时，吸引时间控制在15s以内(推荐级别：D级)。,成人气道分泌物的吸引专家共识J.中华结核和呼吸杂志,2014,37(11):162-164,吸痰前后患者给氧,吸痰前后应常规给予纯氧吸入3060s(推荐级别：C级)。采用简易呼吸器做肺复张操作不良反应较多，不宜使用(推荐级别：D级)。对于急性呼吸窘迫综合征急性肺损伤患者，吸痰前后采用呼吸机做肺复张操作，可减少吸痰过程中氧合降低的程度和肺塌陷的发生(推荐级别：C级)。,成人气道分泌物的吸引专家共识J.中华结核和呼吸杂志,2014,37(11):162-164,吸痰的方式,开放式吸痰密闭式吸痰纤支镜下吸痰,负压控制钮,连接吸引器,T型套管,注水孔,吸痰管及薄膜防护套,冲水孔,接呼吸机,接人工气道,开放式吸痰与密闭式吸痰各方面的比较,密闭式吸痰的优越性,有利于感染的控制减少肺容量的下降维持较好的氧合状态保持血流动力学相对稳定提高了工作效率,成人气道分泌物的吸引专家共识（2014）,吸痰过程中，封闭式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的发生率(推荐级别：A级)。封闭式吸痰可缩短机械通气时间，但对VAP的发生率无影响(推荐级别：A级)。封闭式吸痰管无需每日更换，当出现可见污染时应及时更换(推荐级别：B级)。封闭式吸痰管每次使用后应及时冲洗，最长可7d更换(推荐级别：D级)。,纤维支气管镜吸痰,支气管镜不宜常规应用于气道分泌物的清除，可用于常规吸痰效果不佳的患者(推荐级别：D级)。,床旁纤维支气管镜的应用能够提高气道管理水平：可以进行气道清洗，清除气道内异常分泌物(包括痰液、脓栓及血块等)，诊断和处理因血块、痰栓等造成的肺不张，处理气道内出血，以及取出气道内异物。,中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)J.中华医学杂志,2016,96(21):1639-1642,成人气道分泌物的吸引专家共识J.中华结核和呼吸杂志,2014,37(11):162-164,声门下吸引、口腔吸引、经鼻吸痰,声门下吸引可减少VAP的发生率，缩短机械通气时间(推荐级别：A级)。持续口腔吸引可减少VAP的发生率和延长VAP的发生时间(推荐级别：C级)。翻身前口腔吸引，可减少VAP的发生率(推荐级别：D级)。未建立人工气道的患者，经鼻气管吸痰可降低插管率(推荐级别：D级)。,成人气道分泌物的吸引专家共识J.中华结核和呼吸杂志,2014,37(11):162-164,吸痰合并症,低氧血症肺不张气道损伤感染进入右支气管吸引颅内压增高咳嗽、支气管痉挛人工气道堵塞,五、人工气道的湿化管理,为什么要湿化？保护气道、利于廓清、改善通气功能适当的液体入量可以达到湿化目的方法：1、加热湿化2、雾化加湿3、气道内直接注入4、人工鼻的应用气道湿化标准：经人工气道吸入的气体温度应达3234，相对湿度95%100%,吸入气湿化正常的湿化机制,温度37湿度100含水量44mg/L气体,吸入气体应该在Y型管处保持相对湿度100，温度在37。不建议常规应用支气管扩张剂。ShawnaL，Strickland，BruceKRubin，eta1AARCClinicalPracticeGuideline：EffectivenessofPharmacologicAirwayClearanceTherapiesinHospitalizedPatientsJRespirCare，2015，60(7)：10711077,正常的湿化机制,正常的上呼吸道粘膜有加温，加湿，滤过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才能保持呼吸道粘液-纤毛系统的正常生理功能和防御功能。建立人工气道后，呼吸道加温，加湿丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排除不畅。因此，做好气道湿化是所有人工气道护理的关键。,气道湿化的重要性,破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性细胞脱落粘膜溃疡气道损伤后反应性充血最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。,理想的湿度下，经由健康的黏膜纤毛清运系统移除细菌.,湿度严重不足下，细菌陷入已受损黏膜纤毛清运系统.,气体湿化不足可以引起：,气道湿化的重要性,湿化器温度过高，可以引起气道粘膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。如果吸入的气体没有加热，但呼吸道给予大量水分，会由于需要蒸发消耗热量导致体温下降、体液负荷增加、粘膜纤毛的清除功能减退及大量粘液需要清除，超过粘膜纤毛的清除能力。,过度湿化则可以造成：,湿化的实现,湿化器(加热、非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注,加热湿化器,将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。,湿化器温度设置在3237，气体相对湿度保持在6070%左右。,非加热湿化器(鼓泡式),雾化加湿,利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。,注意：使用呼吸机雾化时雾化气流来源于潮气量以外的部分，雾化时实际供给患者的潮气量大于所设置潮气量，长时间应用可出现过度通气，在使用时应引起足够的重视。,热湿交换器(人工鼻),通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上具有适度湿化、有效加温、滤过功能和维持了呼吸道粘液纤毛系统的正常生理功能不适于痰多、粘或气道有出血的病人,湿化液选择,湿化液的种类有：无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功能，主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热患者。生理盐水：等渗，维持纤毛功能，较常用。但水份蒸发后可使盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态，加重对局部的刺激和使气道粘膜失水，引起支气管肺水肿，不利于气体交换所以国外已不将作为常规滴药。