ICU躁动不安病人的处理.doc

躁动不安病人的处理ICU躁动不安病人是比较常见的，躁动除可致机械性损伤、重要的导管、引流管的脱落外，尚可增加氧耗量，增加心、肺并发症的危险，可致极为严重的后果，因此严格躁动不安病人，保持相对安静，对于ICU病人的预后是极为有益的。随着麻醉方法和镇痛镇静药物的发展，临床上躁动不安的病人已相对减少很多。一、躁动的概念：躁动是指在意识障碍情况下以肢体为主的不规则的运动,表现为肢体乱动、翻身坐起、呻吟、或述伤口痛、有尿意等，且不听劝阻。躁动从精神生理学讲，是精神障碍一种表现。二、躁动产生的原因：A、 全麻术后药物残留作用：全麻过程中应用的各种镇静、肌肉松弛等药物的残余导致患者意识恢复延迟，进一步导致躁动发生。B、 中枢神经系统疾病：1、颅内压升高：患者受伤48h有头疼、恶心、呕吐、进行性意识障碍提示血肿增大或继发性血肿形成。颅内压升高导致脑组织灌注不足、脑组织缺血、缺氧而出现躁动。颅内压升高时血压升高、脉压增大、脉搏慢而有力、呼吸深。随着颅内压的进一步升高，躁动由轻重轻无，意识由模糊谵语浅昏迷到昏迷，继而形成脑疝；2、中枢神经系统损伤致精神症状：在昏迷后的恢复期出现极度躁动不安、高声喊叫、谵语。额叶前部是精神情感区域，损伤可致精神异常性躁动。C、 休克导致的组织缺血、缺氧：休克病人因集体有效循环血量锐减，微循环灌注不足，组织缺氧、缺血，导致躁动产生并加重。D、 疼痛刺激：外伤导致的各种疼痛刺激均可导致躁动产生，良好镇痛是缓解此类躁动的前提。E、 管道刺激：气管导管、尿管及术后留置的各种引流管产生的刺激都可能造成患者躁动。F、 焦虑：50以上的ICU病人可能出现焦虑症状， 其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。ICU病人焦虑的原因包括：(1)病房环境：包括噪音(仪器报警、人声呼喊和设备运行)，灯光刺激，室温过高或过低；(2)对自己疾病和生命的担忧；(3)高强度的医源性刺激(频繁的监测、治疗，被迫更换体位)；(4)各种疼痛；(5)原发疾病本身的损害；(6)对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；（7）对家人和亲朋的思念，等等。G、 机械通气不同步。H、 其他导致躁动的原因：患者生命体征平稳突然发生的躁动，例如导尿管堵塞、膀胱高度膨隆；多日未排便腹胀引起腹痛导致躁动不安等。三、躁动病人的临床表现：直接表现为躁动不安、呻吟、乱喊乱叫，甚至极力想拔除各种管道。间接导致患者心率加快、血压升高，增加脑血管意外、心肌梗死、手术创面出血、各种管道的脱落等风险，使得麻醉医生和复苏室护理人员感到处理棘手。然而躁动的发生从精神生理学来讲是意识障碍的一种表现，虽然有些患者在安静下来或者完全清醒后不能回忆发生躁动的感受，但患者在意识不清、嗜睡、定向模糊的情况下出现躁动不安、体动挣扎等现象都是由于自身不舒适而发生的。四、躁动病人的处理：1、明确诊断，积极治疗原发病，尽快去除可逆诱因；2、物理防护：包括束缚带束缚，防止管道意外脱落等其他意外伤；3、药物治疗：总原则是以镇痛为基础，有计划和目标的镇静。五、镇痛镇静治疗：重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。2006年重症医学分会镇痛与镇静指南推荐所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗，但是镇痛镇静需要合理的方案，包括根据镇静评分调整用药方案及每日唤醒等。镇静不足导致躁动的各种严重并发症，过度镇静可导致：昏迷、呼吸抑制、撤机困难、麻痹性肠梗阻、低血压、心动过缓、免疫抑制、肾功能不全、深静脉血栓形成。因此合理的镇痛镇静方案显得尤为重要。1、疼痛评估：包括语言评分法、视觉模拟法、数字评分法、面部表情评分法、术后疼痛评分法。2、镇静评估：（1）Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态（表二）。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。表一. Ramsay 评分分数状态描述1 病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应（2）Riker镇静、躁动评分（3）肌肉活动评分法3、镇痛治疗：疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药。非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。4、镇静治疗：镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动，提高病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力，使病人获得良好睡眠等。保持病人安全和舒适是ICU综合治疗的基础。理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚（Propofol）。为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态，该方案可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。六、镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护：1. 呼吸功能：多种镇痛镇静药物都可产生呼吸抑制。深度镇静还可导致病人咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除，增加肺部感染机会。不适当的长期过度镇静治疗可导致气管插管拔管延迟，ICU住院时间延长，病人治疗费用增高。2. 循环功能：镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压变化。3. 神经肌肉功能：长时间镇痛镇静治疗可影响神经功能的观察和评估，应坚持每日唤醒以评估神经肌肉系统功能。长时间制动、长时间神经肌肉阻滞治疗使病人关节和肌肉活动减少，并增加深静脉血栓（DVT）形成的危险，应给予积极的物理治疗预防深静脉血栓形成并保护关节和肌肉的运动功能4. 消化功能：阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛；酌情应用刺激性泻药可减少便秘，止吐剂尤其是氟哌利多能有效预防恶心、呕吐。肝功能损害可减慢苯二氮卓类药物及其活性代谢产物的清除，肝酶抑制剂也会改变大多数苯二氮卓类药物代谢，肝功能障碍或使用肝酶抑制剂的病人应及时调节剂量。胃肠粘膜损伤是非甾体抗炎药最常见的不良反应，可表现为腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血。预防措施包括对有高危因素的病人宜慎用或不用；选择不良反应较小的药物或剂型；预防性使用H2受体拮抗剂和前列腺素E制剂107。非甾体抗炎药还具有可逆性肝损害作用，特别是对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的病人易产生肝毒性。5. 代谢功能：大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，促进儿茶酚胺释放，增加肝糖原分解增加，使血糖升高；应加强血糖监测和调控。丙泊酚以脂肪乳剂为载体，长时间或大剂量应用时应监测血甘油三脂水平，并根据丙泊酚用量相应减少营养支持中的脂肪乳剂供给量6. 肾功能：吗啡等阿片类镇痛药可引起尿潴留。非甾体抗炎药可引发肾功能损害，尤其低血容量或低灌注病人、高龄、既往有肾功能障碍的病人用药更应慎重。7. 凝血功能:非甾体抗炎药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长，大剂量引起