心肺复苏药物临床应用.ppt

CPR药物的临床应用,CPR药物分2类,心排血量和周围血管阻力药物控制心率律的药物,肾上腺素,天然儿茶酚胺类药物，具有兴奋、受体作用心脏停搏时有益作用是受体效应CPR时刺激-肾上腺能受体增加心肌、脑血流量复苏时增加周围血管收缩，改善冠脉灌注压,兴奋受体增加心率、心肌收缩力和传导速度，使心室颤动波更易于电击除颤成功虽广泛应用于心脏停搏的人和动物模型，仍无证据表明能改善结果,作用机制,增加全身血管阻力使收缩压/舒张压升高心肌收缩力增加，心肌氧耗增加冠脉、脑血流量增加心率快,适应症,心脏停搏：室颤（VF）、无脉室速（VT）停搏；无脉电活动心动过缓：严重低血压严重过敏反应,剂量标准剂量大剂量对照，人类生存资料,标准剂量(1mg)起源,并不是依据于体重，而是起源于手术室心内注射70年代复苏指南专家认为静注1mg与心内1mg注射相似,肾上腺素反应曲线,0.045mg-0.2mg/kg范围可产生理想的效应。大剂量肾上腺素可能更易于复苏，特别在心脏停搏时间长时.,2000年指南推荐,心脏骤停开始静脉注射1mg目前无证据可以改变推荐剂量应间隔给药，不超过3-5分钟,2000年指南推荐,静脉注射剂量大剂量增加冠脉灌注压和提高自主循环，但可加剧复苏后心肌和神经功能不全大剂量没有肯定证据有害开始大剂量并不提高长期存活率和神经结果开始1mg失败之后，大剂量(5mg即0.1mg/kg)可考虑大剂量不推荐不阻止,注意事项,肾上腺素不能加入含有碱性药物,混在一起时可产生相关的拟交感神经化合物或儿茶酚胺自氧化碱性药（碳酸氢钠）如在静脉一起用可引起儿茶酚胺自氧化,肾上腺素有正性肌力和变时效应可导致加剧心肌缺血在心脏未停搏者可致高血压产生室早，尤其在使用洋地黄药物时,肾上腺素(2019),尽管缺乏安慰-对照研究，在心脏停搏时肾上腺素是标准的血管加压剂。没有足够证据在人心脏停搏时支持或拒绝使用肾上腺素或血管加压素，或单用或合用。,血管加压素(Vasopressin),精氨酸血管加压素是一种自然激素，是一种已知的抗利尿激素内源性血管加压素在经CPR后存活病人要比未存活者有较高的的血浓度，这一结果提示在心脏停搏复苏时外源性血管加压素可能有益,在短阵室颤后，CPR时给予血管加压素可使下列指标升高：冠脉灌注压生命器官的血流量室颤的间歇期脑氧输送,在电除颤效果不佳的心脏骤停患者反复静脉注射血管加压素在维持冠脉灌注压方面优于肾上腺素，有利于自主循环的建立,作用机制,血管加压素是非肾上腺能周围血管收缩剂：通过直接刺激平滑肌V1受体导致血管收缩导致平滑肌收缩的结果是皮肤苍白、恶心、肠痉挛、便意、支气管痉挛和子宫收缩,血管加压素在CPR时不引起心肌氧耗增加因为不是受体效应半衰期是10-25分钟，在CPR时较肾上腺素半衰期长,在室颤性心脏停止的作用,对标准ACLS无效的心脏停搏患者，血管加压素可升高血压并增加自主循环的重建对复苏40分钟仍无效的10例患者中应用血管加压素有4例能使平均冠脉灌注压升至28mmHg院外室颤患者给予血管加压素与肾上腺素相比，能提高24小时存活率，但与出院存活率无关血管加压素对复苏时间较长的有效，因为肾上腺能制剂在酸中毒时反应迟钝,2000年指南推荐,血管加压素对于难以电击除颤治疗的室颤患者可取代肾上腺素(IIb)对心脏停止和无脉电生理活动者可能有效对应用肾上腺素无效者可用并有效对血管扩张性休克如脓毒性休克、脓毒症可能有效可连续静点血管加压素,血管加压剂（2019）,在复苏时广泛使用肾上腺素，但是在人心脏停搏阶段没有常规应用血管加压剂与安慰-对照研究能增加出院存活率。