0.45氯化钠：低渗，失水后接近等渗，局部刺激性小，现较常用。1.25碳酸氢钠：具有皂化功能，使局部形成弱碱性，可以软化痰痂，时痰液变稀薄，湿化效果可靠,气管内滴注,气道内滴注液体：不科学，但广泛应用1、短期内脱机可用，长期带管脱机效果差，2、建议用T管接湿化器（含氧气）装置进行3、临时可用23苏打水清洁导管内壁，滴入盐水浓度0.45左右，0.2ml/min速度滴入4、5苏打水只在真菌感染者局部用，哮喘病人注意高渗问题,判断湿化效果的标准,湿化满意分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，没有结痂。病人安静，呼吸道通畅。湿化不足分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化过度分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引。病人烦躁不安，紫绀加重。,六、院内感染与VAP,强调手卫生常规半卧位保持气囊合适压力清除气囊上滞留物加强口腔护理呼吸机管路的消毒灭菌可伸缩万向接头的应用,强调洗手！,多数院内感染的病原菌主要通过手的接触传播，医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。尤其是不动杆菌属，一般的洗手液和肥皂不能清除。,体位常规半卧位,误吸或渗漏是引起VAP的一重要原因仰卧位是机械通气病人发生VAP的一个独立的危险因素，平卧位和长时间平卧位是误吸得最危险因素。半卧位及体位改变可减少反流，促进分泌物从气管经口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，从而有效地预防了VAP发生。研究证明体位的改变可使VAP的发生率从仰卧位的38%降低到8%改良式变换体位法(左侧3045半卧位右侧3045，在左右侧位时床头仍抬高30)，改良式变换体位法始终保持抬高床头3045,保持气囊合适压力,预防VAP循证医学建议气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍建议：气管插管气囊压力应维持在20-25cmH2O，从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。,清除气囊上滞留物,气流冲击法在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物，持续声门下吸引在声门与气囊间放一引流管，放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸引装置持续吸引分泌物,加强口腔护理,做好评估、沟通：反复检查病人的约束情况，确认气囊无漏气、气道封闭良好，查看好气管导管距门齿的刻度，方可操作。两人同时操作，一人按所需刻度固定好导管并吸净口腔内分泌物，之后将吸引器至于口边备用。另一人按常规做口腔护理，做好一侧后将导管移至对侧同法进行操作。更换牙垫重新固定气管导管。口腔护理至少每日2次。,呼吸机管路的消毒灭菌,加强呼吸机管路系统的消毒灭菌。呼吸机管道或接水瓶中的冷凝水中的细菌培养阳性率达86.7%，因此加强呼吸环路的消毒管理可降低VAP的发生率。研究发现，7天或更长时间更换1次呼吸机管道并不增加VAP的发生率，反而减少其发生率；故目前认为呼吸机管道可以7天更换1次。,可伸缩万向接头在气管切开病人中的应用,万向接头中横管长约10cm，竖管约5-6cm，竖管一端直接与气切套管口相接，另一端接氧气。,可伸缩万向接头在气管切开病人中的应用,优点：1、利用万向接头给氧，在万向接头管的进气端是处于密闭状态，可以减少氧的丢失，增加进气端局部氧浓度，间接提高氧分压，从而也相对降低中心供氧端的氧耗。2、减少污染，常规用盐水纱布覆盖在气切套管处，一是更换比较麻烦，另外一旦处理不及时气切管口会暴露在空气中而容易污染，还可以避免痰液的直接喷出。,七、气道管理常用药物治疗方案,抗菌药物糖皮质激素支气管舒张剂粘液溶解剂镇静和镇痛治疗,多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）J.中国胸心血管外科临床杂志,2016,23(7):641-645,抗菌药物,应该制定个体化的肺部感染预防策略从气道管理角度，误吸和痰液引流不畅是导致肺部感染的重要因素。人工气道的气囊可以减少分泌物的向下流入而不能完全阻断。应用带有气囊上吸引功能的导管可以更有效避免误吸。为了能够充分引流气道及肺内分泌物，在对吸入气体进行适当温化和湿化的前提下，应该制定个体化的目标导向的肺部综合物理治疗。具体包括定时更换体位、拍背和辅助排痰装置等。不推荐常规使用抗生素预防肺部感染。,中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)J.中华医学杂志,2016,96(21):1639-1642,抗菌药物,对于术后气道感染风险较高的人群，如气管内致病性定植菌感染发生率显著增高的患者，应于术前预防性应用抗菌药物。如术后出现肺部感染临床表现，应进一步行血常规检查、胸部X线片、痰液细菌培养及药敏试验，并根据检验结果针对性选用抗菌药物。具体可依据抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）。,多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）J.中国胸心血管外科临床杂志,2016,23(7):641-645,糖皮质激素,围手术期使用糖皮质激素对于应激调控具有重要临床意义，有益于减轻患者术后创伤反应，减少术后肺部并发症，且具有咽喉黏膜保护作用，是围手术期气道管理药物治疗的常用药之一。雾化吸入给药方式，可使药物直接作用于气道黏膜，治疗剂量小，可避免或减少全身给药的毒副作用；建议与支气管舒张剂联合应用，与2受体激动剂有协同增效作用。对于术后肺部并发症高危患者，推荐在术前37d和术后37d进行雾化吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗，每日23次，如布地奈德剂量为2mg/次。临床