营养支持的合理使用ICU.ppt

营养支持的合理使用,乐清市人民医院重症监护室药师邵传锋,infectionsandnutrition,SIRSSepsisSevereSepsisSepticShockMODSDeath,nutrition,营养不良是临床普遍问题,国家病人组发生率(%)USA普外科65USA内科48USA普外科31UK矫形外科18UK普外科1744UK炎性肠病3050,ICU病人热卡缺失严重,48例外科ICU病人1住ICU时间5天共住ICU669天EN433天开始EN时间3.12.2天热卡供应1090930kcal,第1周,第2周,第3周,第4周,1VilletSetal.ClinNutr,2005;24:502-9,接受EN的病人问题更严重,摄入热卡平均只有需要量的49%-70%只有50%-60%的病人能够耐受EN营养和热卡不足是造成预后不良的重要因素,StapletonRDetal.CritCareMed;2007:35,呼吸支持病人热卡不足很常见,呼吸机支持病人第1-6天肠内营养量只达到目标量的50%-70%Riceetal.VariationinENdeliveryinmechanicallyventilatedpatients.Nutrition，2005；21:786-92,呼吸机支持前5天肠内营养及氮量的供给量30年的临床经验。,PN的优点,PN输入途径,经周围静脉(PVC)经中心静脉(CVC)经周围置中心静脉（PICC）,专科的发展,1998年,2006年4月,肠外营养和肠内营养制剂展览,肠外营养疗效显著的强适应证：,胃肠道梗阻。胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除70-80。小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。放射性肠炎。严重腹泻、顽固性呕吐7天。重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。,应用TPN对治疗有益,A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN,胃肠道功能正常，适应肠内营养。,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人,TPN禁忌证,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN,生命体征不稳定者,NRS2002,总热量,围手术期：25-30kcal/kg1危重病急性应激期：20-25kcal/kg1应激与代谢状态稳定后：25-30kcal/kg1热卡目标值：30-35kcal/kg11中华医学会临床诊疗指南-肠外肠内营养分册2008,PN热卡计算,葡萄糖,酸性液体，pH为3.5-5.5；1g糖产生4Kcal热量，机体约60-70的能量由糖供给。在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，如大脑等只能以其为能源物质。葡萄糖输入血液后在酶和胰岛素的作用下很快被代谢生成CO2和H2O，并放出能量。糖原储备400-500g被耗尽，机体所需葡萄糖通过成糖氨基酸的糖异生来提供，加重了机体的负担。经周围静脉输入时，浓度不宜超过15%，以防静脉炎。,必需脂肪酸的缺乏：皮炎、伤口愈合延迟和发育不良。高血糖或低血糖症：各器官功能受损。二氧化碳产生过多：呼吸应激反应。渗透压过高：多尿、高渗性昏迷。低磷血症：降低组织氧和作用。碳水化合物氧化途径饱和：增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍。血栓性静脉炎：高浓度葡萄糖液不适宜经周围静脉。,葡萄糖作为单一能量来源的缺陷,脂肪乳剂的pH为8左右，脂肪占总热量3050%。1g脂肪产生9Kcal热量。除脂溶性维生素外，不要将其他药物直接加入脂肪乳剂中，特别是高浓度的电解质溶液，以免影响脂肪微粒的稳定性。,脂肪乳,血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高：酮症出血倾向脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭脂肪栓塞和死亡，脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制发热微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高,脂肪乳单瓶输注的缺陷,单独输注氨基酸，作为外源性氮被作为能量消耗了，起不到促进蛋白合成的作用。