现在证据不足以支持或拒绝常规用特异药物或相关药物。尽管缺乏人类资料，有理由常规继续应用血管加压剂。,去甲肾上腺素,具有、受体作用。低剂量可产生受体，大剂量是受体作用主要在肾上腺能神经末梢突触合成和储存，交感兴奋促使其释放，适用于严重低血压(SBP70mmHg)伴外周阻力降低者,作用机制,是强有力的受体兴奋剂，导致动静脉血管收缩其受体兴奋作用与肾上腺素相同，使心肌收缩力增加，但升高心率不明显通过提高外周阻力升高血压，增加心肌耗氧并使心肌缺血,通过受体可致冠脉血管收缩使内脏、肾血管收缩，对受体影响较小,适应症,用于严重低血压(SBP70mmHg)和对其他升压药无效的外周阻力降低者在脓毒性休克和神经源性休克和伴低外周阻力者好在低血容量休克者相对禁忌，需要恢复血容量在心肌缺血时慎重应用，可增加心肌氧需要,去甲肾可作为心源性休克最后的治疗药物可用作暂时支持血压和冠脉灌注的药物其血管收缩作用可增加冠脉灌注压，但也增加后负荷，净效应是氧耗超过了氧供,外周阻力增加使血压升高但阻碍了生命器官的血流在脓毒症去甲肾升压,增加血管阻力并改善肾血流非脓毒症可产生严重的内脏血管收缩和肾血管收缩,剂量,通过中心静脉导管输注以免漏在血管外禁用碱性溶液或含碱性药物与其混合输注开始0.5-1ug/min静点以最低浓度维持血压(SBP90mmHg)平均剂量2-12ug/min可达30ug/ml,禁忌症,禁用于低血容量休克者在治疗时密切监测血压，由于严重血管收缩，动脉压测量不精确，需要有创血压监测，侵入血流动力学监测应推荐慢慢停药避免突然低血压,副作用,去甲肾增加心肌氧耗与增加冠脉血流不匹配，可使心肌缺血加重或导致梗死导致心律失常尤其对心肌储备减少，液量丢失的患者严重血管收缩可致手脚指缺血坏死,去甲肾外漏,去甲肾外漏可导致组织缺血坏死、腐烂如有外漏可用酚妥拉明5-10mg用5-15ml生理盐水稀释点滴在外漏区域以拮抗血管收缩，减少坏死,去甲肾上腺素(2019),在VF动物模型中提示有短期有益作用，但未见临床研究报道,抗心律失常(2019),没有证据在人类心脏停搏时常规应用抗心律失常药增加出院存活率。与安慰剂和利多卡因相比，在除颤困难的VF患者应用胺碘酮可提高存活住院率。尽管缺乏长期人类资料，有理由继续常规使用抗心律失常药。,利多卡因,Ib类抗心律失常药，具有相对弱的传导减慢性，在常规剂量下对心室肌收缩影响小通过减低自主性抑制室性心律失常通过降低动作电位斜位相抑制心梗后室早在接受抗心律失常治疗患者该药能抑制心肌传导和收缩减低心肌折返通道传导速度，因而能终止折返性心律失常延长缺血组织不应期通过降低缺血和正常带之间动作电位的不等同性以预防心肌缺血带发生室颤波,适应症,利多卡因适用于电除颤困难的VF/无效VT利多卡因对宽QRS的心动过速2000年指南不再推荐利多卡因作为当宽QRS的心动过速不选择电除颤时选择的药普鲁卡因酰胺、胺碘酮、奈他洛尔对这类适应症有效高的推荐级别.,利多卡因对稳定的单形态VT,1992年ECC指南推荐利多卡因对血流动力学稳定的VT的首选药物.2000年ECC指南提出利多卡因对终止室速较普鲁卡因酰胺、奈他洛尔效果差,利多卡因对心功能正常的稳定的单型VT是IIb类药物对这一类型首选抗心律失常药（IIa类）静注普鲁卡因酰胺或奈他洛尔，除利多卡因外，选择性药物是胺碘酮（IIb类）、双异丙吡胺或同步电除颤转复,利多卡因对多形性VT,在缺血得到治疗，电解质失衡纠正时，可用治疗QT间期正常的稳定型的多形性VT如心室功能正常，利多卡因或IIb类选择药均可应用,如心室功能受损，可选择使用利多卡因或胺碘酮如不成功可选择电转复利多卡因可用于伴QT间期延长的多形性室速.,剂量,对由VF/VT导致的心脏停止开始给1-1.5ug/kg静脉难治性VF，可给附加量0.5-0.75mg/kg静脉5-10分钟重复，最大极量3mg/kg单剂量1.5mg/kg静脉气管给药2-4mg/kg,对有灌注的心律失常患者,目的是迅速获得治疗水平的利多卡因，对稳定的VT宽QRS波不确定的类型或异位搏动1-1.5mg/kgIV0.5-0.75mg/kg5-10分钟重复最大总量3mg/kg维持量：1-4mg/min(30-50ug/kg/min),AMI预防应用利多卡因不推荐如肝、心功能损害，减少维持量如有中毒症状立即停药,胺碘酮(Amiodarone)(钾通道阻滞剂三类)具有下列抗心律失常作用:钾通道阻滞(III类vw)钠通道阻滞(I类vw)-肾上腺能和-肾上腺能受体阻滞(II类vw)钙通道阻滞(IV类vw),胺碘酮的主要作用是III类，通过延长所有心肌组织包括旁路的动作电位而延长心室有效不应期治疗伴有严重心室功能受损的房室心律失常，静注胺碘酮优于其他抗心律失常药，心室功能受损时胺碘酮更有效降低促心律失常发生作用,适应症,2000年ECC指南推荐用于电除颤困难的VF/无脉VTIIb类：如果VF/无脉VT在电击3次或用肾上腺素，电击4次，仍持续或发生者房颤和房扑IIa类：房颤房扑心功能正常，持续48小时左右，可药物转复IIb类：如心律失常48小时或心室功能受损患者伴心律失常不到48小时且有心衰症状体征，EF40%的房颤房扑，控制心衰或转复，这些病人可选择DC电复律,稳定窄的QRS波快速心律失常,在用腺苷迷走刺激房室结阻滞无效时用于起源于折返机制的窄QRS波快速心律失常(PSVT)用于心室功能受损或维持的心动过速患者用于自主机制引发的窄的QRS波快速心律失常的患者(交界区心动过速，异位或多源性房性心动过速),稳定单形VT,IIb类：对于心室功能受损的稳定单形VT可应用胺碘酮.IIb类：对于心功能维持或受损的QT间期正常的稳定的多形性VT患者可用胺碘酮,剂量,心脏停搏：胺碘酮：300mg静脉推(2000年ECC指南推荐稀释于5%GS20-30ml)，对于复发或顽固性VF/VT在3-5分钟内另给150mg静脉推，继之1mg/min静点6小时，然后0.5mg/min维持24小时，静注总量2.2g,宽QRS波心动过速、房颤/房扑(稳定型),24小时静脉注射总量2.2g，分别给予如下：首先静注150mg，超过10分钟(15mg/min)，继之静点1mg/min6小时，然后18小时维持量0.5