高氨血症，高渗透压，损伤血管内皮，血栓性静脉炎。机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害氨基酸分子可吸附在油水界面上，增强了机械屏障，其缓冲作用可减轻由于低pH的葡萄糖液所致的降低脂肪乳剂稳定性的有害作用。,氨基酸作为单一能量来源的缺陷,营养处方,50%GS300ml20%C8-24Ve250ml10%AAco500ml20%Ala-Gln100ml10%PotChloride20ml10%SodiumChloride20ml10%GS250ml脂溶性水溶性维生素针2支多种微量元素针1支复合磷酸氢钾针2mlRI16USin：ivgttqd,2500mOsmol/L38087592126663400500,=(2500*0.3+380*0.25+875*0.5+921*0.1+2666*0.02+3400*0.02+500*0.25)/1.44=1125mOsmol/L,PN渗透压=Pi*Vi/V,糖浓度=12%非氮热卡=1150kcal糖脂比=5:3热氮比=100:1,EN优先选用哪种制剂？,2013年加拿大危重疾病营养支持指南：进入ICU的24-48小时内，尽早开始EN，开始时，考虑使用整蛋白型肠内营养剂，瑞素、瑞能、瑞代、能全力等。2008中国营养指南：标准的整蛋白型肠内营养剂适用于大部分患者。,EN时，胃残留量多少合适？,2013年加拿大危重疾病营养支持指南：250ml是合适的，250-500ml可以继续EN。2008中国营养指南：不超过200ml可以继续EN。,鼻胃管有什么并发症，如何预防？,2-3周的肠内营养，首选鼻胃管。鼻咽部刺激，溃疡，出血，易脱出，堵管，吸入性肺炎鼻饲时，床头抬高，形成450喂养体位。使用胃动力药物。采用细管、连续或者间断喂养、导管远端位置，不会减少吸入性肺炎的发生率。,PN安全吗？,危重患者存在营养风险不能实施EN，如不实施PN，死亡率增加3倍1。有超过30年的临床使用历史，有充分的循证学证据符合营养组方、严格配制的肠外营养剂是安全的1HeylandDK.MontalvoM.MacDonaldS.KeefeL，SuXY.DroverJW.Totalparentera!nutritioninthesurgicalpatient:ameta-analysis.CanJSurg，2001.44(2)102-111,PN配制有什么顺序？,将电解质溶液加入到氨基酸液内将水溶性维生素、磷酸盐、胰岛素加入到葡萄糖溶液内将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中将葡萄糖液与氨基酸液混入营养袋内最后把脂肪乳剂缓缓混入营养袋内注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行,营养评定,胃肠道功能评估,有胃肠道功能,肠内营养,营养支持时间4周,胃/空肠造口PEG/PEJ,鼻/空肠管,无胃肠道功能,肠外营养,短期(2周),胃肠道功能恢复,中心静脉肠外营养PICC,外周静脉肠外营养,是,否,是,否,营养干预途径如何选择,胃肠道功能再评估,肠梗阻肠麻痹胃肠缺血顽固性呕吐顽固性腹泻弥漫性腹膜炎,什么情况下可以使用外周静脉输注？,研究显示：70%以上患者外周静脉能够耐受常规肠外营养。1.糖浓度15%2.通常为渗透压900mOsmol，可放宽到1200mOsmol,外周静脉可以使用多久？,1.一般情况下，使用时间为2周以内的外周静脉可以耐受。对于静脉条件不好的，应每2-3天更换静脉。2.若出现3次静脉炎，应考虑使用CVC或PICC。,外周静脉OR中心静脉？,各种常见输液的渗透压为多少,1%GS为50mOsmol/L5%GS为25050%GS为2500,1%NaCl为340mOsmol/L0.9%NaCl为30810%NaCl为3400,1%AAco为1005%AAco为50010%AAco为1000,20%中长链脂肪为38010%氯化钾为266625%硫酸镁约为4166,PN渗透压=,Pi*Vi/V,每袋PN要输注多久？,应维持12-24小时，最好为24小时连续输注，输注速度约为20D/min。维持血糖平稳减少脂质代谢异常促进蛋白质的合成（正氮效应）减少静脉刺激,发生静脉炎了怎么处理？,减慢输注速度更换输注部位冰敷硫酸镁覆盖粘多糖软膏涂抹开通CVC或PICC,中心静脉有什么并发症？,在ICU每天要关注什么？,FASTHUGSBID（再抱紧一点）FASTHUGSB