mg/min如心律失常仍无纠正，每10分钟后再静脉注射150mg，但最大蓄积量2.2g时可有低血压不能与其他延长QT间期药物合用清除时间长（口服半衰期可达40天）与I类药用时易导致扭转性室速,胺碘酮副作用可以通过减慢给药速度或补液或用血管加压剂，变时性制剂或临床起搏纠正,胺碘酮(2019),在2项成人盲法随机对照临床研究中，院前急救人员在院外使用胺碘酮300mg或5mg/kg治疗难治性VF/无脉性VT，并与安慰剂和利多卡因（1.5mg/kg）对照，能提高存活入院率。另外的研究证明不论是人或动物实验，室颤或血流动力学不稳定性室速应用胺碘酮可提高除颤成功率。由于有这些益处，对难治性VF/无脉性VT推荐使用胺碘酮。,胺碘酮(2019),胺碘酮和钙离子拮抗剂是治疗PSVT的二线药。胺碘酮、普鲁卡因酰胺能有效终止稳定性VT对伴血流动力学稳定多形性VT、利多卡因无效，但胺碘酮有效。VF/VT一次电击无效可静脉推注胺碘酮300mg继续CPR,适应症,2000年ECC指南推荐：I类：有症状性心动过缓者首选药进行干预IIa类：结上型的房室阻滞：适用于有严重症状和体征的心动过缓阿托品常用于房室传导阻滞或新的III度阻滞伴宽QRS波，但对缺乏迷走张力增加的心律失常很少有效,阿托品,是副交感神经阻断剂，增加窦房结自主性和房室传导，主要用于治疗由迷走张力增加引起的心动过缓恢复正常房室结传导和I度房室传导阻滞恢复,剂量,心脏停搏或无脉电活动：1mg静推，每3-5分钟重复，最大剂量0.03mg-0.04mg/kg，完全阻断迷走神经3mg心动过缓：0.5-1mg静推，每3-5分钟重复，总量不超过0.04mg/kg，症状严重给药间隔短(3分钟)，剂量大0.04mg/kg,气管内给阿托品可产生与静脉给药类似的作用2-3mg加10ml液体气管内注入,注意事项,在心肌缺血和低氧时应注意，因为增加心肌耗氧在低温心动过缓禁用阿托品在房室结下传导阻滞（膜氏二型）阿托品可相反使心率变慢在蒲氏纤维传导受损时，阿托品可增加房室阻滞,原因：增加窦房和房室结传导增加电冲动传导负荷过重危及远端传导系统矛盾性地增加房室阻滞,避免重复使用阿托品，尤其缺血性心脏病在需反复使用阿托品时，要限制总的蓄积量3mg过量使用阿托品可引起抗胆碱能综合征，心动过速，昏迷，皮肤热，震颤，视物模糊等小于0.5mg阿托品可产生矛盾性心动过缓，这是由于成人低剂量中枢或外周副交感神经效应，这种效应可致室颤,阿托品(2019),5项前瞻性对照非随机研究在院外、院内心脏停搏患者应用阿托品有益处。,内皮素(2019),5项在心脏停搏的动物实验研究中应用内皮素-1提高冠脉灌注压，但并不改善心肌血流。未见人类研究报道。,氨茶碱(2019),研究表明：对心动过缓性心脏停搏应用氨茶碱并不能提高ROSC。没有研究证明氨茶碱改善出院存活率，也没有证据表明在心动过缓心脏停搏应用氨茶碱有害。,碱性药物(2019),心脏停搏和CPR（在院外心脏停搏）或在ROSC后常规应用碳酸氢钠并不推荐。在高血钾威胁生命或是造成心脏停搏、代谢性酸中毒或三环抗抑郁药过量时才使用碱性药物。,镁(2019),在院外CPR或心脏停搏动物实验中应用镁并不提高ROSC。有5例报道表明对电除颤和用肾上腺素/利多卡因效果不好的VF